雷洋洋 徐致遠(yuǎn) 黃文政 楊洪濤△

慢性腎病發(fā)病特點(diǎn)有“三高”“三低”：發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會(huì)對(duì)慢性腎病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血管病的知曉率低[1]。調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群慢性腎病的患病率大于10%，知曉率卻不足5%[2]。隨我國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，其他的繼發(fā)性慢性腎病正不斷增多。加上我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療水平尚有限，導(dǎo)致我國(guó)慢性腎病的防治工作形勢(shì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

參芪地黃湯始載于清代醫(yī)家沈金鰲編纂的《雜病源流犀燭》：“大腸癰,潰后疼痛過(guò)甚，淋瀝不已，則為氣血大虧，須用峻補(bǔ)，宜參芪地黃湯”“小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已，必見(jiàn)諸虛證，宜參芪地黃湯”。原文闡述了參芪地黃湯為治療腸癰潰后氣血虛損的補(bǔ)益方劑，原方由黃芪、人參、生地黃、山藥、茯苓、牡丹皮、山萸肉等藥物組成，本方在六味地黃丸基礎(chǔ)上去利水之澤瀉，加入補(bǔ)氣養(yǎng)血、益衛(wèi)固表之人參、黃芪而成。六味地黃湯滋補(bǔ)腎精，加入人參、黃芪增強(qiáng)益氣之效，為氣陰雙補(bǔ)的代表方劑。方中黃芪、人參、山藥、茯苓等補(bǔ)益脾腎，重用黃芪為君藥，健脾補(bǔ)腎、益氣固表，能“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃”；人參為臣藥，補(bǔ)中益氣、生津補(bǔ)血；君臣相輔相成，合補(bǔ)益脾腎、生津養(yǎng)血之功。茯苓味甘，益脾逐水、健脾升陽(yáng)；山藥健脾滋腎，固精；山萸肉補(bǔ)肝養(yǎng)腎。此外，在藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪具有抗炎、降脂、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)水鈉代謝的作用；人參、山藥、山萸肉可提高機(jī)體免疫力；生地黃、茯苓、澤瀉、牡丹皮具有降低血壓、保護(hù)心腦血管、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能的作用[3]。全方有益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾之功，可用于治療各種證屬脾腎不足、氣陰兩虛，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，低熱倦怠，手足心熱，短氣易汗，舌偏紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力的慢性腎臟疾病[4，5]。

黃文政教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。曾任天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)科主任，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)副主任委員等職務(wù)，全國(guó)名老中醫(yī)。黃教授師從津門名醫(yī)柴彭年教授，從醫(yī)、從教50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤在中醫(yī)藥防治腎臟病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用古方，又不拘于原方，而是根據(jù)患者情況靈活化裁，每獲奇效。黃教授鑒于多種腎臟病的中醫(yī)病機(jī)以氣陰兩虛證為重的特點(diǎn)，將參芪地黃湯作為“異病同治”的基礎(chǔ)方劑，并根據(jù)不同腎臟病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者素體及臨床癥狀的差異，靈活加味，獨(dú)具特色，而成加味參芪地黃湯系列方劑。余有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)就黃文政教授運(yùn)用參芪地黃湯加減化裁治療腎臟疾病諸多虛損證候經(jīng)驗(yàn)略述如下。

1 慢性腎功能衰竭

各種慢性腎病遷延日久，可進(jìn)展至慢性腎衰竭，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”“虛勞”范疇，黃教授認(rèn)為其病機(jī)為脾腎虧損，濁邪不減，因久病必瘀，瘀血、濕熱阻滯腎絡(luò)，腎氣不固，封藏失職，致精微物質(zhì)不能經(jīng)脾上升到上竅，重濁廢物無(wú)法經(jīng)肺的肅降流入下竅，因此扶正祛邪為總治則，調(diào)整脾腎是根本，通腑瀉濁、活血化瘀給邪以出路，益氣、利濕、降濁并用，做到補(bǔ)清兼顧[6，7]，臨證選用參芪地黃湯加減，補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀降濁。

