趙文君，陶 丹，薛小靜，張 蘭,何 梅

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽；621000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院肝膽乳腺外科;3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院 綿陽市中心醫(yī)院護(hù)理部)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]，手術(shù)范圍與領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的視野完全依賴持鏡助手，優(yōu)秀的持鏡助手可通過展現(xiàn)清晰穩(wěn)定的手術(shù)圖像來大大減少術(shù)者疲勞度，為精細(xì)、安全的手術(shù)操作提供視野條件，避免手術(shù)差錯(cuò)，從而保證患者安全[2-6]。但目前國內(nèi)大部分持鏡助手幾乎未接受專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)[7-11]，多在工作中進(jìn)行不斷摸索與總結(jié)。此外，持鏡助手由何人擔(dān)任并無明確界定。1992年我院開始開展腔鏡手術(shù)，2003年成為“衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”，目前，肝膽、普外、心臟、胸外、婦產(chǎn)、泌尿等11個(gè)專業(yè)已開展微創(chuàng)外科手術(shù)。持鏡助手一直由手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)，并依托區(qū)域護(hù)理聯(lián)盟平臺舉辦了四期腔鏡?？谱o(hù)士實(shí)踐培訓(xùn)班，先后為醫(yī)聯(lián)體單位培養(yǎng)持鏡護(hù)士12人，為各專業(yè)開展腔鏡手術(shù)提供了強(qiáng)有力的支持。本研究擬對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的部分手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士對承擔(dān)這一角色的看法進(jìn)行探討，以期為醫(yī)院管理政策的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣法，于2021年4～5月對10家二級以上醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的20名腔鏡手術(shù)醫(yī)師、10名手術(shù)室持鏡護(hù)士進(jìn)行一對一面對面訪談。訪談對象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)主治醫(yī)師、主管護(hù)師及以上職稱人員，具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)；(2)曾到我院進(jìn)修或參加過我院舉辦的微創(chuàng)會議現(xiàn)場演示；(3)自愿參與此次訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱設(shè)置 通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)置訪談問卷，內(nèi)容包括：(1)您是否愿意由手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任持鏡助手配合您完成手術(shù)？(2)您對手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任持鏡助手有哪些要求？(3)手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任持鏡助手能否按照手術(shù)需要為術(shù)者提供最佳角度的視野及清晰圖像？(4)您對手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任持鏡助手的總體評價(jià)如何？

1.2.2 采用問卷調(diào)查法 對6家同級別醫(yī)院2019年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的情況進(jìn)行調(diào)查。LC技術(shù)較為成熟，影響因素少，具有較好的代表性。隨機(jī)抽取開展LC且住院號尾數(shù)為奇數(shù)的139例患者，調(diào)查內(nèi)容包括持鏡助手基本情況、手術(shù)時(shí)間、主刀醫(yī)生滿意度等。

1.3 資料分析 采用Colaizzi 7步法[12]，訪談結(jié)束后將訪談錄音全部轉(zhuǎn)化為文字。仔細(xì)閱讀所有資料，回憶訪談時(shí)的情景，將受訪者的一般性觀點(diǎn)找出共性，進(jìn)而應(yīng)用對照、歸納等方式，尋找陳述中隱含的內(nèi)容，將共性的問題提煉出來，再匯集、分組，應(yīng)用對比歸納方法提煉出主題。

2 結(jié) 果

2.1 配合度 配合度是指腔鏡?？谱o(hù)士與主刀醫(yī)師各司其職的主動(dòng)性、下達(dá)醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性及雙方交流對等、操作流暢。主刀醫(yī)師A：“由培訓(xùn)過的腔鏡?？谱o(hù)士進(jìn)行配合，她們對手術(shù)步驟了解，對配合點(diǎn)把握準(zhǔn)確，基本不需要我們說話就能提前將視野、范圍準(zhǔn)備好”。主刀醫(yī)師B：“專科持鏡手對腔鏡器械的性能掌握程度好，有問題能及時(shí)處理，腔鏡器械性能可達(dá)到最佳”。主刀醫(yī)師C：“?？谱o(hù)士對持鏡助手的工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)，愿意做好這個(gè)崗位，她們專業(yè)上的發(fā)展有持續(xù)性，能保證與我們的配合。”

2.2 認(rèn)同感 認(rèn)同感包括兩方面，一是主刀醫(yī)師對腔鏡?？谱o(hù)士工作的信任、依賴感；另一方面是專科護(hù)士對自身工作的滿意度及為之努力的意愿。主刀醫(yī)師A：“一進(jìn)手術(shù)間，看到××護(hù)士老師在，心都放下來了，手術(shù)萬一不順利心里也不會擔(dān)心了?！睂？谱o(hù)士A：“持鏡助手也算是為我們拓寬了另一條職業(yè)路徑，能得到醫(yī)師的認(rèn)可，也能讓自己有一技之長，發(fā)展前景還是很好?！睂？谱o(hù)士B：“腔鏡?？谱o(hù)士能體現(xiàn)自己的價(jià)值”。

