寧佳惠 周榮 涂素華

（1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕期發(fā)病或首次發(fā)現(xiàn)碳水化合物不耐受導(dǎo)致不同嚴(yán)重程度的高血糖癥[1]。 近年來(lái)，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[2]。高血糖環(huán)境帶來(lái)的不良影響嚴(yán)重威脅母嬰健康和安全[3]。 研究證實(shí)[4]，對(duì) GDM 孕婦實(shí)施有效的干預(yù)和管理可減少GDM 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。 GDM 孕婦面臨著復(fù)雜的病理生理及心理變化，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行管理。但目前國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的GDM 多學(xué)科管理模式。個(gè)案管理是近年來(lái)興起的一種具有靈活性、整體性、動(dòng)態(tài)性和跨多學(xué)科協(xié)作特點(diǎn)的新型疾病照護(hù)模式。注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本， 實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床疾病管理中[5]。 國(guó)內(nèi)研究者將其應(yīng)用于GDM 孕婦的管理中，以期改善妊娠結(jié)局，提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，現(xiàn)已取得初步成效，但在其應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。 本文將從GDM 個(gè)案管理的概念和發(fā)展、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)用效果等方面綜述如下。

1 GDM 個(gè)案管理的概念和發(fā)展

1.1 個(gè)案管理的概念 個(gè)案管理的概念最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)70 年代。直到1983 年美國(guó)政府為優(yōu)化衛(wèi)生資源利用， 改變住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)制度導(dǎo)致各大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力增大[6]。 在此情況下，個(gè)案管理照護(hù)模式應(yīng)運(yùn)而生。 個(gè)案管理早期多應(yīng)用于腫瘤及慢性病管理。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，個(gè)案管理在臨床疾病管理中的應(yīng)用日益廣泛[5,7]。 目前，個(gè)案管理的定義沒(méi)有十分明確的文獻(xiàn)報(bào)道，但都旨在提供全面、高質(zhì)量、高成本效益的服務(wù)。較權(quán)威的是美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)(Case Management Society of America,CMSA)的定義：“個(gè)案管理是包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的協(xié)作過(guò)程， 通過(guò)溝通和可用資源來(lái)滿足個(gè)人及其家庭的綜合健康需求，從而促進(jìn)高質(zhì)量、高成本效益的結(jié)果[8]。 ”簡(jiǎn)而言之，個(gè)案管理就是一種持續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性的干預(yù)手段并需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作, 重視醫(yī)療服務(wù)使用者的需求， 為其整合資源并考量經(jīng)濟(jì)所需，最終達(dá)到改善臨床結(jié)局、降低醫(yī)療成本和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。

