李麗媚

（肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，廣東 肇慶 526020）

ICU 機械通氣患者常采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療， 能緩解患者的不適，也能保證各種治療順利進行[1]。 但是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足會增加拔管、躁動、譫妄等風(fēng)險。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度與長期預(yù)后不良有關(guān)[2-4]。 研究表明，大部分ICU 患者處于深度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)[5]，不利于患者愈后。 2016 年Vincent JL 等[6]提出了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛新理念，強調(diào)了以患者為中心的護理理念。 此理念概括為eCASH，即早期舒適化（early Comfort）、鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)（Analgesia first）、最小化鎮(zhèn)靜（minimal Sedatives）和最大化人文關(guān)懷（maximal Humane care）。 該理念能改善ICU 機械通氣患者預(yù)后、 提高患者的舒適度。eCASH 理念是目前管理ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的最佳實踐證據(jù)。 本文對國內(nèi)外eCASH 理念在ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的應(yīng)用效果及存在問題進行綜述，為ICU 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理提供參考。

1 eCASH 理念在ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用效果

1.1 縮短機械通氣時間和ICU 住院時間 eCASH 建議對于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜管理采用非苯二氮卓類藥物如異丙酚和右美托咪定進行目標(biāo)導(dǎo)向式滴定給藥，能縮短機械通氣時間、減少ICU 住院時間；eCASH 不再強調(diào)每日鎮(zhèn)靜喚醒。 建議增加患者常規(guī)床旁鎮(zhèn)靜程度的評價，定期監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，用所需的最低劑量滴定給藥達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平[6]。趙先美等[7]對ICU 機械通氣患者按照eCASH 理念實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理， 結(jié)果顯示， 能夠有效縮短機械通氣時間、ICU 住院時間，提高拔管一次成功率，改善患者預(yù)后。 國內(nèi)其他學(xué)者也得到相似結(jié)果[8-13]。

1.2 降低譫妄及ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率 研究顯示，ICU 嘈雜的環(huán)境、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用不規(guī)范、患者焦慮及恐懼、睡眠－覺醒周期紊亂、缺少家屬陪護等是譫妄的發(fā)病因素[14]。 而在機械通氣患者中疼痛是容易被忽視的躁動的主要原因之一。 eCASH 理念建議采用自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療模式進行充分有效的鎮(zhèn)痛和最小化鎮(zhèn)靜。 理想狀態(tài)下患者可以保持與家屬和工作人員交流以及參與各種治療， 在不被打擾時能自然入睡。 這種狀態(tài)大致相當(dāng)于鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）1/0 分，這有利于患者臨床的預(yù)后[6]。 成晶等[9]探討以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（eCASH）策略對ICU 機械通氣患者譫妄的預(yù)防效果。結(jié)果顯示，能有效減少患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間。 國內(nèi)其他學(xué)者也得到相似結(jié)果[8,10-11,13,15]。 有學(xué)者對進行機械通氣治療，并接受動靜脈型體外膜肺氧合ECMO 治療36 天的末期心肌病患者進行定期疼痛、鎮(zhèn)靜/躁動監(jiān)測、譫妄篩查，淺鎮(zhèn)靜和催眠改善睡眠，促進交流、減少約束，盡早開展下床活動及音樂治療。 結(jié)果顯示，可以避免譫妄，幫助預(yù)后[16]。 卞紅等[8]研究結(jié)果還顯示，eCASH 理念能有效降低ICU 機械通氣患者ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率。

1.3 提高患者舒適度 eCASH 理念強調(diào)以患者為中心的護理，實施最大化的人文關(guān)懷，提高患者安全感和舒適感[6]。具體措施包括：①促進睡眠?？梢酝ㄟ^維持正常的睡眠覺醒節(jié)律，減少夜間光線、噪音和護理操作，使用耳塞和音樂促進患者睡眠，改善患者睡眠質(zhì)量，促進患者預(yù)后；②增進交流。 交流過程中根據(jù)患者情況選擇有利于患者理解的交流方式。陳雪等[17]對ICU 患者采用基于eCASH 理念的身體約束縮減行動方案，能提高患者的舒適度，但不增加非計劃拔管的發(fā)生率。

1.4 減少呼吸機相關(guān)性肺炎、 術(shù)后非計劃拔管等不良事件的發(fā)生 eCASH 理念通過充分有效的鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜提高患者舒適度。 能夠減少呼吸機相關(guān)性肺炎、 術(shù)后非計劃拔管等因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不當(dāng)所致的不良事件。 郭昆等[13]研究結(jié)果顯示eCASH 理念的舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案能有效降低ICU 機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。 陳淑芳等[15]研究表明，eCASH 護理模式能夠有效減少老年髖部疾病患者術(shù)后非計劃拔管的發(fā)生率。

