和霞 林梅 楊清 韓穎 王蓓 朱可佳 丁欣 李瑋

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)護(hù)理模式是以循證醫(yī)學(xué)護(hù)理理念為引導(dǎo)， 以多中心隨機(jī)臨床護(hù)理研究為基礎(chǔ)推出的關(guān)于特定疾病的新的護(hù)理模式。 能夠促進(jìn)護(hù)理工作流程化、 系統(tǒng)性和綜合性，是提升醫(yī)療整體水平與服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。該模式不但能為患者提供更好的護(hù)理方案， 還能改善患者的各項(xiàng)護(hù)理結(jié)局， 既提高了護(hù)理人員的主觀(guān)能動(dòng)性和業(yè)務(wù)素質(zhì)，也提高了患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。目前廣泛應(yīng)用于多項(xiàng)臨床護(hù)理研究中， 尤其在腫瘤治療和護(hù)理方面[3]。 但MDT 護(hù)理模式仍處于發(fā)展階段。 通過(guò)回顧文獻(xiàn)，對(duì)MDT 在護(hù)理中的應(yīng)用做一綜述，旨在為今后MDT 護(hù)理模式的開(kāi)展提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 MDT 護(hù)理模式定義

目前MDT 護(hù)理模式暫無(wú)統(tǒng)一概念，其又被稱(chēng)為跨專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、多專(zhuān)科護(hù)理小組模式。有學(xué)者指出MDT 護(hù)理模式是為解決本科疑難護(hù)理問(wèn)題，以本科室護(hù)士為主，與疾病相關(guān)的多專(zhuān)科護(hù)士全程參與，為患者提供全方位護(hù)理， 并與多學(xué)科協(xié)作診療模式相適應(yīng)的工作組織形式[4]；亦有學(xué)者認(rèn)為MDT 護(hù)理模式是以綜合治療的整體服務(wù)模式為基礎(chǔ)， 專(zhuān)科處理為核心、患者個(gè)體化需求為導(dǎo)向，團(tuán)隊(duì)成員間在分工基礎(chǔ)上合作，以使患者得到整體化、全程化、專(zhuān)業(yè)化治療的護(hù)理多學(xué)科協(xié)作模式[5]。 現(xiàn)普遍認(rèn)為MDT 護(hù)理是指有2 個(gè)以上不同學(xué)科的加入， 建立固定的工作組， 針對(duì)某種疾病進(jìn)行以MDT 為基礎(chǔ)的定期、定時(shí)、定址的護(hù)理討論，提出嚴(yán)密的護(hù)理方案，為改善患者病情、 預(yù)防和減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)所展開(kāi)的一系列護(hù)理工作[6-7]。雖然不同學(xué)者對(duì)MDT 護(hù)理模式的定義和開(kāi)展形式各抒己見(jiàn)，但MDT 的實(shí)質(zhì)均是以護(hù)士為主導(dǎo)，并由多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)合作模式[8]。

2 國(guó)內(nèi)MDT 護(hù)理模式的應(yīng)用

2.1 糖尿病MDT 護(hù)理模式的應(yīng)用 隨著專(zhuān)科化在我國(guó)護(hù)理行業(yè)的不斷深入，國(guó)內(nèi)先后建立了MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，在諸多團(tuán)隊(duì)中糖尿病MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)展較為成熟[9]。 2008 年調(diào)查研究顯示，92%的醫(yī)院有糖尿病教育小組[10]。 目前我國(guó)糖尿病MDT 成員包括糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)生、心理治療師、膳食師等[11]。 信息化時(shí)代背景下，李蒙等[12]提出將信息科技術(shù)人員納入進(jìn)來(lái)，借助信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)管理血糖工作模式。但我國(guó)的糖尿病MDT 多在院內(nèi)開(kāi)展，關(guān)注患者住院期間的治療和護(hù)理。國(guó)外糖尿病MDT 護(hù)理模式則以社區(qū)和家庭為主，注重的是對(duì)患者本人的協(xié)助和居家指導(dǎo)[13]。 提示我們需改變意識(shí)。 MDT 關(guān)鍵和核心成員是患者本人，更應(yīng)注重糖尿病患者出院后的延續(xù)護(hù)理，提高患者的主動(dòng)參與性。