驗(yàn)案董某，男，69歲。2012年4月10日初診。蛋白尿10年、腎功能不全1年。初診：患者10年前因冠心病體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、高尿酸血癥，未予重視。查腎功能示：尿素14.1 mmol/L，肌酐258 μmol/L，尿酸 333 μmol/L；尿常規(guī)示：尿蛋白2+、尿潛血+，可診斷為“慢性腎衰竭”。刻下癥見(jiàn)：近一周晨起眼瞼浮腫，腿腫晚上明顯，小便泡沫多，周身乏力，精神弱，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫，證屬氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血，祛瘀通絡(luò)，利濕化濁。方擬參芪地黃湯加減。處方如下：生黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，生白術(shù)15 g，山藥 30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，肉桂10 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，茜草20 g，益母草20 g，漢防己20 g，蟬蛻 10 g，僵蠶10 g，萆薢30 g，覆盆子30 g，大黃(后下)5 g。14劑，水煎服，日1劑。二診：浮腫明顯減輕，疲乏減輕，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑(反關(guān)脈)。復(fù)查腎功能示：尿素10.5 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿酸243 μmol/L；尿常規(guī)示：尿蛋白(1+)、尿潛血(+)。處方：前方加丹參30 g，川芎20 g，加強(qiáng)活血祛瘀通絡(luò)之功。14劑，水煎服，日1劑。服后患者諸癥悉減，精神佳。

按：腎衰患者，腎絡(luò)瘀阻，新血不生，《素問(wèn)·至真要大論》指出：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，故配伍血中之氣藥川芎共奏活血行氣之效；慢性腎衰患者正氣多虛致腑氣不通[8]，運(yùn)用大黃治療腎衰已成為常規(guī)，有研究表明[9]，大黃可降低尿素氮、降解血中分子含氮化合物等，促使體內(nèi)毒物排出和減少其毒害，改善腎功能等作用，因此黃教授常在扶正基礎(chǔ)上聯(lián)合攻下法，加大黃及大黃炭以通腑泄?jié)?，以改善患者臨床癥狀，延緩腎功能進(jìn)展。

2 糖尿病腎臟病

糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)“消渴”“水腫”“尿濁”范疇，統(tǒng)稱為消渴腎病，是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，起病隱匿，一旦出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全等，則疾病已進(jìn)入臨床中晚期[10]。黃教授認(rèn)為，消渴遷延日久，津虧氣耗，脈絡(luò)失養(yǎng)，傷及脾腎，可致氣陰兩虛，氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，脈道不充，血脈運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，同時(shí)伴隨瘀血阻滯，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橄誓I?。欢悄虿⌒阅I病腎小球硬化在病理上以細(xì)胞外基質(zhì)增生為特點(diǎn)，屬于久病瘀血入絡(luò)，腎絡(luò)受阻[11，12]。其臨床癥狀可表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒，手足心熱，咽干口燥，小便頻數(shù)，大便溏薄或干結(jié)，下肢浮腫等癥，此時(shí)“三多”癥狀不明顯，但神疲乏力突出，伴大便困難，多為氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)所致，是故臨證多應(yīng)用參芪地黃湯聯(lián)合桃核承氣湯加減以益氣養(yǎng)陰活血。

