劉麗娜，林 慧，張夏玉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221002)

腦出血是指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破損，使血液在腦內(nèi)聚集的臨床綜合征。典型癥狀為嘔吐、頭痛及意識(shí)出現(xiàn)障礙等[1]。重癥腦出血患者神經(jīng)功能損傷程度高，預(yù)后差，死亡率更高[2]。臨床常采用顱腦血腫清除術(shù)治療重癥腦出血患者，該術(shù)式能夠?qū)颊唢B腦血腫進(jìn)行有效清除，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)[3]。但術(shù)后仍有部分患者存在蘇醒時(shí)間過長(zhǎng)情況。臨床實(shí)踐表明，對(duì)腦血腫清除術(shù)后仍持續(xù)昏迷患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)可加快其蘇醒[4]。為找到臨床效果理想的護(hù)理方案，本研究選取本院115例重癥腦出血術(shù)后昏迷患者為研究對(duì)象，探究腦功能促醒聯(lián)合多感官促醒干預(yù)作用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象選取2018年1月至2021年1月本院收治的115例重癥腦出血術(shù)后昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[5]中腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)后出現(xiàn)昏迷且格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分小于或等于8分；(3)術(shù)后生命體征平穩(wěn)；(4)患者家屬知悉、同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙者；(2)合并血管畸形及動(dòng)脈瘤者；(3)雙側(cè)瞳孔散大固定者。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組(n=57例)中男32例、女25例；年齡40～70歲，平均(51.26±2.06)歲；出血量54～169 mL，平均(112.45±20.12)mL，入院時(shí)GCS平均評(píng)分為(5.08±1.15)分。觀察組(n=58例)中男35例、女23例；年齡41～68歲，平均(50.82±2.14)歲；出血量53～166 mL，平均(111.97±20.28)mL，入院時(shí)GCS平均評(píng)分為(5.17±1.06)分。兩組年齡、性別、術(shù)中出血量及入院時(shí)GCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 術(shù)后所有患者均接受常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)皮膚、口腔、呼吸道、眼部護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予腦功能促醒干預(yù)：(1)觸覺刺激。使用生理鹽水環(huán)形擦拭面部、眼部，輕柔按摩太陽(yáng)穴，并使用毛刷在手掌、腳掌等部位施以刺激，過程中也可以采用深壓、輕觸、改變接觸面粗糙程度等方式改變刺激程度，每次持續(xù)5 min。(2)電流刺激。在患者枕部、額部處放置電極，用間斷感應(yīng)電流刺激神經(jīng)相關(guān)興奮點(diǎn)、穴位，持續(xù)5 s，隨后改用直流電刺激5 s，每天早、晚各1次，每次10 min。1周后用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像結(jié)果，評(píng)估腦血腫情況，若改善情況不佳，可增加為1 d 3次，每次15 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多感官促醒干預(yù)：(1)聽覺促醒。分別于每天早、中、晚3個(gè)時(shí)段選擇輕柔音樂讓患者戴上耳機(jī)欣賞，同時(shí)在合適時(shí)段為患者播放電臺(tái)廣播，耳機(jī)音樂與廣播交替刺激患者聽覺神經(jīng)。(2)視覺促醒。護(hù)理人員于每晚18時(shí)及22時(shí)各開關(guān)燈2 min，交替進(jìn)行，每次30 s；中午及下午分別對(duì)患者瞳孔進(jìn)行手電筒照射2 min，照射30 s，休息30 s，交替進(jìn)行。(3)嗅覺促醒。將0.8 g香精油混入120 mL蒸餾水中，混合均勻，置于無菌紗布中，將紗布放于患者額部，以刺激患者嗅覺系統(tǒng)，1 d 1次，每次30 s。(4)運(yùn)動(dòng)促醒。護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者身體進(jìn)行簡(jiǎn)單按摩，定期翻身、叩背，活動(dòng)手腳肢體，動(dòng)作輕柔，重點(diǎn)刺激出現(xiàn)痙攣關(guān)節(jié)，每天早晚各1次。(5)語(yǔ)言促醒。護(hù)理人員可以每天對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，語(yǔ)氣要輕柔溫和，保持親切，對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言鼓勵(lì)及關(guān)心，同時(shí)引導(dǎo)其家屬用樂觀、溫和語(yǔ)言激勵(lì)患者。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)1周后昏迷情況及功能障礙程度，采用GCS[6]對(duì)患者昏迷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括肢體反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)3方面，分值3～15分，得分越高表明昏迷情況越輕；采用功能障礙評(píng)分量表(DFS)[7]對(duì)患者軀體功能進(jìn)行評(píng)估，包括依賴程度、知曉程度、認(rèn)知能力、決心程度、疾病生理適應(yīng)度及社會(huì)心理程度6方面內(nèi)容，分值0～30分，得分越低表明生理狀況越好。(2)對(duì)比兩組患者蘇醒時(shí)間，蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為患者聽覺、觸覺、視覺等出現(xiàn)最小意識(shí)狀態(tài)(對(duì)自身及周圍環(huán)境有限但清晰的感知)。(3)護(hù)理滿意度評(píng)分，護(hù)理1個(gè)月后，采用自制護(hù)理滿意度評(píng)分表評(píng)估患者滿意度，評(píng)分內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理操作規(guī)范性、對(duì)住院環(huán)境滿意情況、對(duì)責(zé)任護(hù)士熟悉情況、對(duì)生活護(hù)理服務(wù)滿意度情況，每個(gè)項(xiàng)目20分，共100分，評(píng)分使用3級(jí)制度，不滿意為3分，一般滿意為6分，滿意為10分。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理干預(yù)前、后GCS、DFS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組GCS、DFS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)1周后，兩組DFS評(píng)分均降低，GCS評(píng)分均升高，且觀察組升高、降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后GCS、DFS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者蘇醒情況及蘇醒時(shí)間比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月蘇醒率高于對(duì)照組，且平均蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者蘇醒情況及時(shí)間比較

