郭麗云 郭紅寶 南陽

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

深靜脈置管是血液透析患者常用的血管通路，因其操作便捷，血流量大，損傷小，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于深靜脈置管為侵襲性操作，導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為血液透析患者置管期間最常見的并發(fā)癥和住院的主要原因之一[1-2]。 血液透析患者使用中心靜脈導(dǎo)管進行透析時， 其發(fā)生敗血癥的風(fēng)險比使用動靜脈內(nèi)瘺的比率高約50%[2-3]。 如何降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率， 已成為目前臨床高度重視和亟待解決的問題[3-4]。

1 導(dǎo)管感染危險因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 糖尿病體質(zhì) 糖尿病血液透析患者體內(nèi)血糖偏高，糖代謝長期處于異常狀態(tài)，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)合成代謝明顯減少，分解代謝顯著增加，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。免疫球蛋白合成減少，免疫力下降，進一步誘發(fā)抵抗力下降，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險[5]。糖尿病患者全身微血管病變加重，造成組織損傷，而含糖高的局部組織也成了致病菌的培養(yǎng)基， 促進細(xì)菌、真菌生長，是發(fā)生感染的客觀因素之一[6]。 研究表明，中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的血液透析患者中， 糖尿病患者發(fā)生感染的機會要比非糖尿病患者明顯升高[6-7]。

1.1.2 毒素蓄積 血液透析患者腎臟功能嚴(yán)重障礙，腎臟不能有效排出代謝產(chǎn)物， 部分代謝物通過體表皮膚排泄。 氮類代謝產(chǎn)物刺激皮膚，極易引起瘙癢，皮膚抵抗力下降，故患者導(dǎo)管局部易發(fā)生感染[8]。

1.1.3 免疫力低下 血透患者骨髓長期處于體內(nèi)毒素的抑制作用下，造血功能減低，同時腎臟功能差，紅細(xì)胞生成素的合成量明顯變少， 使得新生成的紅細(xì)胞存活時間明顯縮短，從而極易發(fā)生貧血?；颊邍?yán)重的貧血會使免疫功能進一步下降。 血透患者常常伴有消化道功能障礙，使得蛋白吸收不足，容易引起低蛋白血癥。免疫蛋白合成數(shù)量及種類明顯減少，最終引起患者機體細(xì)胞免疫及體液免疫功能均明顯下降，從而明顯增加了感染風(fēng)險，是其發(fā)生導(dǎo)管感染的重要因素[7]。

1.2 導(dǎo)管留置因素

1.2.1 留置部位 血液透析患者導(dǎo)管留置常見部位為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內(nèi)靜脈置管患者導(dǎo)管感染風(fēng)險明顯高于鎖骨下靜脈置管患者。 但臨床上常因鎖骨下靜脈置管較易發(fā)生中心靜脈狹窄，故不被常規(guī)采用。 股靜脈置管最易發(fā)生感染，這主要與解剖位置有關(guān)。股靜脈靠近會陰肛門部位，局部經(jīng)常潮濕，皮膚表面細(xì)菌微生物較多，導(dǎo)致置管處周圍皮膚不易保持清潔的特點， 置管后發(fā)生感染機率最高[6,9]。

1.2.2 留置時間 血液透析患者導(dǎo)管感染的發(fā)生率與留置時間密切相關(guān)。置管時間越長，透析患者導(dǎo)管感染發(fā)生率越高。 血液透析操作時需要把透析管路與導(dǎo)管連接與斷開，因操作的環(huán)境不是無菌環(huán)境，使致病菌經(jīng)管路與導(dǎo)管連接處進入導(dǎo)管腔的概率明顯增加，繼而引起導(dǎo)管感染的概率也大幅增高。透析導(dǎo)管留置時間達到4 周時， 患者發(fā)生菌血癥的概率約為25%。 當(dāng)導(dǎo)管留置時間延長到2 個月時，透析患者發(fā)生菌血癥的概率約為50%。 說明透析患者導(dǎo)管感染率隨著導(dǎo)管留置時間的延長而呈線性上升[4,9]。

1.2.3 置管操作 研究表明，中心靜脈導(dǎo)管感染病原菌的最主要來源是導(dǎo)管留置操作人員皮膚表面和血透患者皮膚表面的葡萄球菌[8，10]。 導(dǎo)管留置操作時，正常皮膚黏膜屏障遭到了破壞，若消毒措施不完善、無菌操作觀念不強、技術(shù)不熟練、反復(fù)穿刺等，皮膚表面的殘余細(xì)菌繼而引起感染。 最常見的感染途徑是殘余細(xì)菌通過穿刺傷口或經(jīng)皮下置管隧道移行至導(dǎo)管尖端引起血液透析患者導(dǎo)管感染。 有學(xué)者從感染患者導(dǎo)管壁分離的葡萄球菌與其皮膚表面的細(xì)菌屬于同一菌屬[4]。

