展翰翔，仲明惟，沙清泉，呂 明，馬 榕

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科，山東 濟南，250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院外科學(xué)教研室；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教育處)

Sandwich教學(xué)法，即三明治教學(xué)法，是近年在小班教學(xué)中經(jīng)常采用的教學(xué)方法[1-2]。該教學(xué)方法在教學(xué)過程中將學(xué)生小組討論、學(xué)生交叉學(xué)習(xí)、口頭匯報等環(huán)節(jié)進行交叉，使帶教教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，旨在充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、思考及探索新知識的能力。Sandwich教學(xué)法最初在英國高校中興起應(yīng)用，后在美國等國家推廣。德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早將Sandwich教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)小班課堂教學(xué)，建立Sandwich醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，后在世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，取得了很好的教學(xué)效果。國內(nèi)方面，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院于2006年自海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后將該教學(xué)方法引入國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，逐步在各大醫(yī)學(xué)院校推廣應(yīng)用[1,3-6]。我院在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中不斷探索新型教學(xué)模式，自2004年先后經(jīng)歷3輪教改，建立“新型導(dǎo)向式自主學(xué)習(xí)”式教學(xué)模式，并在全院各教學(xué)單元推廣。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，自主學(xué)習(xí)式教學(xué)可充分調(diào)動見習(xí)及實習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主觀能動性與積極性，通過臨床實際病例，將教學(xué)大綱要求的教學(xué)內(nèi)容與臨床實踐相結(jié)合，達到培養(yǎng)與提高見習(xí)、實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的目的。該教學(xué)方式與Sandwich教學(xué)法教學(xué)理念相似，將兩者進行有機結(jié)合，理論上可進一步流程化、標(biāo)準(zhǔn)化自主學(xué)習(xí)過程，提高教學(xué)效果。本團隊自2017年8月將Sandwich教學(xué)方法應(yīng)用于普通外科臨床自主學(xué)習(xí)教學(xué)，根據(jù)教學(xué)實際情況進行了適當(dāng)改良，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至2020年3月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科實習(xí)及見習(xí)醫(yī)師進行自主學(xué)習(xí)式教學(xué)過程中應(yīng)用Sandwich教學(xué)。

1.2 研究及評價方法 我們參考經(jīng)典Sandwich教學(xué)方法[1,7-8]，并結(jié)合我院實際教學(xué)特色進行了改良，具體流程如下：每組同學(xué)20～25人，隨機分為4～5個小組，根據(jù)授課內(nèi)容總結(jié)凝練4～5個知識點與問題(Q1～Q5)，提供參考文獻，讓實習(xí)或見習(xí)醫(yī)師提前準(zhǔn)備資料，整理打印后攜帶至課堂。教學(xué)地點選擇在多媒體教室，提前準(zhǔn)備投影、白板等教具，擺放4～5個圓桌。根據(jù)參加學(xué)生人數(shù)，再次隨機將學(xué)生分為4～5個小組，每名同學(xué)均有唯一號碼并佩戴胸牌，如A1，即為A組1號，以此類推。課程按如下流程，嚴(yán)格按照時間限制進行：(1)帶教老師介紹本次教學(xué)的背景知識與重點問題(5 min)。(2)按照提出的主要問題分為4～5組進行分組討論、學(xué)習(xí)(15 min)。(3)交叉學(xué)習(xí)：按照(A1、B1、C1、D1、E1)、(A2、B2、C2、D2、E2)、(A3、B3、C3、D3、E3)等重新分組，組建新的小組。A1同學(xué)向組內(nèi)同學(xué)講解第1個知識點，B1同學(xué)講解第2個知識點，以此類推。每個人講解時間控制在3 min左右，帶教老師注意傾聽觀察，必要時給予提醒，組內(nèi)同學(xué)有疑問，可提問并討論，本環(huán)節(jié)共15～20 min。(4)學(xué)生匯報：恢復(fù)到最初分組，帶教老師隨機在每個組選擇一名同學(xué)匯報各自組內(nèi)學(xué)習(xí)內(nèi)容，每人4～5 min，可借助白板、圖片等工具，總時間控制在20～25 min。(5)教師總結(jié)：帶教老師就相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)，查漏補缺，糾正學(xué)生講解錯誤或偏差的知識點(10 min)。(6)金魚缸：選擇與課程疾病相關(guān)的1～2個真實病例，結(jié)合之前的主要知識點，就該疾病的診斷計劃、治療方案、隨訪等進行討論(20 min)。對于外科治療部分，加入具體疾病或病例的腹腔鏡手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及最近進展。鼓勵同學(xué)們都參加討論，發(fā)表自己對疾病的診斷與治療意見。(7)總結(jié)、反饋：帶教老師對本次課程進行總結(jié)，對同學(xué)們的表現(xiàn)進行點評與建議，同學(xué)們課后填寫相關(guān)調(diào)查問卷(5 min)。

