張大森，張 堅

(1.青島大學(xué)，山東 青島，266071;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其病死率排全球惡性腫瘤的第3位[1]，目前，臨床上胃癌的治療方式主要以手術(shù)切除為主[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，胃癌的手術(shù)方式已由傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下治療；研究表明，腹腔鏡胃癌手術(shù)的治療效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)[3]；而且腹腔鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[4]。在關(guān)注腹腔鏡胃癌手術(shù)療效的同時，也應(yīng)重視腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性，術(shù)中不良事件一般很少作為被研究的主題，只在分析中轉(zhuǎn)手術(shù)方式的原因時提及。傳統(tǒng)的手術(shù)評估多通過術(shù)后數(shù)據(jù)如病理結(jié)果、復(fù)發(fā)率、存活率等進行評估，但這些數(shù)據(jù)并不能直觀地反映手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)過程的質(zhì)量是決定手術(shù)結(jié)果的主要因素，本研究報道的術(shù)中不良事件可直觀反映手術(shù)過程的質(zhì)量。本文采用回顧性分析，通過應(yīng)用N.K.Francis的術(shù)中不良事件EAES分級系統(tǒng)[5]，對腹腔鏡胃癌術(shù)中不良事件進行分級，探討320例腹腔鏡胃癌手術(shù)中不良事件的發(fā)生情況及術(shù)中不良事件與術(shù)后外科并發(fā)癥之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年12月我院胃腸外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的320例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～80歲；(2)病理確診為胃腺癌；(3)腹腔鏡胃癌根治術(shù)；(4)無胃腸道手術(shù)史、新輔助放化療史；(5)術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除；(6)腎功能健全且無肝臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)；(2)T4b期腫瘤，術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；(3)合并同時性或異時性其他臟器腫瘤；(4)病例資料不完整；(5)行腫瘤姑息性切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取“人”字形仰臥位，采用五孔法施術(shù)，建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，腹腔鏡下進行胃游離、胃周淋巴結(jié)清掃，然后于劍突下做6～8 cm輔助切口，取出胃標(biāo)本，進行消化道重建，肝下及吻合口周圍放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)中不良事件定義與分級 不良事件指的是醫(yī)療過程導(dǎo)致的傷害，與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，延長了住院時間，導(dǎo)致殘疾的一切事情。術(shù)中不良事件主要指術(shù)中發(fā)生的超出外科醫(yī)生預(yù)期的事件[6]。主要包括術(shù)中出血、臟器損傷、吻合口漏等。術(shù)中不良事件根據(jù)N.K.Francis術(shù)中不良事件的EAES分級系統(tǒng)分為5級，1級：小事件，無需處理，如腹膜撕裂、組織過度牽引等；2級：需要積極處理的小事件，但不影響術(shù)后恢復(fù)，如需采取措施的出血、術(shù)中胃周解剖層面識別錯誤等；3級：術(shù)中需要糾正的重大事件，如臟器損傷、脾門撕裂等；4級：危及生命的事件，必要時需改變手術(shù)方式或術(shù)后需入住ICU，如臟器損傷、大出血等；5級：導(dǎo)致患者死亡的事件，如主動脈血管損傷、空氣栓塞等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中不良事件統(tǒng)計及分析 320例行腹腔鏡胃癌手術(shù)的患者中23例發(fā)生術(shù)中不良事件，總發(fā)生率為7.19%(23/320)。其中出血是最常見也是最嚴重的術(shù)中不良事件，共發(fā)生14例，發(fā)生率4.38%(14/320)，包括腹腔出血(11例，其中1例1級、6例2級、2例3級、2例4級)、腹壁血管出血(3例，其中2例1級、1例2級);臟器損傷7例，發(fā)生率為2.19%(7/320)，包括胰腺損傷(2例，1例2級、1例3級)、肝臟損傷(2例，2級)、脾臟損傷(1例，4級)、結(jié)腸損傷(2例，2級)；術(shù)中吻合口漏2例(3級)，發(fā)生率為0.63%(2/320)。3例(0.94%)中轉(zhuǎn)開腹。超過3級的事件為嚴重術(shù)中不良事件，共發(fā)生8例(2.5%，8/320)，大部分術(shù)中不良事件為2級，共12例(3.75%，12/320)。

