馮琳

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300121）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種持續(xù)性體外生命支持的手段。 是將體內(nèi)的靜脈血引出后經(jīng)人工心肺旁路氧合， 注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)的方式。 用以長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心、肺功能，使心肺得以充分休息，為心肺病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間[1]。 近年來(lái)，ECMO 的使用越來(lái)越廣泛。除用于危重患者的治療外，也應(yīng)用于各類手術(shù)以及介入術(shù)的支持治療中。 如氣道腫物切除介入術(shù)中的使用， 不僅降低了術(shù)中出血灌入肺的風(fēng)險(xiǎn)， 還可使患者肺功能在術(shù)后有了充分的恢復(fù)時(shí)間,避免術(shù)后肺出血、肺水腫所引起的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 但由于ECMO 支持期間可能引起的一系列感染、出血，栓塞等并發(fā)癥，都會(huì)影響患者的恢復(fù)，延長(zhǎng)病程，甚至危及生命。 因此，術(shù)后的觀察及護(hù)理尤為重要。 現(xiàn)介紹1 例在ECMO 支持下行大氣道腫物切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，66 歲。 主因活動(dòng)后憋喘 6 個(gè)月余，加重2 周入院。 患者既往右肺鱗癌術(shù)后7 年余； 冠心病，心功能三級(jí)（NYHA），支架植入術(shù)后 6 年余。 入院后胸部CT 提示氣管內(nèi)及右主支氣管內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，病變侵及氣管壁，向管腔內(nèi)凸出。 氣管內(nèi)最窄部分占位大于90%。 經(jīng)呼吸科、麻醉科、灌注科會(huì)診，于入院第6 日行內(nèi)鏡下介入治療-大氣道腫物切除術(shù)。 建立V-V 通路ECMO，電子氣管鏡下行分次電圈套器套切、冷凍凍切腫物。創(chuàng)面APC 止血后，無(wú)活動(dòng)性出血，恢復(fù)呼吸機(jī)通氣，保留ECMO 返回監(jiān)護(hù)室。 于入院第7 日停止ECMO 治療，第13 日拔除氣管插管。 術(shù)后間斷復(fù)查心臟超聲，提示左房33 mm，左室 60 mm， 右房 36 mm， 右室 18 mm， EF 27%～39%，PAP 30～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分心肌變薄約為6 mm，左室收縮功能減低，二尖瓣輕度返流，下腔靜脈距右房開(kāi)口處約2～3 cm。 可見(jiàn)低回聲條漂浮，不除外血栓及內(nèi)膜損傷的可能。經(jīng)抗凝治療后，評(píng)估患者無(wú)活動(dòng)性出血，病情好轉(zhuǎn)，于入院第23 日出院。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 靜脈-靜脈模式（V-V）ECMO 模式只取代肺的氣體交換功能， 對(duì)患者中心靜脈壓、心室充盈度以及血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響，適用于心功能較差的患者。 而電子氣管鏡下腫物切除術(shù)后易引起活動(dòng)性出血，且ECMO 治療期間，大量自體血的引出以及回輸， 都會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變、灌注量不足等情況。本例患者既往冠心病PCI術(shù)后，心功能三級(jí)（NYHA）。 術(shù)前心臟超聲顯示左房 33 mm，左室 46 mm，右房 32 mm，右室 17 mm，EF 49%，PAP 30 mmHg。 且術(shù)后出現(xiàn)尿量減少，尿比重增高，提示患者入量不足，予以補(bǔ)液治療。術(shù)后復(fù)查心臟超聲，提示左房33 mm，左室60 mm，右房36 mm，右室 18 mm，EF 27%，PAP 60 mmHg，部分心肌變薄約為6 mm，左室較前明顯增大，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)減少，二尖瓣輕度返流，考慮大氣道腫物切除術(shù)中失血及術(shù)后補(bǔ)液的應(yīng)激反應(yīng)。

本例患者循環(huán)系統(tǒng)的具體護(hù)理措施包括： ①在ECMO 運(yùn)行期間密切觀察并記錄患者每小時(shí)尿量及性狀，以及出入量是否平衡。 監(jiān)測(cè)患者血壓，四肢皮溫等， 以輔助判斷患者的全身灌注是否足夠。 ②行CVP 監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔視病情而定。ECMO 運(yùn)行期間持續(xù)監(jiān)測(cè)，并定時(shí)沖管。撤出ECMO 之后每4 h 監(jiān)測(cè)1 次，測(cè)量時(shí)將PEEP 調(diào)至0 做好記錄，根據(jù)CVP變化與血壓變化情況分析原因， 并予以對(duì)癥處理。③保持患者排便通腸，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免因用力排便導(dǎo)致腹壓增大，增加心臟負(fù)擔(dān)。④保持患者情緒穩(wěn)定，安撫不良情緒。

