王冬冬，周 凱，徐建中，王 超，孫萬亮，張登勇，魯 正

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 蚌埠 233004)

目前，對于肝門部膽管癌(HCCa)最具有效性的療法為根治性手術切除，含切除病變膽管、腫瘤侵犯的肝組織和區(qū)域神經(jīng)、淋巴組織[1-2]。為追求根治性目的，目前HCCa尤其Bismuth-CorletteⅣ型HCCa的手術方式主要為尾狀葉聯(lián)合大范圍的肝切除術(半肝或擴大半肝切除)，但患者術前需要進行較長時間的減輕黃疸(減黃)治療，甚至施行增大剩余功能肝體積的分期手術[3-4]。而中肝聯(lián)合尾狀葉切除手術可以最大化成功保留具有功能性的肝臟右后葉和左外葉。因此，本文旨在探討中肝聯(lián)合尾狀葉切除在Bismuth-CorletteⅣ肝門膽管癌患者手術治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2013年2月至2021年6月在本科行外科手術治療的8例Bismuth-CorletteⅣ型HCCa患者，其中男6例，女2例，年齡33～63歲，平均(47.0±10.3)歲。

1.1.2納入標準 (1)Bismuth-Corlette分型全部為Ⅳ型；(2)無保留側(cè)肝臟血管侵犯；(3)無遠處轉(zhuǎn)移；(4)無其他手術禁忌證；(5)行尾狀葉聯(lián)合Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除。

1.1.3排除標準 (1)保留側(cè)肝臟血管受到侵犯；(2)存在遠處轉(zhuǎn)移；(3)有其他手術禁忌證。

1.2手術方法 (1)行氣管插管全身麻醉，患者采用仰臥體位，切口主要選在上腹部，切口的形狀是非常特殊的反L形切口，逐層深入。(2)對腹腔進行檢查，未見遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤處在肝門部，質(zhì)硬，相較肝臟表面略高，肝門部無腫大淋巴結(jié)(LYN)。在十二指腸上邊緣處切開前腹膜，主要目的是把肝動脈進行分離，主要借助細橡膠管來實現(xiàn)動脈牽引，朝下端分離到和胃十二指腸動脈交匯區(qū)域。朝上接著分離肝動脈，能夠觀察到腫瘤未累及左肝動脈、肝右后支動脈，肝右前支動脈。橫斷膽總管遠端，行快速冰凍病理檢查。需要使用專業(yè)的醫(yī)療器械來對肝動脈內(nèi)側(cè)的淋巴進行清理，切除脂肪組織，同時自肝動脈分離，由下至上對肝十二指腸韌帶行骨骼化清掃，廓清其內(nèi)第12個 LYN。這樣可以達到很好的肝動脈分離效果，在分離的基礎上，進一步切斷根部結(jié)扎肝右前支動脈，進而分離出門靜脈，可見門靜脈右前支被腫瘤侵犯，于根部予以結(jié)扎，肝表面出現(xiàn)缺血線。(3)在整個游離過程中，首先是游離到肝左葉，完成后再轉(zhuǎn)移到右側(cè)邊緣區(qū)域，最終擴散到整個肝臟區(qū)域。對第二肝門進行解剖，進一步于肝左靜脈前端于肝中靜脈之間朝肝實質(zhì)中分離，接著于肝靜脈(HV)附著區(qū)域?qū)rantius管(靜脈韌帶)切斷。對第一肝門進行解剖，處理數(shù)支肝短靜脈，對分出自門靜脈(PV)主干的尾葉血管行結(jié)扎切斷處理，使尾狀葉完全游離。(4)間歇阻斷第一肝門，以缺血線外緣約1 cm劃預切線，主要是沿著肝中葉的位置進行切除處理，對血管進行結(jié)扎，到第一肝門部位膽管止，注意沿著膽管腫瘤外完整切除腫瘤，保留左肝膽管的Ⅱ、Ⅲ段分支及右肝的右后支膽管。最后連同尾狀葉完整地切除標本。(5)采用膽管空腸Roux-en-Y吻合，左肝膽管分支行端側(cè)吻合(先將兩支膽管縫合整形成一支膽管)。于膽腸吻合口下方約15 cm處再與右后支膽管行膽腸吻合。手術過程中圖像見圖1。

