林燕梅 李艷 陳瑞華

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州，542800）

心律失常是臨床心血管疾病患者的常見癥狀,也是發(fā)生心源性猝死的主要原因,因此及時、準(zhǔn)確地診斷是降低患者病死率的基礎(chǔ)。常見的心電圖檢查時間有限，僅能檢查數(shù)個心動周期內(nèi)的心臟情況,診斷準(zhǔn)確率比較低,容易漏診，從而影響患者的預(yù)后[1]。24 h 動態(tài)心電圖長久以來都被視為心律失常診斷的主要方式，此種方式能夠?qū)颊咝呐K跳動情況進(jìn)行長時程記錄，對心律失常做出分析，此種檢測方法的準(zhǔn)確性雖高，但需人工多次進(jìn)行分析和糾正，花費(fèi)時間長、操作繁瑣。心電散點(diǎn)圖（又名Lonrenz 散點(diǎn)圖）是指動態(tài)心電圖中前、后相鄰的兩個心搏的RR 間期分別為橫、縱坐標(biāo)，繪成一點(diǎn)，將心電信號被轉(zhuǎn)化為一個個散點(diǎn)，所有RR 間期在二維直角坐標(biāo)系中自動形成心電散點(diǎn)圖形[2]。心電圖中的RR 間期代表心臟節(jié)律，不同性質(zhì)的心律有不同的RR 間期，聚集形成不同的“吸引子”，形成不同的散點(diǎn)圖形，根據(jù)圖形的差異進(jìn)而分析各種類型的心律失常[3]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床研究表明心電散點(diǎn)圖能夠快速準(zhǔn)確的對心律失常做出分析，不斷被人們運(yùn)用到臨床診斷當(dāng)中[4]。故結(jié)合大量研究來分析心電散點(diǎn)圖在動態(tài)心電圖中診斷心律失常的臨床價(jià)值。

1.竇性心律

通過對1532 例竇性心律Lorenz 散點(diǎn)圖分析[5]發(fā)現(xiàn)在二維坐標(biāo)系中分別呈“棒球拍狀”、“魚雷狀”、“短棒狀”，其中絕大多數(shù)呈單一的“棒球拍狀”。當(dāng)竇性心動過速或過緩時，散點(diǎn)圖呈細(xì)條狀沿45°線分布，橫縱坐標(biāo)數(shù)字在600ms 以下或1000ms以上的位置。

2.1 房性早搏

單源性房早的Lorenz 散點(diǎn)多呈三分布圖形，頻發(fā)多源性房早因聯(lián)律間期及起源部位的不同，散點(diǎn)圖比較復(fù)雜，多為4-8分布圖形，其中早搏主點(diǎn)集多與X 軸呈夾角。曾有學(xué)者[6]分析230 例室上性早搏散點(diǎn)圖特征，多呈簡單三分布或四分布"。景永明等曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz 圖，并分析其特征。萬建平[7]分析了24 h 動態(tài)心電圖上多種頻發(fā)房性早搏RR-Lorenz 散點(diǎn)圖特征，為臨床分析頻發(fā)房早提供了一些參考資料。當(dāng)頻發(fā)房性早搏時，由于早搏形式多樣，使得RR 間期的變化復(fù)雜，因此其散點(diǎn)圖的變化也趨向于多樣化，但通過多閱看一些散點(diǎn)圖形，并不難掌握其變化的特征，了解這些特征有利于快速分析診斷頻發(fā)房性早搏。

2.2 房性并行心律(atrial parasystolic rhythm, APSR)

指心房內(nèi)的異位興奮灶自律性增強(qiáng)，和竇性心律相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動性心律失常，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于正常人。APSR 的顯著心電圖特征如下：①出現(xiàn)聯(lián)律間期不固定的頻發(fā)性房早；②相鄰的房早之間成倍數(shù)關(guān)系；③有時可見房性融合波。臨床上APSR并非少見，但并行心律易與單源性早搏及多源性早搏相混淆，即使在動態(tài)心電圖這樣的長時程心電數(shù)據(jù)中對并行心律的識別也十分有限”[8]。景永明等曾用《幾何畫板》模擬多種房早的RR-Lorenz 圖，為臨床分析頻發(fā)房早提供了參考。房性并行心律有特定的RR 系列模式，其早搏主點(diǎn)集與45°線呈夾角，早搏前點(diǎn)集、早搏后點(diǎn)集亦分別與X 軸、Y 軸呈夾角，反映在心電散點(diǎn)圖上是呈“類倒Y 字”圖形。并行心律可以表現(xiàn)為間歇性，甚至成為潛伏性，時段RR-Lorenz 散點(diǎn)圖有“類倒Y 字”圖形者，也要考慮并行心律的存在，因此任一時段的RR-Lorenz散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)“類倒Y 字”圖形能正確快速診斷APSR[9]。