驗(yàn)案王某，女，49歲。2011年6月25日初診。2型糖尿病8年，疲乏、消瘦2年，刻診：乏力、口苦、尿黃、消瘦，舌淡胖嫩，脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī)示尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量4.5 g。中醫(yī)診斷：消渴腎病，脾腎虧虛，氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀，藥用黃芪30 g，山藥30 g，蒼術(shù)30 g，玄參 30 g，生地黃30 g，黃連15 g，丹參30 g，葛根30 g，桃仁10 g，酒大黃10 g，地骨皮30 g，砂仁10 g。共7劑，水煎服，日1劑。二診：前方盡劑，疲乏、口苦均減，余同前狀，舌紅苔少，脈細(xì)弦。前方加桂枝5 g，甘草10 g，當(dāng)歸15 g，金銀花30 g，增黃芪至60 g。7劑，水煎服，日1劑。三診：疲乏少力減輕，汗出多，舌紅苔薄，脈細(xì)。前方加穞豆衣30 g，麥冬15 g，知母10 g，去砂仁。7劑，水煎服，日1劑。四診：證如前述，大便2日一行，欠暢，舌紅苔少，脈細(xì)弦，前方去酒大黃，加紫菀 30 g，生大黃10 g，麻仁15 g，郁李仁15 g。7劑，水煎服，日1劑。前方盡劑，患者疲乏輕，汗出少，大便暢，諸癥緩解，尿常規(guī)示：尿蛋白(±)，24 h尿蛋白定量1.5 mg。

按：全方以補(bǔ)為主，佐以活血通絡(luò)、逐瘀解毒、活血之品。方中黃芪、黨參益氣健脾補(bǔ)中、助血生化；黃芪味甘性溫，具有補(bǔ)氣固表、利尿托毒生肌之效；生地黃涼血養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津；山萸肉補(bǔ)腎益肝、澀精；山藥為藥食同源之品，可益氣滋陰、益脾陰補(bǔ)腎固精，達(dá)平補(bǔ)三陰之效；澤瀉配熟地黃降濁瀉腎，防止補(bǔ)藥之膩滯；牡丹皮以滋肝腎；茯苓淡滲利、滋脾陰；桃仁味苦甘性平，活血破瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈、通陽(yáng)化氣，可助桃仁活血祛瘀，防大黃寒涼凝血之弊。本例患者，氣虛、陰虛、血瘀、津虧并見(jiàn)，汗多加用穞豆衣；便秘用大黃，并加紫菀、麻仁、郁李仁潤(rùn)下。在治療血瘀時(shí)，加用桃核承氣湯，是黃教授治療糖尿病腎病的常用思路。

3 腎性貧血

腎性貧血是由于腎功能受損尤其是腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min或血清肌酐(Scr)濃度高于300 μmol/L且血紅蛋白降低時(shí)導(dǎo)致的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血。本病是慢性腎臟病(CKD)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。黃教授認(rèn)為其病機(jī)為腎病日久，臟腑功能失調(diào)，水濕、濕熱、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物滯留，氣陰兩傷而致血虛[14]，故應(yīng)采用參芪地黃湯加減治療。

驗(yàn)案李某某，患者，女，76歲。2013年6月17日初診。高血壓病史30余年，腎功能不全、腎性貧血病史10年?？淘\：雙眼瞼結(jié)膜蒼白，疲倦乏力，腰酸，雙下肢凹陷性水腫，小便泡沫多，夜尿頻多，大便干。舌體胖大，舌暗苔白膩，脈沉弦。查腎功能：血肌酐400 μmol/L、尿素氮19 mmol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.79×1012/L、血紅蛋白70 g/L。中醫(yī)診斷：虛勞，氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)。治以補(bǔ)脾益腎，利濕祛瘀。方用生黃芪30 g，黨參15 g，生地黃10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤蘭15 g，墨旱蓮30 g，桑寄生30 g，生薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，蠶砂10 g，丹參 30 g，莪術(shù)10 g，石韋30 g，決明子6 g。水煎服14劑。二診：水腫明顯減輕，乏力好轉(zhuǎn)，大便通暢，每天1次，小便泡沫減少，夜尿2～3次。舌淡暗，苔白，脈弦滑。繼用前方加減，去豬苓，加金櫻子10 g，枸杞子10 g。14劑。后繼續(xù)應(yīng)用該方加減治療2個(gè)月，患者諸癥緩解，血肌酐控制在200～280 μmol/L，查血常規(guī)示紅細(xì)胞2.79×1013/L、血紅蛋白105 g/L。

