周仲煒，呂晨曦

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確指出“全面推進醫(yī)保支付方式改革，積極探索疾病診斷相關(guān)工作付費、疾病診斷相關(guān)分組、按服務(wù)績效付費，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，實現(xiàn)全行業(yè)、全方位精準實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度?！辈“甘醉撔畔⒆鳛榧膊≡\斷相關(guān)分組(DRGs)的數(shù)據(jù)來源，診斷質(zhì)量是DRGs實施的關(guān)鍵。運用DRGs工具，從綜合服務(wù)能力、疑難病例、外科能力、重點監(jiān)測病種及術(shù)種等維度，與全區(qū)域標桿值對標，確定整體目標值，下放到科室，細化制定科室的責(zé)任目標。改變單純追求縮短平均住院時間、降低住院費用作為醫(yī)院管理的核心指標，有效解決平衡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的難題。充分運用衛(wèi)生資源，為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)，實現(xiàn)效率醫(yī)療。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料來自某三級甲等醫(yī)院住院病案首頁信息，分別選取A醫(yī)療區(qū)一至八科2018年1-12月和2019年1-12月2個時間段的出院病例為研究樣本。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 數(shù)據(jù)收集于浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，以及本平臺公布的年度簡報內(nèi)容，參照本科室規(guī)模、病種和發(fā)展情況等基本信息。

1.2.2分析方法 按DRGs，其整體思路是實現(xiàn)病例診斷“標準化”[1]。該分組原理體現(xiàn)在病例組合(case mix)，是指按照合理的分類原則,對醫(yī)院或其他醫(yī)療保健機構(gòu)治療的不同類型的患者進行分類管理[2]。根據(jù)患者的出院診斷及手術(shù)操作，結(jié)合個體特征：性別、年齡、住院時間，合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入不同的DRGs組，每組賦予相應(yīng)的權(quán)重，代表了病例診治的復(fù)雜程度和消耗資源的程度。經(jīng)北京、上海多地推廣試點，因其科學(xué)性、先進性，國家衛(wèi)生健康委員會將DRGs相關(guān)指標納入三級醫(yī)院評審標準[3]。

住院病案首頁的質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)采集是DRGs工作開展的基礎(chǔ)[4]。將所有病例入組分析，臨床科室綜合醫(yī)療能力通過病例組合指數(shù)(CMI)值體現(xiàn)；科室疑難病例診治水平，以DRGs組權(quán)重值較大(RW≥2)的病例所占本科總分析病例的占比來體現(xiàn)；科室的外科臨床能力，通過分析本科室三、四級手術(shù)例數(shù)占本科室手術(shù)量的比例來衡量。對手術(shù)進行科學(xué)的分級，三、四級手術(shù)代表耗時長、難度和風(fēng)險較高的手術(shù)；通過重點監(jiān)控病種及術(shù)種，考察各科室的專科化水平。同時兼顧病種的數(shù)量、均次費用、平均住院時間等主要指標。以DRGs績效評價系統(tǒng)分組結(jié)果為依據(jù)，驅(qū)動臨床量化考核，根據(jù)指標類型結(jié)合科室發(fā)展年度計劃、歷年數(shù)據(jù)情況，運用散點圖、比較方法等數(shù)據(jù)分析方法，制定年度目標值[5]。運用考核結(jié)果從醫(yī)療綜合能力、疑難病例、外科能力、醫(yī)療安全、重點監(jiān)測等維度對各臨床科室進行分析評價。

1.3研究內(nèi)容 根據(jù)DRGs績效評價系統(tǒng)顯示，2018年某三級甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs入組率為100%，對臨床科室2018年每月CMI值，RW≥2占比，三、四級手術(shù)占比進行分析，運用散點圖曲線發(fā)展趨勢及科室規(guī)模、發(fā)展情況，設(shè)定2019年目標值。

以某三級甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)一科為例，整理2018年每月DRGs指標，見表1。根據(jù)出院人次、DRGs總量(CM)運用散點圖曲線趨勢進行測算，設(shè)定目標值。根據(jù)公式：某臨床科室CMI=Σ(該科室某組權(quán)重RW×該DRGs組病例數(shù))/某科室總病例數(shù)，得出2019年度各科室CMI目標值。根據(jù)出院人次、RW≥2例數(shù)進行測算，結(jié)合實際開展情況設(shè)定2019年度RW≥2占比的目標值。根據(jù)2018年度情況結(jié)合科室性質(zhì)，對外科、部分內(nèi)科(開展介入操作科室)設(shè)定三、四級手術(shù)占比目標值，重點臨床科室2019年度目標值詳見表2。

表1 一科2018年度DRGs相關(guān)指標情況

表2 重點臨床科室DRGs部分指標2019年度目標值

2 結(jié) 果

某三級甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)管理人員聯(lián)合多部門，每月對A醫(yī)療區(qū)各重點科室進行目標管理，分析DRGs指標有針對性地引導(dǎo)臨床科室進行管理改造。