2 eCASH 理念在ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理實施中存在的問題

2.1 ICU 醫(yī)務(wù)工作者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識缺乏 ①ICU 醫(yī)務(wù)工作者缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 護士疼痛、躁動、譫妄管理知識處于中等水平[18-19]，嚴重影響ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的有效管理。 ICU 護士疼痛管理知識、對疼痛藥物治療及藥物副作用得分較低， 缺乏鎮(zhèn)痛藥物藥理學(xué)知識，對止痛藥副作用過分擔(dān)心[20]；對鎮(zhèn)靜深度評估、評估內(nèi)容及工具[21]、對譫妄的高危因素、理想的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)知識得分較低。ICU 護士對機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持中立態(tài)度， 對機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療缺乏正確認識[18]。 目前，ICU 護士機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識掌握情況不容樂觀， 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)知識有待加強。 ②ICU 醫(yī)務(wù)工作者缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)知識培訓(xùn)。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 護士對獲得鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)培訓(xùn)意愿強烈，但過半數(shù)的ICU 護士未過接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)知識培訓(xùn)[5,18,22]。23.8%的護士未接受過疼痛繼續(xù)教育。 繼續(xù)教育主要以科室培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)、護理查房為主，缺乏系統(tǒng)性和連貫性，且培訓(xùn)質(zhì)量有待提高[20]。

2.2 ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實踐行為有待加強 研究表明，淺鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜是患者獲益的關(guān)鍵[23]。 未經(jīng)治療的疼痛和鎮(zhèn)痛不足是ICU 患者發(fā)生譫妄的重要危險因素[24]。 床旁疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評估是有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。 因此應(yīng)注重ICU 機械通氣患者的疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評估。 但國內(nèi)ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄評估工具使用率較歐美國家低，ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄評估頻率與指南推薦頻率存在較大差距[5,18]。 ICU護士對疼痛評估工具使用和評估頻率較指南推薦頻率低[20]。 僅有56.26%護士認為鎮(zhèn)靜評估為護士應(yīng)承擔(dān)的工作[22]，而且ICU 患者保護性約束和晝夜節(jié)律紊亂普遍存在[18]。 因此管理者應(yīng)采取相應(yīng)措施提高ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理實踐行為。

2.3 ICU 醫(yī)護比、床護比不達標(biāo) eCASH 理念在ICU機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的有效應(yīng)用， 需要大量醫(yī)務(wù)人員參與和相互協(xié)作。但是，目前我國各大醫(yī)院ICU醫(yī)護比、床護比不達標(biāo)，這阻礙了eCASH 策略的有效實施。 中華醫(yī)學(xué)會在2006 年制定的《中國重癥加強治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》中指出ICU 床護比應(yīng)為 1：（2.5～3.0）以上，ICU 床醫(yī)比為（0.8～1）:1以上[25]。但是目前國內(nèi)醫(yī)院ICU 人員配置不合理，護士普遍超負荷工作。 蘭州某三甲醫(yī)院ICU 醫(yī)護比為1:2.87，床護比為 1:2.05，低于指南要求標(biāo)準(zhǔn)[26]。 研究表明醫(yī)護比與ICU 住院死亡率呈正相關(guān)，床護比增加，可以改善護理質(zhì)量[27]，降低住院患者死亡率[28]。研究還發(fā)現(xiàn)，ICU 護士對機械通氣患者的比例越高，疼痛控制越充分的患者比例越高[1]。 因此，合理的醫(yī)護比、床護比是保證eCASH 理念在ICU 機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理有效實施的關(guān)鍵。

2.4 ICU 中跨學(xué)科、專業(yè)間的合作較少 重癥醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)新型邊緣學(xué)科。 ICU 由于其環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，需要倡導(dǎo)跨學(xué)科、專業(yè)間的合作，這對eCASH 策略在ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的實現(xiàn)和傳達至關(guān)重要。 馮潔惠等[29]發(fā)現(xiàn)，目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全管理中缺乏合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方案及監(jiān)護流程，醫(yī)護間缺乏交流溝通，存在差錯隱患，嚴重限制了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的有效開展。