1.3 導(dǎo)管管理因素

1.3.1 患者自我管理欠缺 中心靜脈留置導(dǎo)管需要患者及家屬的自我管理。 在醫(yī)療機構(gòu)透析間歇期患者離開醫(yī)護人員視線，居家生活時家庭照料不到位，自我生活能力及自我護理能力不足， 且維護導(dǎo)管意識不強，防范導(dǎo)管感染意識淡薄，衛(wèi)生習(xí)慣不良，皮膚清潔度差，使用不潔凈的手抓撓置管皮膚，活動幅度大牽拉導(dǎo)管傷口出血、滲血，導(dǎo)管敷料弄濕、脫落等因素也極易導(dǎo)致導(dǎo)管感染的發(fā)生。

1.3.2 上下機操作不規(guī)范 護理人員在進行血液透析操作和導(dǎo)管護理時， 無菌觀念不強， 手衛(wèi)生不嚴(yán)格，無菌屏障不達標(biāo)，導(dǎo)管接口部位污染或消毒不達標(biāo)， 管口干血痂未清除干凈等因素是導(dǎo)致導(dǎo)管感染的又一重要原因[11]。

2 導(dǎo)管感染的診斷依據(jù)[12]

①導(dǎo)管細(xì)菌定植。②導(dǎo)管出口感染：距離導(dǎo)管出口2 cm 以內(nèi)出現(xiàn)皮膚紅腫、腫脹、疼痛、分泌物培養(yǎng)陽性。 ③導(dǎo)管隧道感染： 導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2 cm 以上發(fā)生感染。 通常是滌綸套以上的向心性感染，常伴有局部隧道部位的紅腫熱痛，沿導(dǎo)管向?qū)Ч芸谕獠繑D壓時可見膿性分泌物流出， 細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性反應(yīng)。④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥：由于血管內(nèi)導(dǎo)管或血管內(nèi)部感染散播至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥。導(dǎo)管隧道感染嚴(yán)重時也可并發(fā)血流感染?；颊吲R床癥狀的嚴(yán)重程度和細(xì)菌的感染數(shù)量和毒力密切相關(guān)。 ⑤導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染， 包括化膿性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。

3 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求 由于操作前醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底導(dǎo)致細(xì)菌傳播而造成的感染占醫(yī)院感染的30%。徹底洗手可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。所以在留置導(dǎo)管操作、換藥、治療上機任何一項操作前，均應(yīng)徹底洗手嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，以減少導(dǎo)管感染發(fā)生機會[2,11,13]。

3.2 加強置管管理 右側(cè)頸內(nèi)靜脈是血液透析患者導(dǎo)管留置的最佳部位[14]，左側(cè)或鎖骨下靜脈盡量避免置管。 頸內(nèi)靜脈置管簡單易操作，血流量充足，置管部位易清潔護理和固定，保留時間相對較長，目前多為臨床首選。 近年來有血透中心應(yīng)用抗生素涂層導(dǎo)管。這種帶有抗生素涂層的導(dǎo)管，可有效降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率[7,15]。 縮短導(dǎo)管留置時間。 導(dǎo)管感染的發(fā)生與留置時間相關(guān)， 盡量減少導(dǎo)管留置時間是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要措施。需要長期血液透析的患者，應(yīng)盡快建立長久透析通路， 例如動靜脈內(nèi)瘺或置入人工血管等。 置管時，安排在經(jīng)嚴(yán)格消毒的手術(shù)室。操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程， 仔細(xì)消毒術(shù)野皮膚，熟練掌握置管技術(shù)，減少操作環(huán)節(jié)，縮短操作時間是降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的重要手段。

3.3 強化專業(yè)知識培訓(xùn)，規(guī)范操作 定期對全體醫(yī)護人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)護人員充分了解深靜脈置管的操作過程，置管部位，導(dǎo)管的構(gòu)造，封管方法及留置時間。熟練掌握導(dǎo)管感染常見原因、并發(fā)癥及感染處理等相關(guān)知識。導(dǎo)管護理和血液透析治療時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，認(rèn)真執(zhí)行操作流程，有效避免感染情況的發(fā)生。