2.1綜合能力 CMI值體現(xiàn)臨床科室的學(xué)科水平，CMI值高代表治療技術(shù)水平高、服務(wù)能力強[6]。2019年四科、六科、七科、八科均完成目標值，完成率均超過100.00%，目標制定較為合理。見表3。一科、五科完成程度較低，分析原因：一科為內(nèi)科科室，包含腫瘤放化療患者，因DRGs績效考核的引入，疾病編碼受到重視，編碼能力在一定程度上得到提升。例如原來以惡性腫瘤作為主要診斷的病例編碼按患者就診情況進行調(diào)整，更客觀反映臨床實際。同時，CMI值低說明該臨床科室收治患者平均技術(shù)難度較低。

表3 重點科室CMI目標值完成情況

2.2疑難病例 根據(jù)表4，疑難病例RW≥2占比完成目標的科室有：三科、五科、六科、七科、八科，完成率均超過100.00%，其中后4個科室為外科。見表4。一科、二科、四科雖出院量增加，但收治患者多為慢性疾病或疾病終末期病例為主，未開展復(fù)雜的診療，普遍采取保守的治療方法，整體診療難度較低。在排除分組標準變化的前提下，收治患者多為低權(quán)重值的常見病例。

表4 重點科室RW≥2占比目標值完成情況

2.3外科能力 部分內(nèi)科科室未開展手術(shù)，產(chǎn)生三、四級手術(shù)的多為轉(zhuǎn)科病例，如一、二科，未予以設(shè)定目標值。因介入治療屬于手術(shù)統(tǒng)計范疇，考慮部分內(nèi)科科室(三、四科)也制定目標值。三科因病房擴建，開展介入操作增加，故三、四級手術(shù)占比增加明顯。五科三、四級手術(shù)占比下降，因手術(shù)等級做了調(diào)整，建議目標值相應(yīng)下調(diào)。六科未完成目標值，因手術(shù)量增加，而三、四級手術(shù)增加不顯著，導(dǎo)致三、四級手術(shù)占比下降。見表5。

表5 重點科室三、四級手術(shù)占比目標完成情況

2.4重點監(jiān)測病種及術(shù)種 運用重點監(jiān)測病種及術(shù)種體現(xiàn)各臨床科室的專科化水平。該分組器選擇了部分考察?？颇芰Φ膯尾》N作為重點監(jiān)測對象，根據(jù)DRGs分組原則，按照主要診斷分為26個主要診斷大類主要診斷類別(MDC)，再根據(jù)疾病的個體差異、合并癥和并發(fā)癥的嚴重程度，綜合考慮患者年齡、性別、轉(zhuǎn)歸等因素進行細分組[7]。因此，一個病種通常表現(xiàn)為多個DRGs組。根據(jù)重點監(jiān)測病種及術(shù)種目錄，首先對缺失病種進行分析。第二，關(guān)注病種缺失的原因：相對缺失，即病案首頁漏填寫或者出院主診斷選擇錯誤；絕對缺失，即臨床科室并未開展相關(guān)病種及術(shù)種。第三，關(guān)注病種及術(shù)種收治的例數(shù)，即量的考量。第四，兼顧主要分析指標，包括均次費用、平均住院時間，對重點監(jiān)測術(shù)種增加術(shù)前等待時間等。重點監(jiān)測病種及術(shù)種差值散點圖見圖1。

圖1 重點監(jiān)測病種及術(shù)種差值散點圖

根據(jù)圖1，橫坐標為某病種及術(shù)種全省同等級醫(yī)療機構(gòu)與A醫(yī)療區(qū)的平均總費用的差值，縱坐標為某病種及術(shù)種全省同等級醫(yī)療機構(gòu)與A醫(yī)療區(qū)的平均住院時間的差值。第一象限的病種及術(shù)種的平均住院時間和均次費用均低于全省同級別醫(yī)院平均水平，鼓勵臨床科室收治該象限的病種及術(shù)種；第二象限的病種及術(shù)種需加強費用管理，降低醫(yī)療耗材；第三象限的病種及術(shù)種應(yīng)堅持以患者為中心，加強自查彌補短板，增強醫(yī)療水平和精細化管理；第四象限的病種及術(shù)種需注重時間效率管理，加快床位周轉(zhuǎn)率。

2018-2019年度某三級甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs指標均有穩(wěn)健上升，其中體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的低風(fēng)險死亡指標均為0，見表6。