2 結(jié) 果

本教學(xué)小組對普通外科的實習(xí)醫(yī)師(大外科實習(xí)結(jié)束時)與見習(xí)醫(yī)師實施上述教學(xué)方法，共12次，其中見習(xí)醫(yī)師開展2次(50人)，實習(xí)醫(yī)師10次(230人)，參加教學(xué)活動的同學(xué)共280人。課程主題涉及梗阻性黃疸(8次)、腸梗阻(3次)等普通外科常見病與多發(fā)病；此外，圍繞腹腔鏡基本知識及技能操作實施Sandwich教學(xué)1次。課程均順利完成，金魚缸環(huán)節(jié)同學(xué)們討論熱烈，討論時長為30～40 min，其余環(huán)節(jié)均在規(guī)定時間內(nèi)完成。280名同學(xué)均完成課后調(diào)查問卷，98.9%(277/280)認(rèn)為此教學(xué)方式新穎，學(xué)習(xí)效果好；評價分值(百分制)72～100分，平均(90.2±10.6)分。20.7%(58/280)提出在個人匯報環(huán)節(jié)增加時間(32人次)、增加教學(xué)頻次(27人次)、金魚缸環(huán)節(jié)增加病例及討論時間(38人次)等建議。教學(xué)過程中同時得到本院教學(xué)督導(dǎo)、教育處專家的督查與指導(dǎo)，提出寶貴意見。并組織呼吸內(nèi)科、泌尿外科等科室教學(xué)骨干觀摩，培養(yǎng)師資15人。此外，作為本次教學(xué)課程的補充，課后組織學(xué)生于我院臨床技能培訓(xùn)中心參加腹腔鏡技能模擬操作108人次。

3 討 論

通過在普通外科實習(xí)及見習(xí)醫(yī)師中開展Sandwich教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)其有以下優(yōu)點[1,8-12]：(1)可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，使學(xué)生積極、主動的去學(xué)習(xí)新知識、新理論。(2)課堂氣氛活躍，自主學(xué)習(xí)與教師講授相互交替進行，尤其組間討論環(huán)節(jié)，因每位同學(xué)都要在規(guī)定時間內(nèi)將其所在小組的知識點與問題向組內(nèi)同學(xué)講明，學(xué)生需進行充分的總結(jié)與表達，同時其他同學(xué)會不時提問，整個過程學(xué)習(xí)氣氛比較熱烈，使課堂氣氛比較活躍、輕松、愉快、有趣。(3)增強學(xué)生的責(zé)任感與學(xué)習(xí)壓力，因每位學(xué)生在組間討論環(huán)節(jié)均要發(fā)言講解，并且我們對傳統(tǒng)Sandwich教學(xué)法進行了改良，隨機抽取同學(xué)上臺匯報，每位同學(xué)都可能上臺就相關(guān)內(nèi)容進行講解，因此，在前期環(huán)節(jié)中每位學(xué)生均認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，增加了學(xué)習(xí)的壓力與責(zé)任感，可提高學(xué)習(xí)效果。(4)培養(yǎng)學(xué)生良好的表達與溝通能力。在組間討論、上臺匯報、金魚缸等環(huán)節(jié)為同學(xué)們提供機會進行匯報，可訓(xùn)練其語言表達、溝通等能力。(5)金魚缸環(huán)節(jié)是Sandwich教學(xué)法的亮點環(huán)節(jié)，可將之前的理論知識應(yīng)用于具體病例的分析，從而很好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。如在梗阻性黃疸課程中，我們選擇了膽管癌與膽總管結(jié)石兩個病例，患者均為梗阻性黃疸，但其臨床表現(xiàn)差別較大，同時實驗室檢查方面有不典型的表現(xiàn)，膽總管結(jié)石患者CA19-9水平升高，部分同學(xué)誤診斷為膽管癌，但部分同學(xué)根據(jù)患者典型臨床癥狀及前面環(huán)節(jié)學(xué)到的“單純黃疸亦可引起CA19-9升高”的知識點，得出了正確的診斷。從真實病例中去應(yīng)用前序環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)到的知識點，可大大提高學(xué)習(xí)效果，而且該形式同學(xué)們易于接受，興趣較濃，參與度高，發(fā)言積極，學(xué)習(xí)效果明顯高于其他教學(xué)方法。(6)腹腔鏡手術(shù)目前已在普通外科疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用，已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。臨床教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)實習(xí)醫(yī)師對腹腔鏡技術(shù)較為感興趣，因此，我們針對腹腔鏡基本知識與操作技能專門組織一次Sandwich教學(xué)，取得了較理想的教學(xué)效果。同時，為強化教學(xué)效果，我們依托本院臨床技能培訓(xùn)中心，課后對實習(xí)醫(yī)師開展了腔鏡技術(shù)培訓(xùn)與模擬操作，進一步提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。除上述優(yōu)點外，Sandwich教學(xué)法亦存在一定不足，如受時間、地點、場地的限制，需要特定的示教室，此外，由于時間限制，討論不容易深入，每個小組的人數(shù)要一致，且人數(shù)不宜過多，不能超過25人等[1,8,13-14]。對帶教師資要求相對較高，帶教老師需提前規(guī)劃課程，凝練主要學(xué)習(xí)內(nèi)容與問題[15-18]；金魚缸環(huán)節(jié)需提前準(zhǔn)備真實病例，并需精心設(shè)計問題與“陷阱”，必要時需要助教配合[1,13,15,19]。同時，我們發(fā)現(xiàn)Sandwich教學(xué)法在實習(xí)醫(yī)師中的教學(xué)效果優(yōu)于見習(xí)醫(yī)師，分析原因可能與見習(xí)醫(yī)師接觸臨床時間短、理論知識不扎實有關(guān)。此外，見習(xí)醫(yī)師未在病房主管患者，對相關(guān)疾病的認(rèn)識、理解不夠深入，尤其在金魚缸環(huán)節(jié)，對真實病例分析方面能力較為欠缺。因此，筆者認(rèn)為Sandwich教學(xué)法更適合在有一定臨床輪轉(zhuǎn)經(jīng)驗的實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師中開展。

