陳 川

1 概述

痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂引起的疾病。發(fā)病前多數(shù)患者存在高尿酸血癥，發(fā)作時(shí)以反復(fù)出現(xiàn)小關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，后期常累及大關(guān)節(jié)，形成痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，其癥狀為多為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，病情反復(fù)，遷延難愈，其本質(zhì)為持續(xù)的高尿酸血癥引發(fā)尿酸鹽沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

中醫(yī)對(duì)于痛風(fēng)的描述，最早見于《華佗神醫(yī)秘傳》，該病最接近于“腳氣病”范疇，書中記錄：“人病腳氣與氣腳有異者，即邪毒從內(nèi)而注入腳者，名曰腳氣”?！吨胁亟?jīng)》也提出了氣腳與腳氣病名，并區(qū)別為:“夫喜怒憂思、寒熱邪毒之氣，流于肢節(jié)，或注于腳膝，其狀類諸風(fēng)、歷節(jié)、偏枯、癰腫之證，但入于腳膝，則謂之氣腳也。若從外而入于足，從足而入臟者，乃謂之腳氣也”[1]。后孫思邈、李東垣等醫(yī)家對(duì)“腳氣病”的描述多予以贊同。直到元代，朱丹溪才正式明確提出“痛風(fēng)”之名，他在《格致余論》描述，“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰。其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也”。又在《丹溪心法·痛風(fēng)》記載：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。 同時(shí)期名醫(yī)龔?fù)①t在《萬病回春》也說：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也，謂之白虎歷節(jié)風(fēng)”。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·痛痹即痛風(fēng)》中記載：“痛痹即痛風(fēng)，留著之邪，與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹”[2]。張景岳在《景岳全書·雜證謨風(fēng)痹》中將痛風(fēng)謂之“風(fēng)痹”。 李梴撰《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》曰:“……以其循歷遍身，曰歷節(jié)風(fēng)；甚如虎咬，曰白虎風(fēng)”[3]。后世醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)多有描述，但未統(tǒng)一病名，清代張璐總結(jié)：“按痛風(fēng)一癥，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱要略》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)，多由風(fēng)寒濕氣乘虛襲入經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯所致”。綜合歷代醫(yī)家所言，中醫(yī)之痛風(fēng)較西醫(yī)痛風(fēng)的范圍更廣。針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”而言，朱良春[4]認(rèn)為: “濕濁瘀滯內(nèi)阻才是其主因”，故將痛風(fēng)稱之為“濁瘀痹”。路志正[5]認(rèn)為，現(xiàn)代痛風(fēng)范圍小于中醫(yī)學(xué)之“痛風(fēng)”，故將其命名為“痛風(fēng)痹”，以區(qū)別于中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)的概念。

2 病因病機(jī)

因痛風(fēng)的主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及痛風(fēng)石的形成，且病情反復(fù)難愈。近現(xiàn)代醫(yī)家多從“痹病”論治，結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高尿酸血癥才是導(dǎo)致痛風(fēng)的主要原因，因此痛風(fēng)的病因病機(jī)區(qū)別于普通的“痹病”，也非單純的寒、濕、瘀等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致。

痛風(fēng)的病因病機(jī)多因先天腎氣不足，后天脾胃運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，繼發(fā)痰濕、瘀血、濕熱、濕毒等。脾為中州之土，主運(yùn)化水濕，腎主開合，司水液氣化。脾腎功能失職，則易導(dǎo)致水濕代謝紊亂，水濕停留體內(nèi)，聚而生痰，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血停留，痹阻關(guān)節(jié)，蘊(yùn)發(fā)濕熱、濕毒。痰瘀之邪閉阻日久則易化火，加之不通則痛，故患處容易出現(xiàn)紅腫熱痛的臨床表現(xiàn)。正如《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄锻馀_(tái)秘要》提出“大多是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)徹骨絞痛”[6]，即身體虧虛，感受風(fēng)寒暑濕之毒誘發(fā)痛風(fēng)。《素問·痹論》中記載: “骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎; 筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，也提出了該病的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證?！毒霸廊珪芬仓赋觥皻v節(jié)風(fēng)痛是氣血本虛……致三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)”，其發(fā)生在于氣血生化乏源，外邪趁虛侵入所致。金元四大家之一朱丹溪提出痹本“血虛有熱”之說: 他認(rèn)為，痹證患者素體陰血不足，日久生熱，在此基礎(chǔ)上感受外邪所致。《類證治裁·痹證論治》云：“久痹不愈必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”[7]。綜上，歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的描述雖然不盡相同，但對(duì)于“素體虧虛，感受外邪”的基本觀點(diǎn)是大致統(tǒng)一的。

