金彥

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

胰腎聯(lián)合移植手術（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK） 是糖尿病合并終末期腎病患者的有效治療手段。 與透析治療和單純腎移植相比， 胰腎聯(lián)合移植可顯著延長患者生存時間并改善生活質量。采用胰腎同期移植、胰腺靜脈體循環(huán)回流和腸外分泌引流（SE-ED 術式）的術后患者近1、3、5年來受體存活率為100%[1]。 腸梗阻是腹部手術常見并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情嚴重等特點。 常規(guī)治療方法多采用胃管進行胃腸減壓。由于胃管長度有限，不能充分吸收腸道內的物質。 腸梗阻導管可在X 線下通過狹窄的幽門插入腸內，直接吸引腸內容物，減輕腸管內壓力，消除腸壁水腫，恢復腸管血液循環(huán)，從而達到解除梗阻的目的[2]。我院根據(jù)2 型糖尿病患者實施SPK 手術的標準[1]，對符合標準的2 型糖尿病患者實施 SKP 手術。 2018 年 11 月至 2019 年 12 月我院移植中心對5 例胰腎聯(lián)合移植術后腸梗阻患者采用經(jīng)鼻腸梗阻導管治療，治療過程中進行全面、系統(tǒng)的護理干預，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5 例患者均為男性，年齡38～52歲，糖尿病史5～20 年，尿毒癥并透析治療3 個月至3 年。 移植手術方式均采用胰腎同期移植、胰腺靜脈體循環(huán)回流和腸外分泌引流（SE-ED 術式），腸道吻合口位于回盲部80 cm 回腸處。 5 例患者術后均有一過性的排氣及少量排便。 術后第6 日開放腸道恢復流質飲食； 但分別于術后第15～42 天不同時間段經(jīng)腹部CT 診斷為小腸梗阻。 表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀。 5 例患者均于明確診斷后24 h 內置入經(jīng)鼻腸梗阻導管。 4 例患者在置管后36～48 h內腹痛腹脹緩解，48～96 h 后恢復自主排氣排便。 腸梗阻導管留置時間9～18 天。 恢復腸內營養(yǎng)時間為置管后第5～11 天。 1 例患者置管72 h 后腹痛癥狀未緩解反而加重，急行剖腹探查術。術后第1 天該患者恢復自主排氣排便，保留腸梗阻導管3 天后拔除。5例患者均治愈出院，隨訪期間未出現(xiàn)腸梗阻的復發(fā)。

1.2 治療方法 置入腸梗阻導管型號為經(jīng)鼻雙氣囊型導管，全長3 米。 利用親水導絲經(jīng)鼻在X 線下將導管通過狹窄的幽門插入腸內越過十二指腸屈氏韌帶則置管成功。置入完畢后，于水囊注水閥注入注射用水10~15 mL。 固定導管，吸引管接口連接胃腸減壓器進行引流， 通過患者自身腸道蠕動帶動導管下行，達到治療效果后給予導管雙重固定。治療期間為緩解患者腹脹、腹痛癥狀，促進胃腸功能盡早恢復，給予新斯的明肌肉注射、甘油劑灌腸、橄欖油或大承氣湯導管注入等輔助方法促進腸道蠕動。 禁食期間全腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療。 本組患者并發(fā)腸梗阻期間均出現(xiàn)發(fā)熱， 給予抗生素抗感染治療及免疫抑制劑維持治療。3 例患者血淀粉酶回報高于正常值，給予生長抑素抑制消化液分泌。 1 例患者經(jīng)鼻腸梗阻導管治療無效行剖腹探查術。

2 護理

2.1 心理護理 胰腎聯(lián)合移植手術患者經(jīng)歷了移植特大手術的痛苦過程， 術后各項指標趨于好轉的形勢下，對疾病的順利恢復充滿期望。而術后腸梗阻并發(fā)癥的出現(xiàn)，腹脹、腹痛、不能進食等痛苦使患者倍感失望。 表現(xiàn)為恐懼焦慮、不愿溝通、自理能力重度依賴、睡眠障礙等。對治療效果和疾病的恢復產(chǎn)生質疑。 護理人員聯(lián)合醫(yī)生共同參與積極鼓勵并耐心傾聽患者內心真實想法， 詳細講解經(jīng)鼻腸梗阻導管治療腸梗阻的必要性、優(yōu)勢及操作過程。介紹胰腎聯(lián)合移植手術并發(fā)腸梗阻的治療效果及成功案例， 提高患者對治療的客觀認識，消除患者顧慮，增強信心，從而積極配合治療， 保證置管的成功率和置管后的耐受性[3]。