2.3 室性早搏

室早Lorenz 散點(diǎn)圖多表現(xiàn)為四分布圖形，伴有插入性室早者可呈五分布，持續(xù)或間歇性室早二聯(lián)律者表現(xiàn)為二分布或者三分布，早搏主點(diǎn)集垂直于X 軸，早搏前點(diǎn)集與X 軸平行[10]。室性早搏是臨床上最常見的心律失常，動態(tài)心電圖對室早的診斷主要依據(jù)形態(tài)、振幅、方向、聯(lián)律間期、代償間期等，人工分檢耗時耗力，且難免存在人工盲區(qū)，心電散點(diǎn)圖是以非線性分析方法為基礎(chǔ)，適用于長時程心電數(shù)據(jù)分析的新技術(shù)，采用迭代算法，對RR 間期序列進(jìn)行詮釋[11]。高振玲[12]對500 例經(jīng)24h 動態(tài)心電圖診斷為室性早搏患者展開研究，發(fā)現(xiàn)室性早搏C圖位于：散點(diǎn)圖左側(cè)(X<600 ms)區(qū)域，幾乎垂直于X 軸，位置的變化與早搏自身聯(lián)律間期、代償間期及早搏時心率等有關(guān)。

2.4 室性并行心律

室性并行心律是心臟內(nèi)除主導(dǎo)心律(通常是竇性心律)外，由一個或多個具有室性自律性病灶規(guī)律地發(fā)放沖動引起的，相鄰RR 間距有倍數(shù)關(guān)系或最大公約數(shù)關(guān)系，與多源性室性早搏不易鑒別。室性并行心律心電圖特征為，①室性早搏聯(lián)律間期不等；②出現(xiàn)室性融合波；③室性早搏間有最大公約數(shù)關(guān)系。室性并行心律的圖形特征是早搏主點(diǎn)集垂直于45°線，早搏前后點(diǎn)集分別垂直X 軸、Y 軸，反映在心電散點(diǎn)圖上是呈“倒Y 字”圖形[13]。戴靜[14]研究組中32 例室性并行心律，全程Lorenz 散點(diǎn)圖呈倒Y 字圖形25 例、三角形3 例、蝴蝶形1 例、類室早四、五分布形3 例，32 例分時段Lorenz 散點(diǎn)圖均可見倒Y 字圖形。

3.心房顫動與心房撲動

心房顫動時RR 間期絕對不齊，心房波為連續(xù)不規(guī)則、形態(tài)、振幅、間距不同的f 波。心房撲動的房室傳導(dǎo)比例規(guī)則時RR 間期規(guī)整，傳導(dǎo)比例變化時RR 間期隨之變化，心房波為形態(tài)、振幅、間距相同的F 波。相關(guān)研究表明，由RR-Loenz 散點(diǎn)圖表現(xiàn)出單純性房顫圖形是以45°線為中心，對稱向兩邊展開扇形，伴有室早時形成房室分離圖像，主要表現(xiàn)出室性早搏主點(diǎn)集與扇形未重疊，B 線斜率＜扇形下邊界線斜率[15]。心房撲動的傳導(dǎo)比例和持續(xù)時間決定了其散點(diǎn)圖形態(tài)，當(dāng)傳導(dǎo)比例不變時，形成位于45°線的“類圓形”；當(dāng)傳導(dǎo)比例發(fā)生變化時，呈“格子形”分布。每個格子由不同或相同的房室傳導(dǎo)比例組成，因此根據(jù)各自的散點(diǎn)圖特點(diǎn)可快速識別出心房顫動與心房撲動。

5.小結(jié)

總之，Lorenz 散點(diǎn)圖是動態(tài)心電圖分析軟件中的子分析軟件，是長程心電數(shù)據(jù)分析的新方法，不僅可對心電數(shù)據(jù)進(jìn)行宏觀定性分析，且能簡化動態(tài)心電圖分析步驟。另外，其能夠?qū)討B(tài)心電圖中大量信息進(jìn)行轉(zhuǎn)變，呈現(xiàn)出一種清晰、直觀的圖形，從整體分析與處理患者心臟電生理情況，能夠快速有效診斷心律失常，尤其是在房、室性早搏及并行心律、心房顫動及心房撲動診斷中具有較好的臨床價(jià)值，與傳統(tǒng)動態(tài)心電圖分析相比更具有優(yōu)勢，與此同時為診斷和鑒別復(fù)雜心律失常增加了新視野，具有較大研究空間和挑戰(zhàn)。