楊小葉

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧，530001）

1.藥物治療管理的概念

藥物治療管理（Medication Therapy Management，MTM）是藥師根據(jù)患者的藥物治療問題提供的用藥教育、咨詢等一系列服務(wù)，從而提高用藥依從性、改善生活方式、糾正患者用藥錯(cuò)誤，制定最佳的藥物治療方案，最終改善患者治療結(jié)局[1]。MTM 起源于美國，1990 年美國的HEPLER 和STRAND 等[2]提出的“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”概念，到1997 年，美國臨床藥師協(xié)會(huì)提出醫(yī)師與藥師共同合作的協(xié)作藥物治療管理新概念，如今MTM 服務(wù)在美國蓬勃發(fā)展。MTM 主要服務(wù)對象是高齡、存在多種疾病、服用多種藥物、文化程度低、依從性差、經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者。MTM服務(wù)體現(xiàn)了藥師參與臨床用藥的價(jià)值，逐漸受到美國政府和患者的認(rèn)可，并且已經(jīng)納入美國醫(yī)保報(bào)銷范圍。

我國MTM 服處于起步階段，2015 年北京藥師協(xié)會(huì)與美國藥師協(xié)會(huì)合作利用美國藥師協(xié)會(huì)的網(wǎng)站教程和師資，培養(yǎng)了符合美國MTM 執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的60 名藥師和20 名師資，并頒發(fā)了美國MTM藥師及師資證書。2016 年8 月，廣東藥學(xué)會(huì)也啟動(dòng)MTM 聯(lián)合培訓(xùn)項(xiàng)目。2017 年，為了促進(jìn)MTM 在國內(nèi)快速發(fā)展和加快人才的培養(yǎng)，北京市醫(yī)管局和北京藥師協(xié)會(huì)編寫了我國首部MTM 藥師培訓(xùn)教材。隨著我國MTM 藥師隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，加快了我國MTM服務(wù)的發(fā)展[3]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可提供MTM 服務(wù)的場所很多，包括住院病房、社區(qū)藥房、藥學(xué)門診、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，甚至在患者家中。其中在患者家中提供服務(wù)，可以更直接地評估患者生活習(xí)慣和環(huán)境因素對醫(yī)藥治療效果的影響等[4]。

2.藥物治療管理的目前實(shí)施情況

根據(jù)國外MTM 服務(wù)開展情況，藥師主要為患者提供的藥學(xué)服務(wù)有回顧用藥史、講解治療方案、用藥教育、生活習(xí)慣建議及回訪等。目前，國內(nèi)外MTM 服務(wù)的實(shí)施主要通過以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

2.1 個(gè)人疾病及用藥相關(guān)信息收集

在患者就診時(shí)，藥師通過對患者個(gè)人用藥信息的收集與重整，回顧患者的病史、用藥史，制作個(gè)人藥物記錄表。通過用藥信息進(jìn)行藥物治療評估，避免藥物使用不當(dāng)產(chǎn)生不良反應(yīng)等問題。Leape 等[5]發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與診療能降低因處方錯(cuò)誤導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)等事件。

2.2 參與診療和治療用藥方案制定

在治療期間參與治療計(jì)劃的制定，藥師通過會(huì)診、與醫(yī)生溝通等參與治療方案的制定，根據(jù)掌握的患者情況避免不必要藥物使用、藥品不良反應(yīng)的發(fā)生等，從根源上減少疾病治療費(fèi)用，節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源和壓力。Meera V.等[6]認(rèn)為MTM 服務(wù)可能會(huì)降低藥物使用問題、減少醫(yī)療護(hù)理的使用、增加患者依從性從而降低醫(yī)療成本。

2.3 治療期間治療效果評估

在治療期間，評價(jià)藥物治療情況、調(diào)整藥物，干預(yù)或提出建議，必要時(shí)與患者主治醫(yī)生溝通轉(zhuǎn)診等，以提高治療效果。解答患者關(guān)于用藥的問題，增加患者用藥依從性。Johnson 等[7]發(fā)現(xiàn)藥師參與臨床用藥指導(dǎo)可以降低藥物不當(dāng)引起的發(fā)病率和死亡率等。

2.4 用藥教育和生活習(xí)慣建議

治療和離院后自行服藥期間，通過及時(shí)溝通，參與患者用藥管理，提高患者治療效果。提供個(gè)體化用藥教育，增強(qiáng)患者對藥物的了解，并且確?；颊吣軌蛘_使用藥物。同時(shí)，根據(jù)藥物使用注意事項(xiàng)、個(gè)人生活習(xí)慣等，對患者進(jìn)行提醒與教育，為減輕疾病發(fā)生和加重提供服務(wù)。

2.5 回訪及問卷調(diào)查，提高認(rèn)知和滿意度

通過回訪建立患者信息檔案和跟進(jìn)藥物治療情況，收集意見與建議，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和滿意度。在隨訪時(shí)，提醒和幫助患者預(yù)約復(fù)診，非首次就診患者則調(diào)出已建立的檔案，節(jié)約就診時(shí)間。孫傳菊[8]的研究表明在臨床治療服務(wù)中開展MTM 能夠明顯降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度。

