首都醫(yī)科大學北京市順義區(qū)醫(yī)院肝膽外科 彭 正，陳之強，劉海洋，楊 琦

2019年12月至2021年7月我院共完成腹腔鏡下單獨肝尾狀葉腫瘤切除術3例，男2例，女1例。29～71歲，術前診斷肝細胞癌1例，肝血管瘤2例，病灶直徑3.4～6.5 cm，均位于Spiegel葉，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例有腹脹不適，肝功能均為Child A級。完善術前準備，包括影像學評估，了解腫瘤位置、邊界及周邊相關的重要管道結構，評估肝功能、殘肝體積及麻醉風險。采用全麻，患者取仰臥分腿位，臍上/下做1 cm橫行切口，充入CO2建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，五孔法施術，左上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，V形分布，主刀立于患者右側，一助立于患者左側，扶鏡手居中。3例患者腫瘤均位于Spiegel葉，首先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分解剖左冠狀韌帶、左三角韌帶，將肝左外葉向右充分翻轉，以顯露Spiegel葉，打開小網膜囊，離斷肝胃韌帶，于肝十二指腸韌帶置12號尿管/手套帶備阻斷第一肝門；顯露腫瘤，解剖第三肝門，由下向上、由左至右謹慎解剖與腫瘤相關的多支肝短靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉后離斷(圖1、圖2)，阻斷/不阻斷第一肝門，解剖顯露Spiegel葉的肝蒂(圖3)，用Hem-o-lok夾閉或切割閉合器(肝蒂較寬時)處理，離斷Spiegel葉肝蒂后尾狀葉缺血萎縮(圖4)，距腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀離斷肝組織，大的血管及膽管用Hem-o-lok夾夾閉后離斷，必要時用血管線縫扎處理，完整切除尾狀葉腫瘤及周圍肝組織，注意保護第一、二、三肝門，觀察無活動性出血及膽漏后，術區(qū)放置引流管，擴大12 mm Trocar孔取出標本袋。3例均順利完成腹腔鏡下單獨尾狀葉腫瘤切除術，無中轉開腹。手術時間150～300 min，術中出血量40～300 mL，術中、術后均未輸血，術后無出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院，術后病理均與術前診斷符合，切緣凈。術后隨訪3～22個月，均無復發(fā)，患者恢復良好。

圖3 解剖Spiegel葉肝蒂 圖4 離斷肝蒂后尾狀葉缺血萎縮

討 論 尾狀葉解剖、手術是目前肝臟外科的熱點話題[1-7]。成人尾狀葉占全肝體積的2%～10%，是所有肝段中體積最小的部分，也是解剖位置極為復雜的肝段，有自身的血供及膽管系統(tǒng)，人們對其了解較少、較晚。Couinaud分段法將尾狀葉分為第Ⅰ段。Kumon[3]通過肝臟鑄型標本研究，進一步將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突三部分：(1)Spiegel葉為尾狀葉的主體部分，居尾狀葉的左側，位于臍靜脈韌帶的左側，有較恒定的尾狀葉肝蒂；(2)腔靜脈旁部較小，居中，位于臍靜脈韌帶右側，呈半環(huán)形包繞后方的下腔靜脈，與尾狀突部、肝右后段毗鄰，前上方有肝右靜脈、肝中靜脈，前下方為第一肝門；(3)尾狀突是下腔靜脈前方的小突起，居第一肝門的后方、下腔靜脈的前方，右側與肝右后段相連，腔靜脈旁部與尾狀突之間無明顯的解剖分界。尾狀葉三部分均有自身獨立的血供、膽管分支。從靜脈來源而言，Spiegel葉來源于門靜脈左支，腔靜脈旁部來自門靜脈左支或肝門部門靜脈左右分支，尾狀突來自門靜脈右支，尾狀葉有兩支動脈供應，一支供應腔靜脈旁部與Spiegel葉，來源于肝左動脈/肝中動脈，一支供應尾狀突，來源于肝右動脈，尾狀葉肝蒂短，不集中，進入尾狀葉時形成簇，處理肝蒂時應靠近尾狀葉；尾狀葉平均有4.35(3～6)支靜脈分支，3.8(2～6)支膽管分支；Spiegel葉膽管來源于左肝管的分支，腔靜脈旁部的膽管有均等的機會匯入左右肝管，而尾狀突來源于右肝管[3-4]。Shen等[2]通過三維重建發(fā)現(xiàn)，作為一個非規(guī)則形態(tài)肝葉，尾狀葉右側邊界18%超過了肝右靜脈-下腔靜脈平面約10.2 mm，而腹側30%超過肝中靜脈-肝右靜脈平面約17.4 mm。尾狀葉位置深在，顯露困難，且毗鄰諸多重要血管，自身解剖復雜，使得不論是開放抑或腹腔鏡下尾狀葉切除術均挑戰(zhàn)大、風險高，一度被認為是外科手術的禁區(qū)[5-7]。