2.2 術(shù)中不良事件影響因素的單因素分析 本研究結(jié)果表明，性別、腫瘤部位及病理分化程度與術(shù)中不良事件無關(guān)(P>0.05)，而患者年齡、腫瘤最大徑[小胃癌(≤4 cm)、大胃癌(>4 cm)][7]、腫瘤T分期、N分期及轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間與患者術(shù)中不良事件相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中不良事件影響因素的單因素分析

2.3 術(shù)中不良事件影響因素的多因素分析 以患者的年齡、腫瘤最大徑、腫瘤T分期、N分期及轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間作為自變量，以發(fā)生的術(shù)中不良事件為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，無術(shù)中不良事件發(fā)生的獨立因素(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)中不良事件多因素分析

2.4 術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后34例(10.6%，34/320)患者發(fā)生外科并發(fā)癥，其中切口感染9例(2.81%),術(shù)后出血7例(2.19%)，腸梗阻5例(1.56%)，十二指腸殘端漏4例(1.25%)，淋巴瘺5例(1.56%)，吻合口狹窄2例(0.625%)，胰瘺2例(0.625%)，吻合口漏1例(0.313%)，腹腔膿腫1例(0.313%)；2例患者合并兩種術(shù)后外科并發(fā)癥；二次手術(shù)2例，包括1例吻合口漏、1例粘連性腸梗阻。余者經(jīng)過對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。住院期間無死亡病例，總體預(yù)后情況良好。其中7例發(fā)生術(shù)中不良事件的患者合并術(shù)后外科并發(fā)癥，發(fā)生率2.19%(7/320)。我們認為，術(shù)中不良事件的發(fā)生會增加術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生率。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進展，其已廣泛應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療，具有較高的安全性與可行性[8];但由于胃周的血管比較豐富，血管變異情況較常見，解剖層次較為復(fù)雜，且晚期胃癌在我國占絕大多數(shù)，手術(shù)難度較大，減少腹腔鏡胃癌手術(shù)中不良事件的發(fā)生、提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生率仍是胃腸外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。本研究中術(shù)者均為經(jīng)驗豐富的腹腔鏡主刀醫(yī)師，已度過學(xué)習(xí)曲線(腹腔鏡胃腸道手術(shù)>100例)[9]。但不同的主刀醫(yī)生、手術(shù)團隊，其手術(shù)技巧及手術(shù)方式也存在一定差異，由于部分手術(shù)組的錄像資料不全，手術(shù)資料較少，無法按照主刀醫(yī)生或手術(shù)團隊進行分組并統(tǒng)計分析。