2.2 腸梗阻導管的護理

2.2.1 妥善固定 導管留置后，在鼻腔外預留10～15 cm的松緩彎曲長度，用5 cm×4 cm 的“工”字形彈力粘膏采用高舉平臺法將導管固定于患者面頰部， 利于導管隨著腸蠕動向深處前行。 當面頰部松緩彎曲消失后，再次做10～15 cm 的松緩彎曲，將導管重新固定。 每日多次觀察、測量記錄松緩長度，進行脫管評估。指導患者活動時動作不宜過大以免造成脫管。待患者腹脹緩解、排氣排便功能恢復、腹部X 片提示氣液平面消失。鼻翼下方及面頰部雙重固定導管，防止其再深入。每日更換鼻翼下方粘膏，更換時向插管一側鼻翼部皮膚及鼻腔黏膜涂抹賽膚潤預防壓瘡。本組患者均未發(fā)生脫管及鼻翼部壓瘡。

2.2.2 保證引流通暢 腸梗阻導管前端的導引子有轉向作用，有利于導管深入腸道遠端通過梗阻部位，可快速將咽下的空氣及腸內容物吸引排除， 及早解除梗阻，因此保證引流通暢是關鍵。本組患者均給予導管引流管接口處連接胃腸減壓器持續(xù)減壓引流。每日觀察記錄減壓導管引出的量、顏色、性質，評估患者腹痛腹脹的緩解情況，判斷有無堵管。如果發(fā)生堵塞，首先多次擠壓靠近患者處導管，使導管內形成負壓， 通過前端的側孔解除堵塞。 若無效可注入100～150 mL 生理鹽水進行沖洗。本組5 例患者置管期間為快速緩解腹脹癥狀，解除梗阻，給予中藥大承氣湯100 mL 每日2 次，經(jīng)引流管接口注入，連續(xù)3天，間斷給予橄欖油50 mL 注入連續(xù)2 天，注入前后分別給予溫開水50 mL 沖管，保證導管通暢。 本組患者置管期間均未發(fā)生堵管。

2.2.3 拔管護理 患者恢復排氣排便，腹部X 光片示腸梗阻較前好轉，氣液平面消失，引流量200 mL 以下2 天后，暫閉導管停止引流。閉管期間觀察患者排氣排便、腹痛腹脹等情況。如正常閉管2 天后即可拔管。拔管前抽凈前氣囊內液體，若氣囊無法收縮將會造成拔管困難。 可用1 mL 注射器注入滅菌注射用水，2～3 次洗凈氣囊腔即可抽出氣囊內液體，不可勉強拔管，否則會引起腸套疊及腸管破損。 也不可注入過量液體，致使氣囊破裂，導致腸壁損傷。亦不可在較強負壓下拔管，易吸附腸黏膜造成腸套疊。 本組1 例患者抽空氣囊后出現(xiàn)拔管困難，暫停拔管，協(xié)助患者口服100 mL 橄欖油半小時后再次拔管，拔管順利。

2.2.4 病情監(jiān)測 密切關注患者腹部形態(tài)、 疼痛感、胃腸減壓引流量及腸鳴音，防止患者出現(xiàn)腸壞死，緊急情況立即通知醫(yī)生進行救治。 置管成功后持續(xù)負壓引流，24 h 內引流量達峰值，最高達2 810 mL，引出物為棕黃色胃內容物，并伴有大量氣體。如引出液體呈黑色或暗紅色應警惕消化道出血的風險。 4 例患者主訴48 h 內腹脹腹痛癥狀明顯緩解， 恢復排氣，腹部平坦，叩診鼓音消失，腸鳴音恢復正常。采用疼痛數(shù)字等級評定量表（NRS）對患者進行疼痛評分。 由置管前的5 分降低到1 分。 1 例患者術后第21天突感腹痛，以劍突下及左下腹為主，全腹膨隆，排氣不暢。行立位腹平片檢查提示腸梗阻。給予灌腸、生長抑素抑制胰液分泌、 置入經(jīng)鼻腸梗阻導管持續(xù)負壓引流治療，置管后24 h 內引流量最多980 mL。 置管72 h 后患者腹痛進行性加重，陣發(fā)性絞痛，觸診到左下腹膨脹的腸管伴壓痛及反跳痛， 聽診腸鳴音為高調金屬音；負壓引流量減少至110 mL，檢查導管無堵塞；立位腹平片檢查提示氣液平面增多，符合外科剖腹探查術指征。 探查術中明確診斷為機械性完全性腸梗阻，發(fā)現(xiàn)梗阻的腸管有粘連性約束帶情況。故腸梗阻導管不能憑借減弱的腸蠕動深入梗阻部位，導致引流效果不佳，治療無效。