2 結(jié) 果

2.1手術結(jié)果 手術用時360～690 min，平均(468.85±112.10)min。病理結(jié)果：5例為腺癌，2例為膽管細胞癌，1例為中等分化腺癌。并發(fā)癥：發(fā)生膽漏2例，發(fā)生胸腔積液1例。術后病理顯示全部為根治性切除，清掃LYN皆是陰性，上下切緣均顯示陰性。無一例發(fā)生圍手術期死亡。術后住院時間8～15 d，平均(11.6±2.2)d。

2.2患者隨訪 隨訪途徑主要采用定期來本院門診就診或住院。隨訪時間2～60個月。隨訪顯示：術后至今生存4、5、10、12、17、36、37、45個月各1例。

3 討 論

目前，在治療HCCa方面，外科根治性手術為主要的治愈手段[5-6]。而HCCa具有縱向浸潤膽管和垂直侵犯附近組織的生物學特點，故為保證切緣陰性，尾狀葉聯(lián)合半肝甚至擴大半肝切除的手術方式被廣泛接受[3,7]。HCCa獲得根治性切除的關鍵是膽管的切緣距離[8]。董家鴻等[9]認為，HCCa大范圍肝切除具有一定的盲目性，是在無法明確膽管腫瘤邊緣情況下的一種無奈之舉。而且，大范圍的肝切除使剩余功能肝體積減小，會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高，勢必需要術前長時間的減黃和(或)分期手術。部分患者在等待期間極易因腫瘤發(fā)展錯過手術時間。在外科治療HCCa中，也曾采取圍肝門切除術，此術式可保留較多肝臟。但其非解剖性肝切除，且切除肝臟及膽管范圍很難把握。實際操作過程中也不利于尾狀葉的切除。因較多無功能肝實質(zhì)殘留于創(chuàng)面，可導致術后局部并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以此手術方式?jīng)]有廣泛推廣應用。

HCCa具有膽管黏膜下浸潤的生物學特點，術前或術中難以確定腫瘤切除范圍，所以獲得根治性切除的關鍵是膽管的切緣距離。SAKAMOTO等[10]報道顯示，HCCa的黏膜下膽管浸潤深度可達0.6～20.0 mm，對于硬化型HCCa，有90%的患者浸潤深度可達0.6～20.0 mm。從此也可看出，圍肝門切除或局部切除很難達到根治的目的。中肝聯(lián)合尾狀葉切除不但是一種解剖性肝切除，而且與局部肝切除相比，能獲得更大的膽管切緣距離。左右肝管主要在肝部門右側(cè)匯合，左肝管偏長，左肝管分支處U點切緣距離左右肝管匯合處距離為1.6 cm，右肝管分支處P點切緣距離左右肝管匯合處距離為0.8 cm。由于左肝管較長，肝左外葉不易受腫瘤侵犯，這為中肝4段切除提供了強有力依據(jù)。HIROSE等[11]研究顯示，肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除的膽管長度明顯長于半肝切除的膽管長度，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這為肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段根治切除提供了強有力依據(jù)。對于Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HCCa，同時不伴有血管侵犯，可以考慮中肝聯(lián)合尾狀葉(S1、S4、S5、S8段)切除。本研究術后病理表明，左右肝管切緣、膽總管切緣皆為陰性，達到根治切除標準。

通常肝切除規(guī)定剩余肝體積在30%以上，合并梗阻性黃疸患者的剩余肝體積應在40%以上[12]。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中肝+尾狀葉(S1、S4、S5、S8段)切除術后留存肝體積達45%～50%[13]。很明顯，中肝聯(lián)合尾狀葉解剖性肝切除能夠剩余更多的功能性肝體積。

目前，HCCa患者術前進行減黃治療尚缺乏統(tǒng)一標準，但大多數(shù)研究結(jié)果顯示：術前膽紅素值大于100 μmol/L、伴有膽管炎、重度營養(yǎng)不良、大范圍肝切除者需要減黃治療，一般需要2～3周[4,14-15]。作者認為中肝聯(lián)合尾狀葉切除能夠剩余足夠的功能性肝體積，可以縮短減黃治療時間，甚至對于黃疸癥狀較輕患者，一般情況下可無須進行減黃治療。

綜上所述，中肝聯(lián)合尾狀葉切除對于無血管侵犯的HCCa患者是兼顧根治性和保留足夠功能肝體積的一種手術方式，可使患者術前準備時間減少，對其及時手術干預與阻抑腫瘤發(fā)展有利。理論上，這種手術方式在有經(jīng)驗的HCCa外科手術治療中心是可以施行的，不過仍需臨床數(shù)據(jù)進一步驗證。