本研究統(tǒng)計，術(shù)中不良事件主要包括：(1)術(shù)中出血：術(shù)中出血是腹腔鏡胃癌手術(shù)中最常見的不良事件，也是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。其發(fā)生原因主要有：①對胃周血管的變異情況認識不足；②Trocar穿刺損傷腹壁血管；③胃周的解剖層次不清，進入了錯誤的解剖平面；④操作中對臟器或血管的牽拉力度不當(dāng)，鉗夾損傷；⑤清掃巨大融合淋巴結(jié)時，損傷周圍血管；⑥超聲刀使用速度過快或夾閉不全。對此，術(shù)前我們可根據(jù)CT血管重建圖像了解胃周血管的走向及變異情況，術(shù)中應(yīng)參照正確的解剖標(biāo)志選擇安全的手術(shù)解剖層面[10]，合理的使用超聲刀及其他止血設(shè)備，損傷血管后一定盡快暴露出血部位，予以夾閉或縫合；對于難以控制的腹腔大出血必要時中轉(zhuǎn)開腹，觀察孔盡量采用小切口直視下置入Trocar，其他操作孔應(yīng)在腹腔鏡的監(jiān)視下置入，關(guān)閉Trocar孔時盡量采用全層縫合，并反復(fù)觀察有無出血。(2)術(shù)中臟器損傷：主要包括胰腺損傷、肝臟損傷、腸管損傷、脾損傷。①胰腺損傷：發(fā)生2例，總發(fā)生率為0.63%(2/320)。胰腺損傷是導(dǎo)致術(shù)后胰瘺、胰腺炎及腹腔膿腫的主要原因，主要因清掃淋巴結(jié)時誤將胰腺組織作為淋巴組織切除，或腫瘤組織巨大與胰腺粘連較重分離時損傷胰腺[11]；若出現(xiàn)胰腺損傷，需進行合理的縫扎，術(shù)后放置引流；必要時應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用生長抑素抑制胰腺分泌。②肝臟損傷：發(fā)生2例，總發(fā)生率為0.63%(2/320)。主要系清掃肝下淋巴結(jié)或切除小網(wǎng)膜時牽拉肝臟所致，術(shù)中合理安全地進行肝臟懸吊可有效避免肝臟損傷[12]，一般小的肝臟裂傷可通電凝止血或壓迫止血，裂口較大時需縫扎止血。(3)腸管損傷：發(fā)生2例，總發(fā)生率為0.63%(2/320)。腸管損傷一般多見于橫結(jié)腸，主要原因是切除大網(wǎng)膜時解剖層次錯誤引起誤傷，或超聲刀、電凝鉤操作不當(dāng)導(dǎo)致熱損傷[13]。腸管損傷一般為漿膜層損傷，可直接縫合修補，但對于器械熱損傷導(dǎo)致的腸管損傷需要多加重視，是引起術(shù)后腸穿孔的主要原因。(4)脾臟損傷：發(fā)生1例，總發(fā)生率為0.31%(1/320)。胃癌的主要發(fā)病人群為中老年人，脾脆性增加，導(dǎo)致脾損傷的概率增大，清掃脾門淋巴結(jié)時應(yīng)注意輕柔操作，避免過度牽拉[14]；比較嚴重的脾損傷或不能控制的出血，必要時應(yīng)行脾切除術(shù)[15]。(5)術(shù)中吻合口漏：發(fā)生2例，總發(fā)生率為0.63%(2/320)。術(shù)中吻合口漏多因切縫器使用不當(dāng)，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的切縫器，使用時應(yīng)將切縫腸管完全夾閉。研究表明，腹腔鏡下采用單荷包口縫合加固十二指腸殘端可有效降低十二指腸殘端漏發(fā)生率[16]。

胃癌術(shù)中不良事件能直觀反映手術(shù)的質(zhì)量，反映手術(shù)質(zhì)量的另一個重要指標(biāo)是術(shù)后外科并發(fā)癥，胃癌術(shù)中不良事件的發(fā)生也容易導(dǎo)致術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生。2008年韓國的一項回顧性多中心研究[17]，為1 485例患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為14.0%與0.6%。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%(34/320)，結(jié)果基本相符。本研究為回顧性研究，且樣本量稍少，存在一定的局限性，更可靠的數(shù)據(jù)依賴于多中心、大樣本的前瞻性實驗的驗證。

本研究統(tǒng)計的腹腔鏡胃癌手術(shù)中不良事件采用N.K.Francis術(shù)中不良事件的EAES分級，其中2級不良事件多見，患者的年齡、腫瘤最大徑、腫瘤T分期、N分期及轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間是影響術(shù)中不良事件發(fā)生的相關(guān)因素，但術(shù)中不良事件的發(fā)生會增加手術(shù)操作、導(dǎo)致手術(shù)時間的延長也是不爭的事實，因此關(guān)于手術(shù)時間這個因素存在一定的局限性。

對于年齡≥65歲、腫瘤長徑>4 cm、腫瘤T分期為T3與T4、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素的患者，應(yīng)注意應(yīng)對，術(shù)前對患者進行風(fēng)險評估，術(shù)中仔細操作，以減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。腹腔鏡胃癌手術(shù)中不良事件的發(fā)生直接影響術(shù)后外科并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生、增加對術(shù)中不良事件的認識、有效地進行反省與干預(yù)，以降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性。