隨著影像學、解剖學等的發(fā)展與進步，尾狀葉切除術逐漸得到開展。腹腔鏡的廣泛應用，使術者們逐步嘗試在腹腔鏡下行肝尾狀葉手術，如同開腹肝切除術，腹腔鏡尾狀葉切除術也是腹腔鏡肝手術中最晚開始實施的。1991年Reich等[8]首次報道腹腔鏡肝切除術，15年后Dulucq等[1]才報道首例腹腔鏡下肝尾狀葉切除術，國內胡海等[9]稍晚也進行了相關報道，腹腔鏡下肝尾狀葉切除術逐漸開展。單獨尾狀葉切除術的報道較少見，多為合并半肝或肝葉切除，常為個案報道[4,6,8-10]。單獨肝尾狀葉切除術可在保留更多肝組織的情況下達到根治性效果，近年，腹腔鏡下單獨尾狀葉切除術時有報道，目前而言仍具有挑戰(zhàn)性[11-12]。

腹腔鏡肝切除術較開腹手術困難之處包括不能直接觸摸組織、牽拉顯露困難、解剖視野狹小，容易出現(xiàn)出血、延長手術時間等情況。一般而言，尾狀葉切除術的入路有4種：(1)左側入路，腫瘤位于Spiegel葉，或擬聯(lián)合左側肝葉切除術；(2)右側入路，腫瘤位于尾狀突，或擬聯(lián)合右側肝葉切除術；(3)雙側入路，聯(lián)合左側入路與右側入路，腫瘤位置需要左右兩側進行分離與顯露；(4)正中入路(經肝中裂入路)，腫瘤與肝中肝右靜脈或下腔靜脈聯(lián)系密切或腫瘤過大，肝臟翻轉顯露困難，或需要最大限度地保留殘余肝組織。

目前，臨床上開始越來越多地施行腹腔鏡肝切除術，其最大挑戰(zhàn)是腹腔鏡下病灶的顯露及術中出血的防控[4]。結合本組病例手術情況，順利完成腹腔鏡下尾狀葉切除術，我們的初步認識：(1)充分評估術前影像學資料，選擇合適的病例，腫瘤最長徑一般不超過10 cm。(2)完善的手術團隊，具備熟練的開腹肝尾狀葉切除技術及豐富腹腔鏡操作技術的外科醫(yī)生、熟悉肝臟外科手術的麻醉醫(yī)生。(3)V形Trocar孔的分布，利于由左右兩側充分游離解剖顯露尾狀葉。本組3例均為Spiegel葉腫瘤，我們充分解剖肝左外葉，向右翻轉，使得Spiegel葉充分顯露。(4)對于術中出血，最好的措施是預防。對于第三肝門的處理，近心端用雙Hem-o-lok夾閉；處理尾狀葉肝蒂時，備第一肝門阻斷帶，分離解剖尾狀葉肝蒂時間斷阻斷，靠近尾狀葉肝組織解剖游離夾閉/切割閉合器處理肝蒂；離斷肝組織時，盡可能小口鉗夾，遇較粗的管道用Hem-o-lok夾閉或血管線縫扎。同時，術中適時、適當?shù)牡椭行撵o脈壓，有益于第二、第三肝門出血的處理；本組1例處理上端肝短靜脈時出血，予以縫扎輕松解決。

通過本組資料，我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝尾狀葉腫瘤切除術有較多便捷之處：開腹肝尾狀葉切除顯露深在的肝尾狀葉時，需充分游離、翻轉肝臟，甚至需切除半肝或劈離肝臟后才能完成；而腹腔鏡下可避開尾狀葉前面絕大部分肝組織，避免了過多的游離解剖肝臟，即“隧道術野”的效果[13]；此外，放大的術野、適當?shù)臍飧箟毫兄谑中g的完成。腹腔鏡手術的微創(chuàng)效果，在本組資料中亦得到明顯體現(xiàn)；本組3例患者中，1例年齡較大，術后住院時間略長，另2例患者術后住院時間明顯短于開腹手術，且術后疼痛輕、創(chuàng)傷小、康復快。

雖然本組資料較少，但通過初步嘗試，在嚴格掌握手術適應證、充分的圍手術期準備、熟悉肝臟尾狀葉解剖、具備熟練腹腔鏡技術的基礎上，腹腔鏡下單獨肝尾狀葉切除術是安全、可行的，術后患者可快速康復。