1.2 國(guó)內(nèi)外GDM 個(gè)案管理的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀 個(gè)案管理早期多運(yùn)用于腫瘤和慢性病管理， 后逐步應(yīng)用于高血壓、糖尿病、精神疾病及哮喘等患者的管理中[5,7,9-10]。國(guó)外學(xué)者將個(gè)案管理應(yīng)用于糖尿病的全程管理中，結(jié)果顯示該模式在提高患者醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面效果顯著[11-12]。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展， 個(gè)案管理模式逐漸受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視，并運(yùn)用于糖尿病的臨床管理中[13-14]，但關(guān)于GDM 個(gè)案管理的相關(guān)研究較少。 韓國(guó)學(xué)者將個(gè)案管理應(yīng)用于GDM 孕婦的管理中發(fā)現(xiàn)， 實(shí)施個(gè)案管理能顯著改善GDM 孕婦的自我效能感， 減少抑郁和焦慮[15]。 2010 年國(guó)內(nèi)學(xué)者李麗芳等[16]首次將個(gè)案管理應(yīng)用于GDM 孕婦的管理中， 探索個(gè)案管理對(duì)GDM 孕婦血糖及依從性的影響。 隨后一些學(xué)者對(duì)個(gè)案管理在GDM 孕婦的健康教育效果、 自我管理能力及改善母嬰結(jié)局等方面展開(kāi)研究[17-20]。 截至目前， 個(gè)案管理在我國(guó)GDM 孕婦管理中的應(yīng)用表現(xiàn)出較好的效果。但該模式尚未普遍開(kāi)展，主要集中于大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅小部分地區(qū)開(kāi)展，如瀘州、廣東、浙江等地區(qū)[17-22]?？赡茉蚴莻€(gè)案管理在GDM孕婦管理中的研究時(shí)間相對(duì)較短，仍處于探索階段，尚未形成統(tǒng)一的GDM 個(gè)案管理實(shí)踐模式。 一項(xiàng)研究顯示， 實(shí)施個(gè)案管理的GDM 組與常規(guī)護(hù)理組相比，其妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。 因此尚需大樣本、高質(zhì)量的研究證明個(gè)案管理是否優(yōu)于常規(guī)護(hù)理管理。 另外，個(gè)案管理的目標(biāo)是降低醫(yī)療成本費(fèi)用，但各研究中卻缺少成本分析。 國(guó)內(nèi)GDM 個(gè)案管理在管理者的選擇和團(tuán)隊(duì)建設(shè)上也顯示出較大差異。 分別有產(chǎn)科醫(yī)師或具有健康管理師資格的護(hù)士或產(chǎn)科?？谱o(hù)士等[18-20,23]。總之，國(guó)內(nèi)GDM 個(gè)案管理尚處于初始階段，規(guī)范、有效地實(shí)施GDM 個(gè)案管理仍有許多問(wèn)題亟待解決與研究， 比如GDM 個(gè)案管理師的入選標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)，需在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

1.3 GDM 個(gè)案管理的意義

1.3.1 可降低GDM 患者的疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用 GDM可增加孕期并發(fā)癥的發(fā)生， 產(chǎn)后還將影響母嬰的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。這不僅增加了母親的生理和心理負(fù)擔(dān)，還使得醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。 2017 年美國(guó)GDM 患者醫(yī)療花費(fèi)近16 億美元，母親懷孕和分娩相關(guān)費(fèi)用大幅度提高[24]。而我國(guó)GDM 患者的醫(yī)療成本則比血糖正常的健康孕婦高出95%[25]。 即使經(jīng)過(guò)有效的生活方式干預(yù)后僅有約20%的GDM 孕婦需要接受藥物治療[4]，但這些孕婦的藥物治療費(fèi)用仍是生活方式干預(yù)費(fèi)用的3 倍。與傳統(tǒng)的管理方式相比，個(gè)案管理可從生理、心理、個(gè)人資源利用等方面實(shí)現(xiàn)全方位的照護(hù)， 從而可能在更大程度上減輕疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用，保證母嬰安全。

1.3.2 滿足GDM 患者管理的需要 孕婦診斷為GDM 時(shí)高血糖環(huán)境已對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成影響，臨床治療可能已達(dá)不到最優(yōu)治療效果[26]，而有效的血糖控制則是減輕GDM 影響的關(guān)鍵措施。 因此，為減少高血糖對(duì)母嬰的影響，實(shí)施有效的管理顯得尤為重要。GDM 的相關(guān)指南中提到[27]，GDM 患者的管理應(yīng)包括妊娠期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后全程管理。 但目前已有的GDM管理方式多側(cè)重于GDM 孕婦妊娠期間的血糖管理，未包含或較少包含產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的管理。 He 等[28]認(rèn)為在GDM 孕婦的管理中應(yīng)全面了解孕婦的需求，為其制定個(gè)體化的護(hù)理和教育，從而促進(jìn)母嬰健康、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)制定的妊娠期糖尿病指南[29]中提到，妊娠期糖尿病婦女為達(dá)到并維持正常的血糖水平應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的管理，此觀點(diǎn)契合個(gè)案管理的實(shí)施模式。總之， 個(gè)案管理與傳統(tǒng)管理方式相比， 一方面可實(shí)現(xiàn)GDM 的全程管理和跨學(xué)科管理的要求；另一方面可依據(jù)GDM 患者的健康需求，為其擬定健康計(jì)劃，通過(guò)賦能提高GDM 患者的自我管理能力。 此外，個(gè)案管理具有成本效益，可提高醫(yī)療資源利用、降低醫(yī)療成本。 因此，將個(gè)案管理作為GDM 管理的重要干預(yù)手段， 對(duì)改善母嬰結(jié)局和圍產(chǎn)新生兒結(jié)局都將具有重要意義。