該患者尿量逐漸增多， 在院期間出入量平衡。CVP 維持在 11～17 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。出院前復(fù)查心臟超聲，提示左房34 mm，左室57 mm，右房 33 mm，右室 19 mm，EF 35%，PAP 30 mmHg。

2.2 出血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 在ECMO 治療過(guò)程中，血液被引出體外后會(huì)與非生理性的異物表面接觸，易凝血，需進(jìn)行抗凝治療。ECMO 治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血。 如何減少出血的同時(shí)還能預(yù)防血栓形成是ECMO 支持中面臨的重點(diǎn)問(wèn)題。 本例患者由于行大氣道腫物切除術(shù)，存在氣道內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且患者血小板下降至114×109/L，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝治療。 但患者處于高凝狀態(tài)， 且術(shù)后心臟超聲提示下腔靜脈內(nèi)有附壁血栓，考慮與ECMO 置管及治療有關(guān)。 血栓有隨時(shí)脫落致肺動(dòng)脈栓塞的可能， 此為應(yīng)用抗凝治療的適應(yīng)證， 且有研究顯示血小板減少并不是使用抗凝劑的禁忌證， 只需要找到合適的抗凝方案[3]，故術(shù)后遵醫(yī)囑予以患者普通肝素治療，5 000 U 負(fù)荷量，18 U/（kg·h）持續(xù)靜脈注射。 對(duì)患者出血狀況以及凝血功能的觀察及護(hù)理措施包括： ①嚴(yán)密觀察插管部位、氣道、皮膚、口鼻腔、眼底、尿路以及消化道有無(wú)出血。②按需吸痰，觀察并記錄患者痰液顏色及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格控制負(fù)壓， 注意氣道濕化， 避免造成氣道內(nèi)出血。③監(jiān)測(cè)患者血壓，避免血壓過(guò)高引起血管破裂出血。 ④隨時(shí)觀察患者神志、各類反射、肢體活動(dòng)等，警惕腦出血的發(fā)生。 ⑤針對(duì)患者凝血功能的監(jiān)測(cè)根據(jù)不同時(shí)期采用不同標(biāo)準(zhǔn)。主要指標(biāo)包括：全血激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）、血漿激活部分凝血活酶時(shí)間 （activated partialthromboplastin time，APTT）。 ECMO 置管期間，每 2 h 監(jiān)測(cè) ACT，每4 h 監(jiān)測(cè) APTT。 將患者 ACT 維持在 160～200 s，APTT 維持在 60～80 s[4-5]。ECMO 撤除后，每 4～6 h 監(jiān)測(cè) APTT，并根據(jù) APTT 調(diào)整肝素用量，使 APTT 維持在正常值的1.5～2.5 倍。 ⑥嚴(yán)格控制ECMO 水箱的溫度，并根據(jù)患者體溫隨時(shí)調(diào)整，保證患者體溫維持在35～37 ℃；⑦避免不必要的穿刺及有創(chuàng)治療。

該患者持續(xù)肝素抗凝治療9 日， 后改為口服華法林。 患者術(shù)后 ACT 維持在 150～190 s，APTT 維持在48.1～58.7 s。術(shù)后痰液為暗紅色血性痰，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色， 術(shù)后第6 日轉(zhuǎn)為白痰， 未發(fā)生氣道內(nèi)大出血。 尿潛血由（++）逐漸轉(zhuǎn)為（-）。