2.3 營養(yǎng)支持的護理 文獻報道[4-5]，一般情況下置管后11～48 h 左右，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。 患者首次進食時間為置管后15～78 h 之間。 本組病例均為2 型糖尿病患者。 高血糖、 胃腸內分泌功能紊亂、 胃腸道微血管及平滑肌病變均可使患者固體和液體在胃內的滯留時間及排空時間延長。 故胰腎聯(lián)合移植術后并發(fā)腸梗阻患者胃腸蠕動功能恢復較慢，恢復飲食時間延后，腸外營養(yǎng)時間長，平均12.4天。進行腸外營養(yǎng)時嚴格執(zhí)行護理操作標準，監(jiān)測血糖變化，適量給予胰島素皮下注射，達到控制目標空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<10 mmol/L，保護移植胰腺功能。 置管后5～11 天開始給予瑞代腸內營養(yǎng)制劑口服，逐漸過渡到普食。移植術后患者禁食辛辣、刺激性、增強免疫力的食物，如人參、鹿茸、西洋參、咖啡、濃茶等。宜食高蛋白、高鈣、低脂、富含維生素的食物，多食新鮮的水果蔬菜，注意飲食衛(wèi)生，不食生食。

2.4 藥物護理 有文獻報道[6]，生長抑素可以減少人體器官中的分泌，從而阻止消化液的分泌，減輕腸內的壓力，改善腸道血液循環(huán)，促進病情恢復。 使用注射泵精準持續(xù)給藥，定期監(jiān)測血淀粉酶數(shù)值。本組患者規(guī)律服用鈣調磷酸酶抑制劑+麥考酚酯類+強的松三聯(lián)免疫抑制維持治療。 口服他克莫司藥物前2 h和服藥后1 h 需空腹。 胃腸減壓期間因經(jīng)鼻腸梗阻導管前端位置已通過胃幽門到達腸內，可正?？诜?，不會影響藥物的吸收。 本組患者高熱使用解熱鎮(zhèn)痛藥物大汗時，估算失水量，準確記錄出入量，維持水電解質平衡。遵醫(yī)囑留取各項化驗標本，監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度、腎功能、血尿淀粉酶、尿量的變化，警惕胰腎移植術后感染、排斥反應、胰腺炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 安全護理 病室嚴格消毒，減少人員探視。 根據(jù)患者病情變化及時進行跌倒/墜床、脫管、自理、壓瘡等相應評估，積極采取預防措施。腸梗阻患者需增加活動量以促進胃腸蠕動，活動時使用移動輸液架，妥善固定腸梗阻導管、輸液管、輸液泵前管，由家屬陪伴。 做好患者及家屬健康教育，避免跌倒、脫管等意外發(fā)生。

3 小結

腹部手術腸梗阻的原因為手術創(chuàng)傷或腹腔內炎性病變等導致腸壁水腫和滲出形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻[7]。胰腎聯(lián)合移植術后患者腸梗阻發(fā)生率可達7%~8.7%[1]。 術前糖尿病造成胃腸功能障礙、移植手術時間長、腸管暴露時間長等也是術后并發(fā)腸梗阻的可能原因。 經(jīng)鼻腸梗阻導管治療方法安全有效， 留置導管期間保證引流通暢有效是解決腸梗阻的關鍵。 細致的護理觀察、 病情監(jiān)測、安全管理以及營養(yǎng)支持等整體聯(lián)動護理，能有效減輕患者痛苦、幫助患者康復。