后世醫(yī)家在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行了更加詳細(xì)的闡述，楊潤(rùn)蘭[8]認(rèn)為，痛風(fēng)急性期以濕熱瘀滯經(jīng)絡(luò)為主。張荒生認(rèn)為瘀血阻絡(luò)貫穿痛風(fēng)始終[9]。劉孟淵[10]認(rèn)為，痛風(fēng)病機(jī)為氣血虧損，濕痰陰火流滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)生。任延明等[11]認(rèn)為，中老年人腎中精氣漸衰，氣血虧虛，陰陽失衡，肝腎虧虛，外邪乘虛而入，引發(fā)痛風(fēng)。畢翊鵬等[12]從中醫(yī)氣血津液辨證理論出發(fā)，認(rèn)為痛風(fēng)與“血”有著密切的關(guān)系，血虛證、血瘀證、血熱證均可導(dǎo)致痛風(fēng)。隨著對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)描述的深入，不難看出，臨床更應(yīng)圍繞發(fā)作期和緩解期展開治療。

3 辨證論治

3.1 發(fā)作期發(fā)作期一般有受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)變形，兼有發(fā)熱煩躁、大便干燥等，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等，治療一般以化濕祛痰，清熱逐瘀為主。魏合偉等[13]入選32例痛風(fēng)患者，以清熱祛濕、涼血止痛為治則，自擬清熱涼血方，1周后，效果明顯，總有效率達(dá)96.9%。傅南琳[14]認(rèn)為，急性期以祛風(fēng)清熱，利濕泄?jié)?，活血止痛為治則。常用藥物有：萆薢、土茯苓、澤瀉、海金沙、金錢草、薏苡仁、丹參、澤蘭等。認(rèn)為土茯苓性涼，清熱解毒，通利關(guān)節(jié)；萆薢祛風(fēng)，利濕，治風(fēng)濕頑痹，腰膝疼痛；金錢草清利濕熱、通淋消腫；澤瀉利水，滲濕，泄熱。王守富[15]認(rèn)為痰濕郁熱為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)，治以化痰祛濕、平肝清熱為主，自擬夏麻除濕湯加減(丹參15 g，赤芍15 g，法半夏10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，陳皮15 g，鉤藤30 g，川芎15 g，荷葉10 g，土茯苓30 g)，經(jīng)臨床實(shí)踐，效果顯著。李高興[16]在治療痛風(fēng)急性期以驅(qū)邪為主，兼以通絡(luò)活血止痛為治則，多取桂枝芍藥知母湯、麻杏苡甘湯、烏頭湯加減，常用經(jīng)驗(yàn)藥：祛風(fēng)散寒類：麻黃6～9 g，桂枝9～12 g，防風(fēng)12 g，羌活15 g；祛濕類：白術(shù)12～15 g，炮附片9～15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30～60 g，萆薢15 g；清熱類：秦艽30 g，地龍12 g，生地黃15～30 g，知母12 g；活血通絡(luò)止痛類：紅花15 g，丹參30 g，威靈仙30 g，田七5～9 g。朱良春[17]提出“泄化濁瘀”的治療大法。他認(rèn)為: “恪守泄化濁瘀大法，貫穿于本病始終”，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了泄化濁瘀代表方劑——痛風(fēng)方。該方中含有土茯苓、萆薢、威靈仙、澤蘭、澤瀉、車前子、薏苡仁、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍等藥物。他認(rèn)為: “痛風(fēng)日久，絕非一般祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其搜剔鉆透，通閉解結(jié)之力”。因此常在方中配用土鱉蟲、地龍等蟲類藥，經(jīng)實(shí)踐，該方對(duì)痛風(fēng)發(fā)作期效果較好。