2.2 腫瘤患者 MDT 護(hù)理模式的應(yīng)用 我國(guó)目前MDT 廣泛應(yīng)用于食管癌、乳腺癌、鼻咽癌、結(jié)直腸癌、肝癌及前列腺癌等的治療。其成員包含腫瘤科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員、康復(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬[14-15]。 由護(hù)理部牽頭對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)實(shí)施具體活動(dòng)：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院評(píng)估、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理及健康指導(dǎo)、進(jìn)行出院隨訪(fǎng)工作； 醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診治并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整方案； 康復(fù)師為患者制訂康復(fù)計(jì)劃并指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練； 營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并監(jiān)督評(píng)估執(zhí)行情況； 心理咨詢(xún)師及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)并實(shí)施心理干預(yù)； 團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)；社區(qū)護(hù)士協(xié)助完成患者出院后隨訪(fǎng)工作等。 毛敏等[16]的研究證實(shí)，接受MDT 護(hù)理模式的患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度明顯得到提高?？捎行p少患者住院日，降低住院費(fèi)用[17]。 還可減輕乳腺癌患者的焦慮和抑郁情緒[18]。

2.3 慢性病患者M(jìn)DT 護(hù)理模式的應(yīng)用 多數(shù)慢性病無(wú)法根治，需長(zhǎng)期治療以控制病情進(jìn)展。該類(lèi)患者普遍缺乏疾病知識(shí)及疾病管理能力而影響遠(yuǎn)期疾病控制效果。MDT 是提高此類(lèi)患者疾病管理能力的重要干預(yù)手段[19]。 呂建萍等[20]研究指出由護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師組成的MDT 團(tuán)隊(duì)可以提高慢性阻礙性肺疾病患者的疾病認(rèn)知水平，并改善康復(fù)治療效果，提高其生活質(zhì)量。該團(tuán)隊(duì)成員包括副主任護(hù)師1 名，負(fù)責(zé)管理出院患者的健康教育； 護(hù)師和主管護(hù)師各2 名，針對(duì)該人群實(shí)施健康教育指導(dǎo)，如疾病知識(shí)、健康行為、家庭氧療、活動(dòng)方式和方法等；醫(yī)師、藥劑師及營(yíng)養(yǎng)師各1 名，負(fù)責(zé)擬定出院患者用藥方案、膳食食譜，并給予指導(dǎo)。 鄧永梅[21]對(duì)血管性癡呆患者應(yīng)用MDT 護(hù)理模式。 增加了康復(fù)師、心理咨詢(xún)師及患者的家屬，評(píng)估患者情況，制定個(gè)體化護(hù)理方案后，由責(zé)任護(hù)士和患者家屬共同實(shí)施， 并及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)和反饋實(shí)施效果。 定期組織MDT 護(hù)理會(huì)診，既滿(mǎn)足了患者康復(fù)護(hù)理的需要， 又通過(guò)提高照顧者的護(hù)理能力和應(yīng)對(duì)水平，調(diào)動(dòng)了照顧者的積極感受。

2.4 外科手術(shù)患者M(jìn)DT 護(hù)理模式的應(yīng)用 高血壓腦出血、白內(nèi)障、肺動(dòng)脈栓塞、急性膽囊炎、3D 打印輔助脊柱外科等，實(shí)施MDT 護(hù)理模式被證實(shí)可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[22-23]。 該模式也適用于預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥[24]。 外科MDT 護(hù)理小組多由主治醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師及心理咨詢(xún)師等組成。定期進(jìn)行患者的病情、心理狀態(tài)等多學(xué)科評(píng)估， 并制定綜合護(hù)理措施以提供全面服務(wù)。

總之，MDT 護(hù)理模式正在逐漸擴(kuò)展到傷口護(hù)理、靜脈輸液治療、甚至透析護(hù)理各個(gè)專(zhuān)業(yè)[25]。 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)[26]。隨著互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，虛擬化的MDT 也應(yīng)用而生，充分展示了相比于傳統(tǒng)的MDT 更大的優(yōu)勢(shì)[27]。

3 運(yùn)作模式

3.1 人員架構(gòu) 要保證MDT 護(hù)理模式的正常運(yùn)行，成員是團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)。國(guó)外MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成往往不固定，一般包括護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師等。 國(guó)內(nèi)MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員主要由護(hù)士和相關(guān)學(xué)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員組成?？煞譃楹诵某蓡T、亞核心成員和外圍成員。責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生是核心成員；根據(jù)患者病情的具體情況和個(gè)體需求， 也可以納入相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、康復(fù)理療師、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等作為亞核心成員；外圍成員包括患者家屬或照顧者、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者等。國(guó)內(nèi)腫瘤科MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)分為專(zhuān)業(yè)組和亞專(zhuān)業(yè)組。 專(zhuān)業(yè)組由腫瘤專(zhuān)科護(hù)士組成，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)， 護(hù)理碩士或主管護(hù)師擔(dān)任小組長(zhǎng)。組內(nèi)分別包括2～3 個(gè)科室成員[28]。 必要時(shí)可增加靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士、國(guó)際造口師和ICU 專(zhuān)科護(hù)士；亞專(zhuān)業(yè)組由心理咨詢(xún)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及隨訪(fǎng)人員組成。

