陳紅燕，明 鑫，胡雅瓊，楊赟平，何子翼，李燕喃，周文正

(重慶市婦幼保健院，重慶 401147)

孕產(chǎn)婦安全一直是世界范圍內(nèi)重要的健康問題，而孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)則是衡量區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)之一[1]。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2020年)公布數(shù)據(jù)[2]，2019年我國MMR為17.8/10萬，已經(jīng)降至發(fā)展中國家前列。但我國MMR存在明顯的地域差異，其中東部發(fā)達(dá)地區(qū)MMR水平已達(dá)到甚至低于某些發(fā)達(dá)國家水平。而西部地區(qū)如青海、西藏等，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及文化風(fēng)俗等原因影響，孕產(chǎn)婦死亡情況仍較嚴(yán)峻，MMR高達(dá)30/10 萬 ～ 50/10萬。中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》中明確提出：到2030年，我國MMR將降至12.0/10萬。隨著人們社會觀念及生活方式的改變和生育政策的調(diào)整，低齡、二胎高齡及計劃外高危妊娠的情況增多，妊娠并發(fā)癥、合并癥等的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[3-4]。面對目前新形勢，及時發(fā)現(xiàn)和控制高危因素，避免后續(xù)不良結(jié)局的發(fā)生、改善高危孕產(chǎn)婦的預(yù)后，積極提升高危妊娠管理水平尤為重要[5-6]。

自2017年以來，本院采用新型一體化模式對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)管理。至2019年，本院高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)到100%，有效提升了相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，大大推動了孕產(chǎn)婦安全保障工作的進(jìn)展。本文將通過對院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦新型一體化管理模式的構(gòu)建過程進(jìn)行回顧，探討此種模式對于高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的作用發(fā)揮情況。

1 資料與方法

1.1資料來源 在高危孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng)中提取2016-2019年本院分娩的孕產(chǎn)婦人次數(shù)、高危孕產(chǎn)婦人次數(shù)、危重孕產(chǎn)婦搶救人次數(shù)及孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)。

1.2存在問題分析 2016年，本院對于高危孕產(chǎn)婦尚未實(shí)行統(tǒng)一規(guī)范化管理，因此管理率低、監(jiān)管不足、失訪率高，掛號困難、無有效標(biāo)識等流程因素影響干預(yù)時機(jī)，干預(yù)治療措施成效判斷難度大等問題顯現(xiàn)。自2017年以來，本院將高危孕產(chǎn)婦管理作為重點(diǎn)管理工作之一，多次組織相關(guān)臨床科室對孕產(chǎn)婦管理進(jìn)行共同探討、系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦管理主要存在幾個方面的問題：(1)管理缺乏明確組織及崗位、健全制度、清晰權(quán)責(zé)及強(qiáng)有力的約束性；(2)無統(tǒng)一專病專人高危孕產(chǎn)婦管理模式；(3)缺乏高效信息化高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)支撐；(4)缺乏完善的質(zhì)量控制體系；(5)宣傳力度不夠，高危患者安全意識不足。根據(jù)制約原因，本院制定了具有針對性的工作方案及制度，并建立了新型高危孕產(chǎn)婦管理模式。

1.3改進(jìn)措施和方法

1.3.1明確管理定位，確定組織構(gòu)架 由分管副院長帶隊，組織相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、護(hù)理部等對2017年之前孕產(chǎn)婦死亡高危因素及其控制成效予以分析討論，明確孕產(chǎn)安全管理突出問題。由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會組織專題討論，將高危孕產(chǎn)婦納入重點(diǎn)管理對象，將孕產(chǎn)婦管理納入醫(yī)院保健質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。成立以院長為總負(fù)責(zé)人的醫(yī)院管理組織構(gòu)架，并將質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理科作為主要配合職能部門。明確主要職能部門牽頭組織實(shí)施孕產(chǎn)婦管理措施。

1.3.2確定建立全面制度，規(guī)范一體化管理流程 制定孕產(chǎn)婦管理制度，并梳理一體化管理流程，規(guī)范化管理。建立多科合作模式下的高危孕產(chǎn)婦全流程管理。規(guī)范院內(nèi)各科室及院外的高危轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)，暢通綠色通道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合和充分利用，發(fā)揮專案管理價值。明確高危人群高危專案入出標(biāo)準(zhǔn)，專人隨訪管理，保障高危群體定期隨訪，提升患者參與度，減少失訪。