2.3 配合質(zhì)量 6家醫(yī)院的持鏡助手均由低年資手術(shù)醫(yī)生擔(dān)任，持鏡助手不固定，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，配合不熟練，尤其在術(shù)野暴露、腔鏡光源反饋、手術(shù)步驟清晰度、對設(shè)備操作熟練程度、設(shè)備使用與保養(yǎng)基本常識方面均低于?？谱o(hù)士。

3 討 論

3.1 ?？谱o(hù)士擔(dān)任專業(yè)持鏡助手可提高腔鏡手術(shù)質(zhì)量 目前，國內(nèi)大多數(shù)的持鏡助手都是通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出持鏡技巧，未經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)[13]，而國外一個(gè)優(yōu)秀的持鏡助手需要經(jīng)過基礎(chǔ)的解剖知識學(xué)習(xí)與系統(tǒng)培訓(xùn)[14]。同時(shí)醫(yī)生的工作重點(diǎn)在于手術(shù)，因此沒有醫(yī)生愿意一直充當(dāng)持鏡助手，這樣就會導(dǎo)致持鏡技巧的掌握一直處于不太熟悉的階段[15]，從而對微創(chuàng)外科開展新手術(shù)、大手術(shù)造成制約。

專科護(hù)士作為專業(yè)持鏡助手，通過系統(tǒng)培訓(xùn)、與主刀醫(yī)師配合，能熟悉不同術(shù)者的手術(shù)風(fēng)格、手術(shù)思路，迅速為術(shù)者提供所需的最佳手術(shù)視野、清晰的圖像，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，保證腔鏡手術(shù)質(zhì)量。

3.2 手術(shù)室?？谱o(hù)士擔(dān)任持鏡助手可節(jié)約醫(yī)師人力資源，拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域 近年，護(hù)理專業(yè)工作范圍在不斷的向?qū)？苹l(fā)展[15-16]，臺灣等地的醫(yī)院為節(jié)約醫(yī)療成本，專門設(shè)立了由護(hù)士擔(dān)任的醫(yī)生助理崗位，協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)的治療及病歷書寫。

3.3 ?？谱o(hù)士持鏡助手對腔鏡設(shè)備的熟悉度、設(shè)備的維修保養(yǎng)方面更優(yōu)秀 腹腔鏡設(shè)備器械精密、貴重、易損壞，正確的使用與保養(yǎng)是延長腹腔鏡器械使用壽命的關(guān)鍵[17]。通過專業(yè)培訓(xùn)，手術(shù)室?？谱o(hù)士不僅能很快熟悉腹腔鏡的各項(xiàng)性能，還能很好地保護(hù)各種器械、延長腹腔鏡的使用壽命，發(fā)揮使用價(jià)值，降低醫(yī)療綜合成本[18]。

3.4 建立持鏡助手培訓(xùn)體系，提升持鏡助手專業(yè)素質(zhì)是實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士擔(dān)任專業(yè)持鏡助手的基礎(chǔ)

3.4.1 準(zhǔn)入篩選 建立持鏡助手培訓(xùn)計(jì)劃，通過理論授課與實(shí)際操作相結(jié)合，高年資護(hù)士現(xiàn)場示教，跟臺指導(dǎo)完成手術(shù)持鏡的操作練習(xí)。由于我院LC技術(shù)已經(jīng)非常成熟，因此以LC的配合為起點(diǎn)，從腹腔鏡手術(shù)器械的拆卸、組裝、清洗及持鏡技巧入手，對?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)護(hù)士掌握持鏡技巧的情況，挑選操作能力強(qiáng)、持鏡技術(shù)好、具有較強(qiáng)責(zé)任心、對各專業(yè)開放手術(shù)均能熟練配合的護(hù)士進(jìn)入專業(yè)持鏡助手的培訓(xùn)。

3.4.2 培訓(xùn)內(nèi)容與方法 培訓(xùn)內(nèi)容包括解剖學(xué)、手術(shù)配合、持鏡配合；培訓(xùn)方法包括角色互換，在臨床實(shí)驗(yàn)室模擬腔鏡操作，體驗(yàn)腔鏡手術(shù)醫(yī)生的需要，予以優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合。

3.4.3 培訓(xùn)效果及考核 由自我評價(jià)與他人評價(jià)構(gòu)成，包括主刀醫(yī)師對持鏡助手的滿意度調(diào)查、持鏡護(hù)士的自我評價(jià)、手術(shù)效果等方面。

目前我國各級醫(yī)院較少注重持鏡助手的培養(yǎng)，多由年輕的住院醫(yī)生或研究生，甚至實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行持鏡，持鏡助手訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)得不到足夠重視，往往因?yàn)槌昼R助手配合不到位[7]，而使手術(shù)不能順利進(jìn)行或增加手術(shù)難度。因此培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士擔(dān)任專業(yè)腔鏡持鏡助手，一方面可提高腔鏡手術(shù)質(zhì)量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行及患者安全；另一方面培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士成為持鏡助手，不但提升了護(hù)士的專業(yè)技能，拓寬了護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，同時(shí)提高了手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)榮譽(yù)感、成就感，利于手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定及持續(xù)發(fā)展。