黃尚輝，覃秋健，韋承德，黃子團

(來賓市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，廣西 來賓，546100)

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone，IHS)是我國常見病、難治病，發(fā)生于左右肝管匯合部以上、各肝內(nèi)分支膽管內(nèi)，伴或不伴有肝外膽管結(jié)石[1]。復(fù)雜性IHS具有明顯地域性，是我國南方地區(qū)常見病、多發(fā)病。結(jié)石形成的誘因明確但機制不明，主要與膽道細菌感染、膽汁淤積、慢性炎癥、寄生蟲感染及環(huán)境等[2]因素有關(guān)；其治療以手術(shù)為主，具有高殘石率、高復(fù)發(fā)率、高并發(fā)癥發(fā)生率等特點，常被稱為良性疾病中的“不治之癥”[3]，因此合理選擇手術(shù)方式是提升治療效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療復(fù)雜性IHS存在一定的局限性、盲目性[4]。隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，Nimura[5]提出經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)，通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)形成皮膚至肝內(nèi)膽管的瘺道，經(jīng)該通道置入膽道鏡，達到碎石取石的目的。2018年1月至2020年6月我院為復(fù)雜性IHS患者采用PTCSL治療，臨床效果較好?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月我院收治的89例復(fù)雜性IHS患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組(n=44)與研究組(n=45)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)原則。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標準 (1)年齡>18歲；(2)結(jié)合B超、CT或磁共振胰膽管造影檢查，均符合復(fù)雜性IHS診斷標準[6]；(3)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌；(4)參與患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)需急診手術(shù)；(2)有腦卒中、心梗、肺栓塞等突發(fā)性疾??；(3)伴精神障礙；(4)凝血功能存在明顯異常；(5)伴有嚴重肝腎功能障礙；(6)依從性差或拒絕參與研究。

1.3 手術(shù)方法 對照組采用開腹膽總管切開探查取石術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉，以膽總管切開取石術(shù)、膽道鏡取石及T管引流術(shù)為主，留置T管引流，并于術(shù)后6～8周經(jīng)竇道行膽道鏡取石，根據(jù)結(jié)石數(shù)量分1～4次取凈，分次取石周期為3～7 d。合并膽汁淤滯及膽管狹窄的患者，行膽腸吻合術(shù)。研究組行PTCSL，術(shù)前局部麻醉，在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管。7 d后在全身麻醉下，經(jīng)引流管置入超滑導(dǎo)絲，并退出引流管，將外引流皮膚口擴大至6 mm，使用8～16F系列擴張器順導(dǎo)絲推進肝內(nèi)膽管，擴大瘺道。擴張器外套鞘管后置入肝內(nèi)膽管，并退出擴張器，實現(xiàn)膽道造瘺。然后將膽道鏡經(jīng)鞘管插入目標膽管，另一端接生理鹽水，找到結(jié)石后用體內(nèi)沖擊波碎石儀碎石，用取石網(wǎng)籃、取石鉗取出結(jié)石。術(shù)后經(jīng)引流管造影、CT復(fù)查，如存在殘留結(jié)石，則于3～7 d后重復(fù)取石。術(shù)后予以抗菌藥物預(yù)防感染。如果患者炎癥嚴重，生命體征不穩(wěn)定，不強求一期取石，以通暢引流控制炎癥、搶救生命為主，經(jīng)導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管引流，炎癥控制后先出院，1個月后復(fù)診行二期取石。如果結(jié)石過多一次性難以取凈時，可隔3～7 d重復(fù)取石。兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪1年。

1.3.1 研究組典型病例 患者女，77歲，主訴“反復(fù)右上腹疼痛10余年，再發(fā)加重20余天”；查體：腹部平坦，腹肌稍緊張，右上腹壓痛明顯，輕反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛明顯，無移動性濁音，腸鳴音弱；20年前有膽道手術(shù)史。術(shù)前CT示：肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石并膽道擴張，膽管炎，膽囊缺如。術(shù)后CT示：左肝管見引流管引出體外，前端位于右肝管內(nèi)，對比原CT膽道內(nèi)結(jié)石已基本清除，膽道內(nèi)積氣，膽管炎。見圖1～圖4。