3.4 加強原發(fā)病的處理 糖尿病是誘發(fā)腎臟疾病進而需要血液透析治療的的重要原發(fā)病之一。 血液透析的患者伴有糖尿病時自身的免疫力明顯下降，且易出現(xiàn)低蛋白血癥和嚴(yán)重貧血等并發(fā)癥。 應(yīng)全面掌握患者的病情和基礎(chǔ)疾病， 并與營養(yǎng)師一起結(jié)合病情制定科學(xué)合理的飲食和運動方案； 指導(dǎo)患者正確使用相關(guān)藥物，將血糖水平穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，需要合理搭配營養(yǎng)，必要時及時靜脈補充營養(yǎng)支持治療， 重度貧血患者應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果定期輸入新鮮血液[6,16]。

3.5 加強知識宣教 向患者講解置管的目的、方法、要求及保持導(dǎo)管無菌的重要性， 增強患者對深靜脈置管的維護意識。囑患者保持傷口清潔干燥，切勿弄濕傷口周圍敷料誘發(fā)感染，禁止沐浴。若傷口出現(xiàn)滲血、敷料脫落或潮濕等現(xiàn)象，及時就醫(yī)并進行換藥處理。 指導(dǎo)透析患者穿寬松系扣衣服，仔細(xì)穿脫，避免牽拉導(dǎo)管。囑其培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，切忌用手抓撓置管處皮膚。指導(dǎo)患者及家屬掌握導(dǎo)管脫出，膿性分泌物，傷口出血等應(yīng)急處置措施，并及時到醫(yī)院進行處理。

3.6 加強環(huán)境管理 嚴(yán)格消毒隔離制度。兩組透析患者之間，透析室務(wù)必清場，開窗通風(fēng)，時間達到半小時。患者所使用的被褥床單等用品，務(wù)必做到一人一用一更換。保持透析室空氣清潔。每天使用多功能滅菌機， 對室內(nèi)空氣進行循環(huán)徹底消毒，2 小時/次，2次/天。 使用酸化水消毒擦拭地面，每天早晚各1 次。嚴(yán)格控制進入血液凈化中心的人員， 無菌操作時減少人員走動。 定期對透析室工作人員手部進行細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌檢測，手部細(xì)菌檢測數(shù)少于20 cfu/m3；對透析室空氣定期進行細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌檢測， 透析室空氣細(xì)菌檢測數(shù)少于200 cfu/m3。

4 導(dǎo)管感染的護理

4.1 導(dǎo)管評估與感染監(jiān)測 每次透析治療時，查看患者導(dǎo)管固定情況。觀察導(dǎo)管有無牽拉脫出現(xiàn)象，換藥時通過視診及觸診評估穿刺部位皮膚是否存在出血、滲液紅腫等。 加強感染及臨床癥狀監(jiān)測，認(rèn)真做好患者評估并注重患者主訴，定期檢查監(jiān)測血常規(guī)，并為患者測量體溫，出現(xiàn)異常情況及時對癥處理[17]。

4.2 導(dǎo)管出口及隧道感染 使用碘伏棉球消毒導(dǎo)管出口部位，直徑≥10 cm。 應(yīng)用莫匹羅星軟膏或口服抗生素治療。 若導(dǎo)管出口及隧道感染處有膿性分泌物流出， 先用無菌棉簽清除分泌物后再進行抗炎處理[12,18]。

4.3 抗生素鎖 近幾年， 很多研究證明應(yīng)用慶大霉素、萬古霉素等抗生素封管，對預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染有確切的療效。但由于耐藥性等原因，并不推薦臨床上常規(guī)應(yīng)用慶大霉素、 萬古霉素等抗生素封管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[18-19]。

4.4 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 在給予抗生素治療的同時留取標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)， 當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果回報陽性致病菌后，立即選擇特異性抗生素進行對應(yīng)治療。金黃色葡萄球菌菌血癥抗感染治療至少4 周， 其他致病菌治療時間至少3 周，同時用相同抗生素封管。如果足量、足療程抗感染治療后，患者仍有感染癥狀應(yīng)果斷

拔管[9,11,20]。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管已在臨床上廣泛應(yīng)用，而預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生， 不僅需要患者及家屬的配合，還需要醫(yī)護人員長期有效的優(yōu)質(zhì)管理。透析導(dǎo)管是患者的生命線， 一旦發(fā)生感染， 不僅影響透析效果，增加患者痛苦，還會增加醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)。為此， 本文針對血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管在置管及使用過程中容易發(fā)生感染的各種危險因素進行分析總結(jié)，希望通過提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作水平、合理選擇導(dǎo)管、規(guī)范導(dǎo)管管理、嚴(yán)格操作流程、增強患者健康宣教等方面來維護患者的生命之線。 只有通過醫(yī)生、護士、患者及家屬全方位的對使用中的透析導(dǎo)管采取積極主動的預(yù)防應(yīng)對措施， 才能夠有效地降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率， 發(fā)揮中心靜脈透析導(dǎo)管的最大使用功能。