2 GDM 個(gè)案管理的實(shí)施方法

GDM 個(gè)案管理是多學(xué)科協(xié)作的管理模式，需建立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，包括個(gè)案管理師、產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生和護(hù)士等成員。 關(guān)于GDM 個(gè)案管理的實(shí)施方法目前尚未形成統(tǒng)一的實(shí)踐流程， 但大部分研究是按照個(gè)案管理流程的框架實(shí)施[16-17,19-20]。 具體步驟為： ①篩選， 個(gè)案管理師根據(jù)收案標(biāo)準(zhǔn)納入GDM 孕婦，建立個(gè)案管理檔案。②評(píng)估，由個(gè)案管理師綜合評(píng)估患者情況，包括對(duì)GDM 的認(rèn)知、血糖情況、睡眠情況、心理狀況及可使用資源等。③計(jì)劃，根據(jù)GDM 孕婦的具體情況及需求制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)攝入、運(yùn)動(dòng)方案以及要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)等，鼓勵(lì)患者及其家屬共同參與計(jì)劃的擬定。④執(zhí)行與監(jiān)測(cè)，個(gè)案管理成員落實(shí)計(jì)劃，如由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)GDM 孕婦的自身情況為其制定GDM 食譜、心理醫(yī)生對(duì)GDM 孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 在計(jì)劃執(zhí)行期間，個(gè)案管理師通過(guò)面對(duì)面對(duì)話、電話聯(lián)系或微信等密切監(jiān)測(cè)計(jì)劃實(shí)施進(jìn)度，定期向團(tuán)隊(duì)成員更新GDM孕婦的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，保證管理質(zhì)量。⑤評(píng)價(jià)，判斷預(yù)期目標(biāo)完成情況及效果，個(gè)案管理者利用評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)及管理過(guò)程中各部分的完成情況。

3 GDM 個(gè)案管理的應(yīng)用效果

3.1 個(gè)案管理模式提高患者治療依從性和自我管理能力 孕期血糖控制對(duì)改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要，但往往由于知識(shí)缺乏、惰性、遺忘、或孕婦對(duì)疾病的危害程度理解不足以及醫(yī)務(wù)人員的宣教不足， 其治療依從性并不高。 治療依從性是有效控制血糖的最關(guān)鍵問(wèn)題。研究顯示[30]，對(duì)GDM 孕婦實(shí)施健康教育，可提高其治療依從性并建立良好的行為習(xí)慣。 健康教育效果易受文化程度、生活方式等[31]影響。 個(gè)案管理則根據(jù)孕婦的健康需求為其量身打造個(gè)體化的健康教育內(nèi)容。 申娟茹等[17]的研究中，采取個(gè)案管理干預(yù)2 個(gè)月后，GDM 患者在自我管理能力、 治療依從性以及血糖監(jiān)測(cè)等方面的管理均有較好的效果。

3.2 個(gè)案管理模式改善母嬰結(jié)局及提高患者生活質(zhì)量 任敏等[20]的研究顯示，個(gè)案管理可降低高血壓、羊水過(guò)多、新生兒低血糖、新生兒窒息等發(fā)生率，有助于改善母嬰結(jié)局。 此外，丁靜麗等[23]以個(gè)案管理為框架，分別就運(yùn)動(dòng)、膳食、認(rèn)知、心理方面擬定個(gè)體化計(jì)劃， 結(jié)果表明個(gè)案管理可有效控制GDM 患者的血糖水平，提高其生活質(zhì)量。 GDM 患者除面對(duì)高血糖引起的妊娠相關(guān)事件及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 還有無(wú)形的心理痛苦可造成其生活質(zhì)量下降， 因此建議將個(gè)案管理作為GDM 患者的常規(guī)管理模式。