表6 2018-2019年某三級醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs部分指標情況

3 討 論

3.1引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提升病案首頁質(zhì)量 首先，DRGs績效評價的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源于病案首頁，病案首頁質(zhì)量是DRGs績效評價開展的重要條件。醫(yī)院管理者要提高醫(yī)務(wù)人員對病案首頁質(zhì)量重要性的認知，主診斷填寫正確，遵循主診斷選擇原則，主診斷與主手術(shù)操作相對應(yīng)，重要合并癥、并發(fā)癥不漏填[8]。其次，借助信息化手段有針對性地將病案首頁手術(shù)操作信息和臨床實際開展情況進行核對，避免錯填漏填。提升疾病編碼人員的整體水平，加強臨床科室與病案管理人員的溝通，保證病案入對組。按照疾病編碼規(guī)則，選擇正確的編碼，如實還原醫(yī)療過程。

3.2運用DRGs指標轉(zhuǎn)變管理理念，提升醫(yī)療質(zhì)量和效率 在綜合能力CMI值方面，從提高醫(yī)療機構(gòu)的診療水平出發(fā)，將DRGs指標納入績效評價體系[9]。在疑難病例收治方面，關(guān)注RW≥2占比患者收治比例，加強正面的宣傳，通過義診等形式擴大診療，收治高權(quán)重病例，增加疑難病例的收治比例。發(fā)揮重點專科特色優(yōu)勢，正確反映臨床?？频募膊∽V和醫(yī)療水平，增強疑難病種收治能力。在外科能力方面，根據(jù)三、四級手術(shù)分級目錄，鼓勵臨床科室在保障患者利益的前提下，積極收治等級較高的手術(shù)，開展難度較高的手術(shù)類DRGs組，增加此類患者的收治量，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向高、精、尖方向發(fā)展。不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，逐步實現(xiàn)治療、手術(shù)和護理費用的提升，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。在重點監(jiān)測病種及術(shù)種方面，關(guān)注DRGs目標管理指標要求，引導(dǎo)臨床科室關(guān)注相關(guān)病種的開展情況，根據(jù)監(jiān)測指標，提煉?？苾?yōu)勢進行病組管理研究。實施臨床路徑規(guī)范診療，適應(yīng)醫(yī)保DRGs點數(shù)付費新形勢，服務(wù)于醫(yī)療質(zhì)量評價及醫(yī)院和專科能力評估等[10]。采取切實有效的措施，規(guī)范病種診療，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率。

3.3三級公立醫(yī)院應(yīng)明確功能定位及發(fā)展方向 在DRG績效管理新形勢下，醫(yī)院管理者應(yīng)適時轉(zhuǎn)變管理理念。重點關(guān)注診療行為及運營模式的轉(zhuǎn)變，明確三級醫(yī)院的功能定位，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，積極開展分級診療，實現(xiàn)雙下沉兩提升。優(yōu)化資源配置，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，實現(xiàn)大型公立醫(yī)院的長遠發(fā)展，提升自身“含金量”，實現(xiàn)機構(gòu)的良性發(fā)展[11]。

3.4探索DRGs目標管理新方法 DRGs分組結(jié)構(gòu)是基于臨床實踐，輔以統(tǒng)計分析為原則，應(yīng)積極探索建立以DRGs相關(guān)指標為基礎(chǔ)的臨床科室目標管理，促進DRG應(yīng)用于醫(yī)院管理[12]。隨著醫(yī)保支付方式改革的進一步推進，DRGs作為管理工具也存在自身的技術(shù)缺陷，對兒科、重癥等學(xué)科疾病組設(shè)置的權(quán)重不合理；并發(fā)癥與合并癥的組合及其嚴重性的風(fēng)險調(diào)整，容易產(chǎn)生推諉患者、不利于個性化醫(yī)療需求等。積極探索醫(yī)療服務(wù)績效管理制度，建立基于質(zhì)量-成本-效益相均衡的績效管理機制，促使醫(yī)療機構(gòu)由規(guī)模擴張向內(nèi)涵發(fā)展，由粗放管理向精細管理轉(zhuǎn)變，從而實現(xiàn)效率醫(yī)療[13]。

綜上所述，本文采用目標管理方法確定指標，從CMI值，RW≥2占比，三、四級手術(shù)占比，重點監(jiān)控病種及術(shù)種，醫(yī)療質(zhì)量等方面，對重點科室進行綜合分析。通過內(nèi)部培養(yǎng)及引進人才，購置新設(shè)備，彌補病種及術(shù)種缺口，消除學(xué)科短板。鼓勵開展新技術(shù)、新項目，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，擴大診療范圍、提高醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，可增強核心競爭力。推行以患者為中心的精細化管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的前提下，開展慢性疾病分級診療，推行日間手術(shù)、門診手術(shù)，構(gòu)建分級診療新模式[14]。從目標管理、醫(yī)保支付方式改革及醫(yī)院整體發(fā)展來看，基于DRGs的科室評價是實現(xiàn)精細化管理的必然要求。三級甲等醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極探索適合的目標管理方法，遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，將服務(wù)重點定位在急危重癥和疑難雜癥的收治上，并逐步向下分解常見病和多發(fā)病患者。