2.3兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月護(hù)理滿意度評(píng)分為(89.6±3.0)分，高于對(duì)照組的(81.5±3.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

臨床治療重癥腦出血常用方法為顱腦血腫清除術(shù)，其可以對(duì)患者顱腦內(nèi)血腫進(jìn)行快速、有效清除，進(jìn)而減輕血腫周圍正常組織壓力，促進(jìn)病情改善[8-10]。但對(duì)于重癥腦出血昏迷患者行該術(shù)士后所需復(fù)蘇時(shí)間仍較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)長(zhǎng)期昏迷狀況，患者身體狀況得不到好的改善，極易并發(fā)多種病癥[11]。因此，減少重癥腦出血患者術(shù)后昏迷時(shí)間是臨床工作者需要處理的首要問題。

既往研究顯示，人體腦組織有很好的可重塑性，包括其結(jié)構(gòu)及功能，通過外加刺激可以使腦內(nèi)重新建立起新的神經(jīng)通路，以此可以對(duì)已損傷神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，且大腦皮層覺醒有助于增強(qiáng)病灶代償機(jī)制，重建腦組織側(cè)支循環(huán)，提高腦皮層興奮[12]。故術(shù)后護(hù)理方案中對(duì)大腦皮層外加刺激，可以幫助腦組織重建，促進(jìn)患者快速蘇醒。腦功能促醒護(hù)理方式是通過感覺、電流刺激，來促進(jìn)腦神經(jīng)元恢復(fù)，對(duì)腦出血昏迷患者恢復(fù)有很好效果，但對(duì)部分重癥昏迷患者效果并不理想[13]。而多感官促醒護(hù)理是從患者聽覺、觸覺、視覺等多感官入手進(jìn)行外加刺激，效果更為明顯。本研究將腦功能促醒聯(lián)合多感官促醒干預(yù)應(yīng)用于腦出血昏迷患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)1周后觀察組GCS、DFS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組平均蘇醒時(shí)間比較，觀察組明顯較短。表明兩種方案聯(lián)用對(duì)腦出血術(shù)后昏迷患者蘇醒情況改善有著顯著效果，有效減輕患者功能障礙，促進(jìn)患者意識(shí)復(fù)蘇，有助于康復(fù)。原因在于從患者的聽覺、觸覺、視覺、運(yùn)動(dòng)等多感官進(jìn)行促醒刺激，可以多方面刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其處理信息能力，提高神經(jīng)元興奮，重塑神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)患者意識(shí)、功能恢復(fù)。通過語(yǔ)言刺激，加強(qiáng)聽神經(jīng)沖動(dòng)，使大腦皮層與聽覺神經(jīng)元軸突聯(lián)系加強(qiáng)；光線改變刺激視神經(jīng)興奮，提高中樞神經(jīng)張力，降低蘇醒閾值；觸覺刺激則進(jìn)一步提高腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射功能，加快重塑神經(jīng)環(huán)開合，對(duì)患者大腦皮層重塑均有很好幫助[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月護(hù)理滿意度評(píng)分為(89.6±3.0)分，高于對(duì)照組的(81.5±3.9)分，提示腦功能促醒聯(lián)合多感官促醒干預(yù)在腦出血昏迷患者中可提高護(hù)理滿意度，改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，腦功能促醒聯(lián)合多感官促醒干預(yù)在腦出血昏迷患者中作用效果顯著，可以有效縮短患者蘇醒時(shí)間，改善患者功能障礙，提高護(hù)理滿意度。