3.2 實(shí)施流程 首先初步判斷是否符合實(shí)施MDT 的標(biāo)準(zhǔn)， 如符合則經(jīng)MDT 團(tuán)隊(duì)討論， 明確診斷及分期后，制定相應(yīng)的治療方案，并由相關(guān)科室執(zhí)行[29]。其次相關(guān)專(zhuān)科護(hù)士或?qū)I(yè)小組長(zhǎng)床旁評(píng)估患者專(zhuān)科情況及生活質(zhì)量和心理狀況。然后集中進(jìn)行MDT 護(hù)理討論,各專(zhuān)業(yè)組提出護(hù)理問(wèn)題及實(shí)施計(jì)劃,根據(jù)最后制定的治療方案,進(jìn)行護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)的討論,為患者制定詳細(xì)明確的護(hù)理措施。

3.3 人員培訓(xùn) MDT 護(hù)理模式要求護(hù)士拓展專(zhuān)業(yè)知識(shí)的廣度和深度，不局限于僅了解本專(zhuān)科知識(shí)，更要精通相關(guān)學(xué)科的新理論及新技術(shù)， 重視相關(guān)循證護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握查找不同級(jí)別的證據(jù)，并學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，借以提高循證護(hù)理的水平[30]。

4 應(yīng)用MDT 護(hù)理模式存在的問(wèn)題

4.1 運(yùn)行方面參與度不高 目前普遍存在專(zhuān)科護(hù)理人員人力不足，參與能力有限，沒(méi)有專(zhuān)職人員進(jìn)行協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)組內(nèi)成員、 建立和管理病歷數(shù)據(jù)庫(kù)及承擔(dān)患者隨訪(fǎng)等工作。而且目前缺少患者的參與，因此降低了MDT 最終方案執(zhí)行能力[31]。

4.2 團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作意識(shí)不強(qiáng) 應(yīng)用MDT 護(hù)理模式進(jìn)行會(huì)診時(shí)，各專(zhuān)科會(huì)診護(hù)士容易忽視整體護(hù)理，過(guò)于強(qiáng)調(diào)本專(zhuān)業(yè)護(hù)理要點(diǎn)，出現(xiàn)意見(jiàn)相左時(shí)，很難統(tǒng)一[32]。

4.3 實(shí)施范圍局限，較少延續(xù)到社區(qū)[33]目前MDT護(hù)理模式多局限在醫(yī)院，且多以大型綜合醫(yī)院為主，二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展較少。 更少延續(xù)到社區(qū)，與社區(qū)、家庭銜接并不緊密， 尤其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院缺乏合作，導(dǎo)致目前MDT 實(shí)施范圍有限。

4.4 管理層面對(duì)成員培訓(xùn)參差不齊[34]一個(gè)好的團(tuán)隊(duì)必須健全MDT 團(tuán)隊(duì)的考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，制定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，協(xié)調(diào)和加強(qiáng)成員間的合作，以達(dá)到最優(yōu)的人員配置。 目前國(guó)內(nèi)暫沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的MDT 成員管理制度及培訓(xùn)模式，而且尚不能做到對(duì)MDT 所有成員進(jìn)行公平、公正的全員考評(píng)。另外對(duì)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)也是難以保障，而且培訓(xùn)水平和效果參差不齊。

4.5 管理制度、保障制度和監(jiān)管制度尚不健全 參與MDT 護(hù)理的不同專(zhuān)業(yè)學(xué)科間的利益分配尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度保障，阻礙著MDT 護(hù)理的開(kāi)展[35]。