經(jīng)過10余年的教學(xué)創(chuàng)新與改革，我院目前已全面開展“新型導(dǎo)向式自主學(xué)習(xí)”教學(xué)模式，并制定了自主學(xué)習(xí)規(guī)范。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，該教學(xué)方法強調(diào)以大綱為依托，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。以鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的，有效提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、團隊合作的能力。該教學(xué)方法已在全院各教學(xué)單元開展，面對實習(xí)與見習(xí)醫(yī)師。

如前所述，該教學(xué)方法的教學(xué)理念與Sandwich教學(xué)法類似，均以學(xué)生為教學(xué)主體，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)習(xí)興趣。Sandwich教學(xué)法中特有的組間交叉學(xué)習(xí)、金魚缸環(huán)節(jié)可進一步激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，強化學(xué)習(xí)效果。因此，自2017年8月我們將Sandwich教學(xué)法與我院導(dǎo)向式自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，在普通外科見習(xí)醫(yī)師與實習(xí)醫(yī)師中開展，并在金魚缸、學(xué)生匯報等環(huán)節(jié)進行了適當(dāng)改良，設(shè)計調(diào)查問卷，不斷進行反饋與改進。初步結(jié)果表明，改良Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于自主學(xué)習(xí)后，可使自主學(xué)習(xí)在原有基礎(chǔ)上更加系統(tǒng)化、流程化；同時，Sandwich教學(xué)法特有的金魚缸環(huán)節(jié)可使同學(xué)們在輕松、愉快的環(huán)境中，就真實病例進行“實戰(zhàn)”，將之前小組學(xué)習(xí)、組間交叉學(xué)習(xí)等環(huán)節(jié)中掌握的理論知識，在真實病例中進行運用，對提高教學(xué)效果、訓(xùn)練實習(xí)醫(yī)師的臨床思維具有重要作用。下一步教學(xué)工作中，我們將該教學(xué)模式在其他科室進行推廣，同時與消化內(nèi)科、急診科、內(nèi)分泌科、放射科、病理科等相關(guān)科室合作，建立Sandwich多學(xué)科自主學(xué)習(xí)教學(xué)體系，并進行探索應(yīng)用，采用調(diào)查問卷等客觀指標(biāo)評估教學(xué)效果，進一步提升原臨床教學(xué)能力與水平，培養(yǎng)出卓越的臨床醫(yī)學(xué)人才。