圖1 術(shù)中體外場景 圖2 術(shù)中膽道鏡下圖片

圖3 術(shù)前CT 圖4 術(shù)后CT

1.3.2 對照組典型病例 患者男，63歲，主訴“反復(fù)上腹部疼痛6月余”；查體：皮膚鞏膜中度黃染，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾觸診肋下未及，墨菲征陰性，肝區(qū)叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音稍弱；術(shù)前CT示：肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴張，膽管炎。術(shù)后CT示：肝左外葉切除術(shù)后，斷面見手術(shù)鈦夾樣致密影，膽囊缺如，肝內(nèi)外膽管結(jié)石已基本清除，可見一引流管經(jīng)膽總管內(nèi)引出體外。見圖5～圖10。

圖5 術(shù)中開放膽道沖洗 圖6 術(shù)中開腹經(jīng)膽道鏡取石 圖7 取凈結(jié)石的肝內(nèi)膽管

圖8 取凈結(jié)石的膽總管 圖9 術(shù)前CT 圖10 術(shù)后CT

1.4 觀察指標 對比分析兩組手術(shù)時間(首次取石時間)、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間。術(shù)后6個月根據(jù)《2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》評估兩組臨床療效[6]，優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作、生活；良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續(xù)正常工作、生活；可：癥狀有所改善，但偶有不適，對生活、工作有影響；差：癥狀存在，會影響工作與生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/人數(shù)×100%。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：膽系感染、膽汁性腹膜炎、膽漏、出血、敗血癥；并發(fā)癥均于術(shù)后發(fā)生，且符合各自相應(yīng)的診斷標準[7-8]。結(jié)石殘留定義為在術(shù)后第2天經(jīng)膽道B超檢查、引流管造影、CT復(fù)查等方法檢出的結(jié)石。結(jié)石復(fù)發(fā)定義為出院6個月后排除術(shù)后結(jié)石殘余后檢出的結(jié)石。

2 結(jié) 果

研究組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。研究組術(shù)后優(yōu)良率高于對照組(86.7% vs. 59.1%，P<0.05)，見表3；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表3 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

表4 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率的比較[n(%)]

3 討 論

復(fù)雜性IHS屬于原發(fā)性膽管結(jié)石癥的一部分，大部分患者伴有膽總管結(jié)石。我國IHS發(fā)病率居世界前列，達2%～2.5%[9]，其發(fā)生與膽道感染密切相關(guān)，并且飲食、環(huán)境、遺傳等因素影響膽紅素、鈣代謝，從而誘發(fā)IHS。此病還具有殘石率高、復(fù)發(fā)率高等特點，主要與肝內(nèi)膽管解剖的復(fù)雜性有關(guān)，不僅診斷容易漏診，治療過程中也容易出現(xiàn)膽管炎癥，已成為膽道外科影響大、治愈難的疾病[10]。大部分患者表現(xiàn)出上腹隱痛不適、高燒、寒戰(zhàn)、上腹痛等膽道感染癥狀，且結(jié)石可能阻塞膽管，從而誘發(fā)膽道炎癥、肝功損害及萎縮性肝硬化，嚴重時可能誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌，危及患者生命安全[11]。

臨床多采取手術(shù)治療，以清除結(jié)石、感染病灶為主。但復(fù)雜性IHS由于結(jié)石分布廣、解剖位置復(fù)雜，治療更為困難，存在手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后結(jié)石易殘留、并發(fā)癥多等特點[12-13]。合理選擇手術(shù)方式是提升治療效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)主要以膽總管切開取石、T管引流術(shù)為主，可應(yīng)用于急癥或重癥患者中，通過切開肝內(nèi)各葉段膽管的狹窄處，使膽流通道通暢，更利于清除結(jié)石、控制感染[14]。其優(yōu)點是手術(shù)取石操作較簡便、直觀，處理更容易，取石效率高；T管可支撐膽道，引流殘余結(jié)石，促進引流的同時避免膽管堵塞。但傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)雜性IHS，因疾病的多灶性特點，直接切開取石具有盲目性，術(shù)后殘石率可達23%～34%，二次手術(shù)率為56.4%，即使使用纖維膽道鏡，殘石率仍可達19.5%。其次，切開取石的創(chuàng)傷性較大，且腹腔暴露時間長，容易引起醫(yī)源性腹腔結(jié)石、膽汁污染。手術(shù)切口大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)慢，結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險高，療效不甚理想[15]。