2.6 總結(jié)并提高藥師?？茦I(yè)務(wù)技能

在MTM 服務(wù)中增加一個(gè)流程即患者對藥師服務(wù)的評價(jià)及建議，達(dá)到提高青年藥師的業(yè)務(wù)水平的作用。將藥師工作從以前以藥品調(diào)配為主，轉(zhuǎn)變成藥學(xué)服務(wù)為中心，提高和體現(xiàn)藥師更大價(jià)值。同時(shí)，為后繼提供藥師門診服務(wù)模式打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，提供門診藥師培訓(xùn)機(jī)會(huì)，為今后開展更多的?？扑帉W(xué)門診奠定基礎(chǔ)。

3.藥物治療管理的研究進(jìn)展

截至2016 年，美國已有超過18 個(gè)州的醫(yī)療救助計(jì)劃實(shí)施了MTM 項(xiàng)目[9]。2017 年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心推出了增強(qiáng)版MTM 模式并提出相關(guān)激勵(lì)政策，以達(dá)到充分利用藥師作用、患者受益、節(jié)約成本的目的[10]。美國自開展MTM 服務(wù)以來，在實(shí)際探索過程中其服務(wù)方式、服務(wù)范圍、藥學(xué)服務(wù)場所及內(nèi)容不斷得到豐富與拓展。隨著其表現(xiàn)出顯著效果，慢慢得到普及，世界各國也紛紛接納并成立本土化的MTM 服務(wù)[11]。MTM 服務(wù)模式作為一種新的藥學(xué)專業(yè)手段，可有效保障患者的合理用藥，為人民提供更為完善的健康服務(wù)。不管是臨床藥師還是社會(huì)藥店藥師，只有充分掌握專業(yè)知識及技能，提升MTM服務(wù)的水平，才能更好地服務(wù)患者[12]。

近幾年，我國與MTM 相關(guān)的文獻(xiàn)研究呈上升趨勢，主要介紹美國MTM 實(shí)施背景、概念、要素、應(yīng)用現(xiàn)狀等。馬一平[13]的研究詳細(xì)回顧了美國藥物治療管理服務(wù)項(xiàng)目的起源、具體開展情況，以及藥師開展服務(wù)的多種模式。郭夢園等[14]的研究介紹了該醫(yī)院開展藥物重整形式的MTM 服務(wù)，實(shí)踐效果顯著。楊楠[15]在社區(qū)老年高血壓合并糖尿病患者實(shí)施藥物重整形式的MTM 服務(wù)，達(dá)到了顯著減少患者用藥品種、降低了用藥費(fèi)用和提高生活質(zhì)量的良好效果。曾艷等[16]研究顯示臨床藥師對70 歲以上糖尿病患者進(jìn)行用藥重整形式的MTM 服務(wù)，干預(yù)成功率達(dá)100%，有效防范了用藥差錯(cuò)和不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)了合理用藥。

陳皓然等[17]研究認(rèn)為MTM 培訓(xùn)對于提高藥師的藥學(xué)服務(wù)能力和推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展具有重要意義。我國的MTM 培訓(xùn)還處于起步階段，還未形成規(guī)范化的培訓(xùn)體系，因此可以借鑒美國的MTM 培訓(xùn)體系為我國建立科學(xué)、規(guī)范、高效的MTM 培訓(xùn)體系提供依據(jù)。錢秋霞等[18]研究美國MTM 服務(wù)經(jīng)驗(yàn)以及中國臨床藥師工作現(xiàn)狀，認(rèn)為在國內(nèi)開展MTM 服務(wù)有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和提供健康服務(wù)。

林茂等[19]研究目前MTM 國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在數(shù)量、類型、內(nèi)容、疾病分布和開展人群等各方面差異較大，同時(shí)國內(nèi)外現(xiàn)有研究主要集中在老年慢病領(lǐng)域，建議借鑒國外服務(wù)模式開展婦兒藥學(xué)服務(wù)。呂天益等[20]研究表明在癌痛規(guī)范化治療中應(yīng)用MTM 能降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率、提升癌痛患者的治療效果和患者用藥依從性，同時(shí)MTM 服務(wù)的診療模式可有效促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、提升診療水平、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和進(jìn)一步增強(qiáng)居民獲得感等。

武明芬等[21]通過在北京天壇醫(yī)院開展MTM 門診，不僅解決了患者大部分用藥問題與潛在風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者健康習(xí)慣養(yǎng)成，而且充分體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，受到廣大患者的一致好評。通過開設(shè)門診，初步建立了MTM 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)模式與流程，為其他單位開展相關(guān)服務(wù)提供了實(shí)踐參考。我國MTM 模式仍處于探索實(shí)踐階段，各種實(shí)踐服務(wù)的形式多樣。

4.結(jié)語

根據(jù)國內(nèi)外大量研究，已經(jīng)證明開展MTM 服務(wù)可以使得藥師和患者都體驗(yàn)到它的價(jià)值。同時(shí)，提高治療效果和減少醫(yī)療費(fèi)用，為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)壓力提供了幫助。我國目前已在MTM 服務(wù)方面建立了一定的工作基礎(chǔ)，下一步應(yīng)該借鑒國外的豐富經(jīng)驗(yàn)，建立中國特色的MTM 模式，評價(jià)其效果并進(jìn)行不斷優(yōu)化與改進(jìn)