按：黃教授針對(duì)腎性貧血提出“補(bǔ)腎填精溫陽(yáng)為糾正腎性貧血之要領(lǐng)”[15]。方中黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?，氣生血長(zhǎng)；熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、山萸肉等滋肝補(bǔ)腎、益精血；山藥、白術(shù)補(bǔ)脾氣，助黃芪、黨參以濟(jì)生化之源，加用石韋佐治黨參、黃芪之溫?zé)嶂?。全方用藥有度，補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)，益氣養(yǎng)陰而不膩不燥。

4 腎病綜合征

腎病綜合征歸于中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”等范疇，屬免疫系統(tǒng)疾病，存在疾病反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，需用激素長(zhǎng)期治療，久服激素使體內(nèi)陽(yáng)熱亢盛[16]，同時(shí)應(yīng)用利尿劑，易耗傷腎精陰血，傷陰耗氣，氣陰俱虧，而隨著陽(yáng)熱之藥的撤減，濕熱之證也逐漸減輕，表現(xiàn)為氣陰兩虛，輕度濕熱，黃教授辨證論治，此時(shí)選參芪地黃湯加味以益氣養(yǎng)陰。

驗(yàn)案陳某某，女，64歲。2011年12月16日初診，主因“水腫1個(gè)月，加重1周”就診；既往腎病綜合征病史10余年，1個(gè)月前由于勞累后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雙下肢水腫進(jìn)行性加重，漸至胸腹，伴腹脹、憋氣，予利尿劑，雙下肢水腫減輕，就診于黃教授門診時(shí)查血漿白蛋白為15 g/L，尿蛋白3.5 g/24 h?？滔略\：患者腹脹，周身乏力，不思飲食，雙下肢水腫，舌體瘦小，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：尿濁病，辨證為脾腎不足，氣血俱虛。治以健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方用生黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，山萸肉20 g，山藥30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，甘草10 g，淫羊藿30 g，鹿角膠(烊化)15 g。14劑，水煎服200 ml，日1劑。二診：水腫大減，腹脹已經(jīng)消失，胃納轉(zhuǎn)佳，身體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。檢查：血漿白蛋白為23 g/L，改茯苓為30 g，澤瀉15 g，加肉桂6 g。三診：水腫已經(jīng)消退，腹脹也消失，飲食大增，無(wú)其他不適。原方減少利水之品繼續(xù)服用，以補(bǔ)養(yǎng)氣血。

按：黃教授治療腎病綜合征注重益氣健脾，從中焦入手，調(diào)理脾胃，運(yùn)化水濕[17]?；颊呔貌?，氣血已虛，故有腹脹，此時(shí)不可破氣行水，唯補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫健中焦，培補(bǔ)腎元。本方中黃芪、黨參伍用，治療氣虛乏力，中氣下陷，氣血兩虛；當(dāng)歸、熟地黃、山萸肉、山藥為溫腎滋陰之良方；配淫羊藿補(bǔ)腎強(qiáng)筋，鹿角膠益精養(yǎng)血。二診時(shí)，水腫大減，中焦?jié)u強(qiáng)，故利水之余，加肉桂溫陽(yáng)化氣以助利水。三診水腫已退，故以調(diào)養(yǎng)氣血為宜。本案中黃教授因黃芪甘溫，有助熱耗陰之弊，在疾病治療初期，激素用量較大時(shí)，故注意黃芪使用的劑量，且依證酌加知母、黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、藿香、佩蘭等滋陰清熱利濕之品，全方配伍精妙，收效甚佳。

5 結(jié)論

腎臟疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁、淋證、腰痛、水腫、虛勞、關(guān)格、陰陽(yáng)毒”等范疇。眾多腎臟疾病雖屬不同，但因病程纏綿，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，故腎病日久，多是以氣陰兩虛證最為多見(jiàn)。參芪地黃湯組方合理，構(gòu)思精巧，契合多種氣陰兩虛型腎臟疾病的病機(jī)特點(diǎn)，方中諸藥合用，相輔相成，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精之效，黃教授不拘于古方，辨證精細(xì)，用藥?kù)`活，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，注重活血化瘀，臨證時(shí)隨證加減，往往收事半功倍之效。