PTCSL可進行膽道內(nèi)碎石、取活檢、狹窄段擴張、放置支架及引流管，符合微創(chuàng)要求。其優(yōu)點包括：(1)安全,可重復(fù)操作。相較傳統(tǒng)手術(shù)，切口較小，術(shù)后患者疼痛較輕[16]。(2)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間均短對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。這與湯衍斌等[17]的研究一致。因此PTCSL治療復(fù)雜性IHS可有效減少機體損傷，縮短治療周期，術(shù)后更容易恢復(fù)，體現(xiàn)了PTCSL的微創(chuàng)優(yōu)勢[18]。(3)取石成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后優(yōu)良率高于對照組(86.7% vs. 59.1%，P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。(4)穿刺在超聲實時引導(dǎo)下進行，可避開重要血管，且動態(tài)監(jiān)測穿刺效果，具有無輻射的優(yōu)點，穿刺時方向與目標膽管在同一平面，并且形成銳角，朝向肝門，提高了穿刺成功率，建立的通道角度利于膽道鏡取石、膽道狹窄的處理[19]。(5)操作過程中鞘管的置入利于減少出血及引流管脫位。(6)腹壁切口美觀程度較高，患者易于接受。(7)此技術(shù)適于多次行膽道結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)或復(fù)雜性IHS的患者，近期效果好，遠期效果有待更長時間的隨訪及多中心隨機對照臨床試驗驗證。

盡管PTCSL近期療效顯著，但目前仍存在一定的局限性：(1)技術(shù)要求較高：對膽道穿刺點的選擇、B超引導(dǎo)穿刺技巧、竇道擴張技術(shù)等均具有較高要求，學(xué)習(xí)曲線階段需大量的臨床實踐。(2)帶管時間長：在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管，后期需要額外的時間等待瘺道的成熟、穩(wěn)定及炎癥的控制、肝功能的改善。(3)大出血風(fēng)險依舊存在：術(shù)中出血多發(fā)生于膽道穿刺、竇道擴張及取石時，若網(wǎng)籃取石中強行拖拉較大結(jié)石可造成鞘管滑脫、膽管壁損傷、暴力擴張狹窄膽管等，也會造成出血[20]。對于術(shù)中出血問題，一旦發(fā)生應(yīng)立即終止手術(shù)止血，避免失血過多。研究組1例患者一期穿刺取石術(shù)后竇道遲發(fā)性出血，經(jīng)引流管引出血性膽汁，急診行介入栓塞止血治愈。原因為一期取石擴張竇道過大，至20F，且取石后未選擇放置20F而放置18F膽道引流管進行支持壓迫、引流，導(dǎo)致術(shù)后竇道出血。1例患者取石過程中鞘管滑脫，術(shù)后竇道出血，經(jīng)非手術(shù)治療出血停止，出院1個月后二期經(jīng)對側(cè)通道取凈結(jié)石。原因為鞘管未進行有效固定，網(wǎng)籃取石過大而將鞘管一并拖出竇道，無導(dǎo)絲的引導(dǎo)，無法再次找到目標膽管竇道，被迫中止手術(shù)。(4)術(shù)中膽道注水量多：膽道結(jié)石復(fù)雜，取石時間往往較長，鏡下持續(xù)注水，每次手術(shù)注水量6 000～16 000 mL，容易導(dǎo)致患者腸道內(nèi)積水多，引起嘔吐、腹脹、水中毒、敗血癥等并發(fā)癥。研究組發(fā)生敗血癥1例，經(jīng)按藥敏試驗結(jié)果使用抗菌藥物治愈。原因為該患者膽道急性炎癥期，進行一期取石操作時間過長，注水量多導(dǎo)致膽道炎癥經(jīng)膽道擴散進入血液。研究組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹脹及水中毒，可能與使用帶負壓吸引擴張鞘取石、注水及碎石可及時排出有關(guān)。(5)需要分期手術(shù)：彌漫的多支IHS較難取凈，尤其邊緣部位的結(jié)石，殘留率較高，需要分期多次進行取石。研究組患者手術(shù)取石1～7次，僅5例有少量邊緣結(jié)石殘留，殘石率為11.1%，低于對照組的36.4%；這與文獻報道基本一致[21-22]。復(fù)雜性IHS的治療極其考驗患者、醫(yī)生的耐心與恒心，因此術(shù)后常規(guī)留置膽道引流管，保留取石通道，術(shù)后定期復(fù)查，可利用結(jié)石的“塌方”、“移位”再次取石[23]。發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后明顯改善、恢復(fù)。

綜上所述，PTCSL治療復(fù)雜性IHS具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、術(shù)后結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是安全、有效、重復(fù)性高的治療方案，值得推廣應(yīng)用。本研究中雖然針對復(fù)雜性膽管結(jié)石的不同術(shù)式展開對比分析，但受限于時間因素、樣本量因素，研究成果仍待進一步驗證。