1.3.3實(shí)施專案管理，健全專病?？崎T診 推進(jìn)高危孕產(chǎn)婦“孕前-孕期-產(chǎn)后”全程專案管理。通過專人專案管理，動態(tài)監(jiān)測、過程干預(yù)并定期對專職人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)高危孕產(chǎn)安全管理制度，按照綠、黃、橙、紅、紫“五色”預(yù)警進(jìn)行風(fēng)險評估和管理，根據(jù)相關(guān)隨訪管理制度及規(guī)范要求，做好跟蹤隨訪，準(zhǔn)確了解高危孕產(chǎn)婦安全[4]。

成立雙胎、產(chǎn)前診斷、妊娠期感染等?？聘呶Ｔ挟a(chǎn)婦門診，并安排高年資醫(yī)生坐診，為高危孕產(chǎn)婦提供更有效的專病診療，將高年資、高職稱醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高危人群傾斜。當(dāng)高危級別發(fā)生改變時，動態(tài)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)級別的醫(yī)生診治。

1.3.4構(gòu)建高危孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng) 醫(yī)院積極響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”融入婦幼健康服務(wù)全過程的號召，引入“孕產(chǎn)婦高危防控信息系統(tǒng)”，為初次來院就診的所有孕產(chǎn)婦建立檔案，并在后續(xù)定期產(chǎn)檢時進(jìn)行身份自動識別，根據(jù)檢查結(jié)果和“五色”預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)對孕產(chǎn)婦高危級別進(jìn)行評估，同時實(shí)現(xiàn)院內(nèi)多系統(tǒng)病歷信息共享。對其中“黃”“橙”“紅”“紫”色高危孕產(chǎn)婦建立專案，通過高危識別、預(yù)警提醒、治療干預(yù)、定期風(fēng)險評估、結(jié)案等閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)對高危孕產(chǎn)婦的全程動態(tài)跟蹤管理，提升高危孕產(chǎn)婦的管理率及高危因素的有效干預(yù)率，最終實(shí)現(xiàn)全面、高效、暢通的管理。

1.3.5完善院科兩級專項質(zhì)控方案 建立和完善多科協(xié)作的院科兩級專項質(zhì)控方案，并安排專人管理，以專項質(zhì)控形式，加強(qiáng)監(jiān)督及考核，加強(qiáng)科級規(guī)范管理。明確院級專項質(zhì)控內(nèi)容和詳細(xì)的考核表，每年開展高危孕產(chǎn)婦專項質(zhì)控2次，通過查閱資料及專案、數(shù)據(jù)核對、現(xiàn)場抽考等方式開展專項考核，考核結(jié)果納入績效，讓管理更具針對性，提高科室全員參與率。

1.3.6明確預(yù)期進(jìn)度，提高工作效率 為確保時效性，自2017年2季度啟動該項工作起，1個月內(nèi)進(jìn)行院內(nèi)宣教；2個月內(nèi)完成孕產(chǎn)婦管理制度體系建設(shè)；3個月內(nèi)相關(guān)科室專職管理人員到崗；6個月內(nèi)開展院科兩級質(zhì)控及專項質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控及考核，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)；1年內(nèi)完成產(chǎn)前診斷門診、雙胎門診、妊娠期感染門診等專病?？崎T診建設(shè)，并將孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng)投入使用；2年內(nèi)組建營養(yǎng)科、心理科并開診。

1.3.7多渠道宣傳健康教育知識 將高危孕產(chǎn)婦知識覆蓋孕婦學(xué)校、宣傳折頁、官方微信公眾號等渠道，提高高危孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)人的自我識別、自我監(jiān)測、自我干預(yù)意識，保障醫(yī)患互動。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2016-2019年，醫(yī)院年分娩產(chǎn)婦數(shù)逐年上升，由2016年10 077人次上升至2019年18 887人次。高危孕產(chǎn)婦數(shù)量和占比也逐年上升，由2016年的7 115人次(70.61%)上升至 2019 年的16 537人次(87.56%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.32，P<0.01)。危重孕產(chǎn)婦搶救數(shù)量和占比呈持續(xù)下降趨勢，由2016年的1.15%下降至2019年的0.23%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.92，P=0.36)。2016—2018年，本院收治的高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增長幅度較大，而其中需要搶救的危重孕產(chǎn)婦則在2018-2019年明顯減少，降幅較大。2016-2019年醫(yī)院分娩及高危占比情況見表1。