3 改進策略

3.1 增強對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識的培訓(xùn) ①增加ICU 醫(yī)務(wù)人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識的培訓(xùn)、教育。 eCASH 理念將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理責(zé)任與所有權(quán)移交給床邊工作人員。需要在ICU 加強團隊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)與教育。 選擇利于患者理解的交流方式，進行有效的床旁疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評估，實現(xiàn)充分有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使患者保持最佳的舒適度。 建議對ICU 醫(yī)務(wù)人員積極開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識繼續(xù)教育。 可以通過線上線下形式開展院內(nèi)培訓(xùn)、 專題講座及進行?？谱o士培訓(xùn)， 提升ICU 醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識水平， 促進ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理化、 規(guī)范化管理。 ②制定統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。 有研究表明，國內(nèi)ICU 專科護士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知信行影響結(jié)果不一致[5,18]。 這可能與國內(nèi)ICU 專科護士培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，或者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理相關(guān)知識掌握不足有關(guān)[18]。 因此管理者應(yīng)根據(jù)ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理知識掌握情況，制定統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，并進行針對性、系統(tǒng)化和連續(xù)性的培訓(xùn)，提高ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理知識水平，優(yōu)化ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理。 ③加強ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛教育師資的培訓(xùn)。 建議對ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理授課老師提供系統(tǒng)化、連貫性的培訓(xùn)，提高ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛師資水平，規(guī)范ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識師資培訓(xùn)。

3.2 提高ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理實踐行為 研究發(fā)現(xiàn)，ICU 護士接受過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識相關(guān)培訓(xùn)[18-19]，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識得分越高、醫(yī)院級別越高[18]，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實踐行為越好。 醫(yī)院級別越高，ICU 資源配備、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)、獲得培訓(xùn)的機會越高。 提示ICU 管理者需加強ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理相關(guān)培訓(xùn)，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識水平，增強ICU 護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理實踐行為。

3.3 加強護理人才培養(yǎng)和優(yōu)化ICU 人力資源配置 研究表明，ICU 護士認為缺乏勞動力和時間，使他們無法進行充分的疼痛管理[1]。 因此醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)ICU 床位數(shù)配備相應(yīng)數(shù)量的護士和醫(yī)生， 合理配置ICU 醫(yī)護比、床護比，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負荷，確保ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理工作的有效開展。 研究表明護士產(chǎn)生離職意愿的主要原因為薪酬待遇低、工作量大[30]；但護士職業(yè)認同越高，離職意愿越低[31-32]。 因此應(yīng)注重培養(yǎng)護理人員職業(yè)認同感，同時醫(yī)院管理者應(yīng)適當(dāng)提高護士薪酬待遇、 減輕護士工作負荷，減少護理人才的流失，優(yōu)化ICU 人力資源配置。

3.4 增進ICU 跨學(xué)科、專業(yè)間的合作，建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理團隊 跨學(xué)科間的合作策略對優(yōu)化ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理實踐至關(guān)重要。 馮潔惠等[29]通過應(yīng)用醫(yī)護合作策略在ICU 成立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制小組，并對醫(yī)護人員進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛培訓(xùn)， 共同決策鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療和監(jiān)護方法，確保醫(yī)護有效溝通，明確各個成員目標(biāo)職責(zé)，定時召開組內(nèi)會議討論差錯隱患，能提高程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的落實率， 降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)差錯隱患的發(fā)生率。 eCASH 的正確實施關(guān)鍵在于改變醫(yī)療護理行為與文化。 應(yīng)建立ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理團隊，加強跨學(xué)科、專業(yè)間的合作，各成員間分工明確，確保有效溝通， 在確定和審查與鎮(zhèn)靜有關(guān)的不良事件方面，建立支持性和非責(zé)備性的文化。

4 小結(jié)

eCASH 強調(diào)了以患者為中心的護理理念、以充分有效鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)、 以最大化人文關(guān)懷為核心， 針對ICU 機械通氣患者的綜合性管理策略。 eCASH 策略理論上很嚴密，但實施中需要大量人員參與，多學(xué)科間協(xié)作。針對我國目前醫(yī)療狀況其有效性、在欠發(fā)達地區(qū)的可行性、醫(yī)務(wù)人員依從性及能否利于患者預(yù)后等問題有待臨床研究進一步驗證。 目前對eCASH 理念研究缺乏大樣本、多中心跨文化的研究。 因此在以后臨床試驗中，應(yīng)對eCASH理念進行更加深入研究， 以便找到適合我國國情的更加恰當(dāng)有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，保障ICU 機械通氣患者的安全，促進患者預(yù)后，提升護理質(zhì)量。