5 對(duì)策

5.1 鼓勵(lì)專(zhuān)科護(hù)士發(fā)揮核心作用 國(guó)外的護(hù)理專(zhuān)業(yè)化程度高，專(zhuān)科護(hù)士作為MDT 成員在建立和支持患者自我管理疾病能力方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用[36]。 尤其臨床護(hù)理專(zhuān)家（CNS）更被證實(shí)參與MDT 團(tuán)隊(duì)的必要性。 在英國(guó)隨著癌癥患病人數(shù)的增加對(duì)癌癥專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)也提出了越來(lái)越高的要求。 需要護(hù)理專(zhuān)家治療，而CNS 非常適合為這些患者提供支持[37]。 專(zhuān)科護(hù)士臨床實(shí)踐強(qiáng)調(diào)對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題提出護(hù)理診斷，并進(jìn)行健康管理，這使他們更擅長(zhǎng)醫(yī)護(hù)間、護(hù)護(hù)間和多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員間的合作。如手術(shù)室的專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)參與患者術(shù)前多學(xué)科會(huì)診， 可以全面了解患者病情和治療方案， 為患者做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備， 也可站在護(hù)理角度， 提供專(zhuān)業(yè)性建議或意見(jiàn)，優(yōu)化手術(shù)治療方案，進(jìn)一步保障手術(shù)安全；臨終關(guān)懷專(zhuān)科護(hù)士在MDT 中也發(fā)揮著非常重要的組織和協(xié)調(diào)作用，不僅為患者及家屬提供身心照顧，而且可以協(xié)調(diào)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、麻醉、心理等各專(zhuān)科醫(yī)療資源及志愿者， 很大程度提高了臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量。

5.2 提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，維護(hù)有效運(yùn)行 趙雪等[38]對(duì)糖尿病MDT 研究證實(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作建設(shè)的重要性。團(tuán)隊(duì)協(xié)作是針對(duì)患者疾病管理策略的及時(shí)溝通和交流協(xié)作，團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作是取得成效的關(guān)鍵因素。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力包括團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)力、相互監(jiān)督行為、備份行為、適應(yīng)性和團(tuán)隊(duì)定位以及協(xié)調(diào)機(jī)制。 陳瑞等[39]提出了MDT 模式中應(yīng)用情境領(lǐng)導(dǎo)是有效的管理方式。

5.3 發(fā)揮社區(qū)作用， 加強(qiáng)出院后延續(xù)護(hù)理 對(duì)慢性病患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理有著重要的社會(huì)意義。 可依托社區(qū)開(kāi)展MDT 聯(lián)合延續(xù)護(hù)理隨訪(fǎng)體系，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為強(qiáng)大支撐，社區(qū)護(hù)理為服務(wù)依托，居家指導(dǎo)為護(hù)理基礎(chǔ)的MDT 慢性病管理體系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體一站式服務(wù)[33]。 腫瘤MDT 護(hù)理可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立護(hù)士導(dǎo)航員，納入癌癥MDT 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可以縮短從診斷到參與治療的時(shí)間，進(jìn)而改善患者的護(hù)理質(zhì)量[40]。

5.4 重視專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)[41]護(hù)理管理者應(yīng)該加快護(hù)理骨干及專(zhuān)科護(hù)士的選拔和培養(yǎng)， 并制定專(zhuān)科護(hù)士管理制度， 明確其角色， 并在政策上予以一定傾斜，建立一些激勵(lì)政策和措施，積極創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和專(zhuān)科氛圍，并落實(shí)和督促相關(guān)的培訓(xùn)。護(hù)理部亦可組織以MDT 為基礎(chǔ)的護(hù)理查房或疑難病例討論，以培養(yǎng)MDT 工作模式和專(zhuān)業(yè)意識(shí)。

5.5 完善相關(guān)制度[35]建議醫(yī)院護(hù)理部等管理部門(mén)盡快完善服務(wù)體系，進(jìn)行資金和政策支持，幫助制定和完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立并逐步健全MDT 護(hù)理模式管理制度、監(jiān)管制度和醫(yī)療保障制度等。

6 小結(jié)

我國(guó)多學(xué)科協(xié)作日益發(fā)展，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在MDT 護(hù)理模式下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供了合理的治療護(hù)理方案， 提高了醫(yī)療效率和護(hù)理質(zhì)量。 但MDT 護(hù)理模式的成員構(gòu)成、合作、培訓(xùn)和應(yīng)用現(xiàn)狀等尚未成熟?？梢詤⒖紘?guó)外的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)我國(guó)現(xiàn)存的實(shí)際情況， 護(hù)士自身提高知識(shí)儲(chǔ)備和專(zhuān)科水平的同時(shí)，借助管理層MDT 相關(guān)政策的建立和支持，逐步開(kāi)展適合我國(guó)國(guó)情的MDT 護(hù)理模式，并在應(yīng)用中不斷發(fā)展和完善。