2.3 栓塞的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 癌癥患者血液處于高凝狀態(tài)，且體外循環(huán)以及肢體制動(dòng)更易引起血栓的形成。血栓脫落不僅會(huì)引起組織壞死，還會(huì)影響ECMO 的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，危及患者生命。 因此，栓塞也是ECMO 治療中極易出現(xiàn)，且具有危險(xiǎn)性的并發(fā)癥之一?；颊邽轺[癌復(fù)發(fā)，且右上肢周徑增粗，考慮右上肢血管血栓形成，術(shù)后心臟超聲提示下腔靜脈內(nèi)有附壁血栓，雙側(cè)小腿肌間可見(jiàn)血栓回聲，考慮與ECMO 置管及治療有關(guān)，血栓有隨時(shí)脫落致肺動(dòng)脈栓塞的可能。因此對(duì)該患者除遵醫(yī)囑使用抗凝治療外， 還進(jìn)行了以下護(hù)理措施：①每班測(cè)雙上肢臂圍，每班觀察置管肢體血運(yùn)情況、足背動(dòng)脈觸及情況、肢端末梢皮溫情況、肢端皮膚顏色，做好記錄，每班交接。 ②觀察患者神志、瞳孔以及肢體活動(dòng)情況的變化，警惕腦栓塞的發(fā)生。避免按摩患者四肢，翻身動(dòng)作輕柔，禁止拍背，避免血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。 ③觀察ECMO 管路內(nèi)部以及膜肺是否有凝血發(fā)生。 氧合器為中空纖維膜結(jié)構(gòu)， 血液長(zhǎng)時(shí)間流經(jīng)容易出現(xiàn)纖維蛋白黏附減少有效面積。因此，治療期間觀察整個(gè)管路是否出現(xiàn)色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域， 是否出現(xiàn)管路有異響或抖動(dòng)并伴隨氧合能力下降。 采用手電筒照射的方式，每 4～6 h 觀察 1 次[6]，并及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。④由于溫度的升高會(huì)增加酶的活性， 加速血液的凝固，因此嚴(yán)格控制ECMO 水箱的溫度，并根據(jù)患者體溫隨時(shí)調(diào)整，保證患者體溫維持在35～37 ℃。⑤定時(shí)監(jiān)測(cè)ECMO 泵后壓，及早發(fā)現(xiàn)裝置內(nèi)血栓，泵后壓超過(guò)300 mmHg 提示氧合器內(nèi)有血塊凝固， 需更換氧合器。

患者在ECMO 置管期間，管路通暢，未出現(xiàn)血凝塊，管路異響、抖動(dòng)以及氧合能力下降情況。 且直至出院，該患者未出現(xiàn)肺栓塞，雙側(cè)腿圍未出現(xiàn)明顯異常，右上肢周徑恢復(fù)正常。 復(fù)查超聲，下腔靜脈內(nèi)仍有附壁血栓，囑患者出院后繼續(xù)口服華法林，定期復(fù)查。

2.4 ECMO 機(jī)器及管路的管理 管路通暢程度主要通過(guò)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)系統(tǒng)血栓形成情況及其參數(shù)進(jìn)行判斷[7]。 每班檢查管路外露長(zhǎng)度，保證管路留置位置準(zhǔn)確，妥善固定。頸靜脈及股靜脈置管部位的管路可使用寬的彈力帶繞過(guò)并將管路分別固定在腿部及頭部， 其余粗重管路用血管鉗將管路妥善固定在床單上，松緊度適中，避免壓瘡。監(jiān)測(cè)ECMO 在運(yùn)行時(shí)的流量及轉(zhuǎn)速，在ECMO 治療期間護(hù)士密切觀察并記錄機(jī)器的轉(zhuǎn)速及流量[7]。

該患者在ECMO 治療期間， 管路固定良好、通暢，且流量穩(wěn)定，轉(zhuǎn)速及壓力均在正常值范圍內(nèi)。

2.5 預(yù)防術(shù)后相關(guān)感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及探視人員手衛(wèi)生，且每日予以患者洗必泰擦浴。保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)清潔消毒，擦拭患者周圍物品表面，控制人員探視，減少交叉感染。 保持置管部位傷口清潔干燥，每日換藥，必要時(shí)更換敷料。 按需吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止痰液淤積。 遵醫(yī)囑予以抗生素預(yù)防性治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，關(guān)注患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰培養(yǎng)結(jié)果等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

患者直至出院，痰培養(yǎng)3 次均顯示為嗜麥芽窄食單胞菌，但患者未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高37.1 ℃，且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，考慮為定植菌。經(jīng)抗生素預(yù)防性治療，未發(fā)生全身、創(chuàng)面及置管傷口處的感染。

3 小結(jié)

ECMO 支持治療期間使用大量的抗凝劑、 復(fù)雜的置管所引起的感染、出血、栓塞等并發(fā)癥，以及大量的引流自體血至體外循環(huán)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，都會(huì)影響患者的恢復(fù)，甚至危及生命。 該患者通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心功能，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防及監(jiān)測(cè)出血以及血栓形成，ECMO 機(jī)器及管路的管理以及預(yù)防術(shù)后相關(guān)感染， 確?；颊甙踩耐瑫r(shí)也有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。