3.3 個(gè)案管理模式可降低孕婦胰島素使用率及再入院率 GDM 患者中約80%的孕婦可采取非藥物治療，約20%的孕婦需胰島素、降糖藥等藥物治療。 黃東喜等[19]的研究顯示，對(duì)照組采用常規(guī)健康宣教，干預(yù)組采用個(gè)案管理。 兩組GDM 孕婦妊娠結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但干預(yù)組在胰島素使用比例及血糖控制欠佳再入院率方面優(yōu)于對(duì)照組， 并且在壓力管理方面?zhèn)€案管理也起到了減輕GDM 孕婦心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。

4 GDM 個(gè)案管理存在的問(wèn)題

個(gè)案管理在我國(guó)已從探索模式轉(zhuǎn)向質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)階段， 但其在GDM 管理的應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。 歸納為以下幾點(diǎn)：①我國(guó)未明確界定GDM 個(gè)案管理師的專業(yè)能力和職能， 缺乏GDM 個(gè)案管理師的入選標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)認(rèn)定。 丁靜麗等[23]的研究中，GDM 個(gè)案管理的負(fù)責(zé)人由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，而黃東喜等[19]的研究中個(gè)案管理師則由具有公共營(yíng)養(yǎng)師和健康管理師資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任， 對(duì)GDM 個(gè)案管理師的入選標(biāo)準(zhǔn)并不嚴(yán)格。 個(gè)案管理師應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力和專業(yè)實(shí)踐能力。 美國(guó)護(hù)士資格認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC） 已開(kāi)展個(gè)案管理師的資格認(rèn)證[32]，只有完全通過(guò)考試要求才能獲得個(gè)案管理師執(zhí)照。②GDM 個(gè)案管理主要集中于大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 社區(qū)-醫(yī)院信息聯(lián)動(dòng)不緊密、社區(qū)個(gè)案管理人才缺乏[33]，導(dǎo)致GDM 患者產(chǎn)后隨訪工作不理想。 ③目前國(guó)內(nèi)GDM 個(gè)案管理的研究樣本量較小且均為短期干預(yù)， 缺乏長(zhǎng)期隨訪疾病預(yù)后的相關(guān)研究評(píng)價(jià)個(gè)案管理的應(yīng)用效果[20,22]，僅一項(xiàng)研究隨訪了產(chǎn)后3 個(gè)月的依從性[21]。 可能原因是目前臨床主要關(guān)注GDM 孕期的血糖管理， 對(duì)產(chǎn)后的血糖管理重視不足。 此外也可能與從事GDM 個(gè)案管理的多為臨床工作者，其工作任務(wù)重，無(wú)法長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪有關(guān)。 ④缺乏標(biāo)準(zhǔn)的GDM 孕婦的結(jié)案條件以及個(gè)案管理流程、管理工具不規(guī)范等。毛飛君等[18]的研究是GDM 個(gè)案管理至妊娠結(jié)束時(shí)結(jié)案。 而黃東喜等[19]則是產(chǎn)后隨訪至6～12 周并建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），若結(jié)果異常轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科進(jìn)行治療，方可結(jié)案。妊娠期高血糖對(duì)母兒的影響涉及孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，因此，還需進(jìn)一步評(píng)估GDM 個(gè)案管理合理的結(jié)案條件， 以期實(shí)現(xiàn)對(duì)GDM 患者有效、全程的管理。

5 小結(jié)

綜上所述， 個(gè)案管理在國(guó)內(nèi)GDM 孕婦的臨床管理實(shí)踐中具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，可實(shí)現(xiàn)GDM孕婦管理的精準(zhǔn)化，拓寬護(hù)理職業(yè)發(fā)展空間。但要建立符合我國(guó)國(guó)情的GDM 個(gè)案管理模式， 仍需更加深入的研究與探索。 未來(lái)需進(jìn)一步展開(kāi)GDM 個(gè)案管理實(shí)踐流程、GDM 個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、 成本分析及個(gè)案管理在GDM 產(chǎn)后隨訪中的應(yīng)用等研究，還可依托互聯(lián)網(wǎng)、 醫(yī)護(hù)云平臺(tái)等方式探索GDM 個(gè)案管理的效果。