表1 2016-2019年醫(yī)院分娩及高危發(fā)生情況

3 討 論

研究表明，高危妊娠會使得后續(xù)剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生缺陷和圍生兒死亡等一系列不良妊娠和出生結(jié)局的發(fā)生概率增加，危及母兒健康和生命[7]。傳統(tǒng)高危孕產(chǎn)婦管理采用紙質(zhì)管理模式，需要耗費(fèi)大量時間記錄、計算隨訪時間和查找，醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)繁重，效率不盡如人意，失訪率高，高危妊娠轉(zhuǎn)歸率低，同時也容易泄露患者隱私，到住院分娩階段又須重新建檔。對同一孕產(chǎn)婦分部門不連貫管理，無法實(shí)現(xiàn)高效動態(tài)追蹤，干預(yù)措施成效判斷難度加大。目前，傳統(tǒng)管理已無法滿足高效控制孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的管理需求[8-9]。信息技術(shù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”的大力倡導(dǎo)，為婦幼保健管理信息化提供了新的機(jī)遇。無紙化辦公既節(jié)約資源，又為醫(yī)護(hù)人員省去了繁雜的登記、存檔和查找工作，大大提高了工作效率，減少了醫(yī)患矛盾和糾紛的發(fā)生。通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，醫(yī)生可以通過HIS系統(tǒng)直接調(diào)取患者產(chǎn)檢信息，查看既往病史和高危變化情況，實(shí)施便利且結(jié)果準(zhǔn)確。

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療質(zhì)量管理更是其中的核心。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2016年版)》等相關(guān)要求，婦幼保健機(jī)構(gòu)管理也逐漸邁入全面精細(xì)化時代。全面質(zhì)量管理(TQM)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)被廣泛應(yīng)用于管理過程中[10-11]。全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)管理內(nèi)容和方法全面、全程規(guī)范管理、全員參與；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以成效改善循環(huán)(FOCUS-PDCA)為方法，抓關(guān)鍵問題，有的放矢改進(jìn)，共同成為高危妊娠質(zhì)量管理的有力“抓手”。在信息系統(tǒng)的支持下，通過明晰權(quán)責(zé)、建章立制、專病專人、專案專管、追蹤落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)、加大宣傳等一系列舉措，本院高危孕產(chǎn)婦的管理水平有了大步提升。

根據(jù)本院工作開展情況，建議臨床開展早期高危風(fēng)險評估，對于篩查結(jié)果，采用規(guī)范化、多方位、信息化的高危孕產(chǎn)婦管理方式。通過信息系統(tǒng)預(yù)警提示功能、回顧查詢功能實(shí)時動態(tài)監(jiān)管，通過管理質(zhì)量評價指標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)尚存問題，并通過信息共享透明化監(jiān)測工作執(zhí)行情況。早期篩查的有效落實(shí)與孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)保健知識和安全風(fēng)險意識的掌握程度密切相關(guān)[12]。臨床也應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識教育，樹立孕產(chǎn)婦正確認(rèn)知，通過實(shí)際事例、相關(guān)知識與國家政策相結(jié)合，多形式、針對性地提升孕產(chǎn)婦及家屬孕產(chǎn)安全意識。高危孕產(chǎn)婦一體化管理模式的建立，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦的“孕前-孕期-產(chǎn)后”全流程全面動態(tài)管理，高危孕產(chǎn)婦管理人數(shù)逐年上升，對于“五色”預(yù)警中“黃色”及以上級別的高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)到100%。建成的高危孕產(chǎn)婦健康管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了高危孕產(chǎn)婦就診過程中自動識別身份、專案建檔、動態(tài)評估、系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、病歷資源共享、規(guī)律隨訪、到期隨訪提醒等功能，確保高危人群無遺漏，同時降低了失訪率。

綜上所述，形成一體化規(guī)范管理，對有效保障孕產(chǎn)婦安全有重要意義。