3.2 緩解期緩解期是發(fā)作之后的緩解階段，或2次發(fā)作的中間階段，患者臨床癥狀減輕或緩解，結(jié)合病因病機(jī)，治療應(yīng)以“緩則治其本”為大法，臨床應(yīng)注重補(bǔ)益肝腎，化濕醒脾，益氣養(yǎng)血為主。蔣小敏[18]認(rèn)為緩解期的治療應(yīng)以扶正祛邪為原則，以補(bǔ)腎健脾、調(diào)和氣血為主，臨床善用金匱腎氣丸或知柏地黃丸加減。王東等[19]在緩解期采用化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)，兼調(diào)補(bǔ)脾腎為治則，擬方薏苡仁湯加減(薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，僵蠶15 g，全蝎3 g，秦皮10 g，川芎10 g，防風(fēng)15 g，獨(dú)活15 g，桃仁15 g，紅花10 g，雞血藤25 g，地龍10 g，蜈蚣2條等)施治，全方既可清泄?jié)岫?，又可燥濕健脾，起到祛邪扶正的作用。?jīng)臨床實(shí)踐，該方療效顯著，方中秦皮清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究顯示秦皮苷有促進(jìn)尿酸排泄等作用。張磊[20]認(rèn)為痛風(fēng)緩解期因久病損傷臟腑氣血，脾腎虧虛，兼之前急性期水濕代謝紊亂，痰濕痹阻，治療更應(yīng)緩和。治則為健脾化濕，活血養(yǎng)血。方選二陳湯、四妙散合千金葦莖湯配健脾溫腎泄?jié)峄钛兴?，方?茯苓、半夏、陳皮、炒蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、澤瀉、土茯苓、山慈菇、丹參、當(dāng)歸等。經(jīng)過 1 個(gè)月的治療，關(guān)節(jié)疼痛、局部皮膚暗紅、高尿酸、高血糖、高血脂也能同時(shí)得到改善。趙振發(fā)在痛風(fēng)緩解期以化濕醒脾，溫陽補(bǔ)虛為治則，代表藥物有黃芪、白術(shù)、何首烏、山藥、杜仲、牛膝、肉蓯蓉、厚樸、附片、蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂等。

3.3 個(gè)體化治療現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床實(shí)踐，在中藥方向繼續(xù)探索的同時(shí)，也在結(jié)合針灸、刺絡(luò)拔罐等，使治療痛風(fēng)有了更加深入的研究。孫濤[21]不拘泥于辨證分期，自擬痛風(fēng)湯(基礎(chǔ)組方為：黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝30 g，澤瀉10 g，海風(fēng)藤15 g，青風(fēng)藤15 g，車前子20 g，滑石20 g，秦艽15 g，威靈仙15 g，桂枝5 g)為基礎(chǔ)方辨證加減，治療痛風(fēng)患者30例，經(jīng)20余天治療后，對(duì)比臨床癥狀及血尿酸水平，總有效率為93.3%。結(jié)論：自擬痛風(fēng)湯治療痛風(fēng)療效顯著。鄧云明[22]提出補(bǔ)氣健脾、 清熱利濕、通絡(luò)止痛的治療法則，自擬痛風(fēng)清消湯(白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁15 g，黃柏10 g，牛膝 10 g，白豆蔻15 g， 金錢草15 g，車前草15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，土茯苓30 g，重樓15 g，萆薢15 g，蒲公英15 g)加減辨證，該方標(biāo)本兼治，既可用于發(fā)作期，又可用于緩解期，臨床效果較好。曹文萍等[23]予 42 例患者秋水仙堿片口服，另予44 例針刺足三里、太白、行間、血海、陰陵泉、三陰交、曲池、阿是穴并配合軍虎止痛散(生大黃200 g，虎杖200 g，生川烏200 g，生草烏200 g，水蛭150 g，山慈菇200 g，乳香200 g，沒藥200 g，生南星200 g)外敷患部，經(jīng)對(duì)比，后者總有效率明顯高于前者。謝麗琴等[24]將毫針于酒精燈上燒至紅白后快速、準(zhǔn)確地刺入阿是穴、足三里、大椎、三陰交等穴，刺入完成后使用跌打萬花油外敷針孔。7 d后與口服西藥組比較，雖在改善關(guān)節(jié)癥狀上效果相當(dāng)，但其鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于西藥。

4 總結(jié)

多年來，對(duì)痛風(fēng)的研究趨于完善，由淺至深，觀點(diǎn)眾多，但基本明確了先天腎氣不足，后天脾胃運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，繼發(fā)痰濕、瘀血、濕熱、濕毒的病因病機(jī)。作為醫(yī)務(wù)工作者，臨床中應(yīng)恪守辨證論治，治療以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為基本原則，發(fā)作期以“清熱利濕，活血止痛”為治則，緩解期以“化濕醒脾，溫陽補(bǔ)虛”為治則，充分發(fā)揮中藥、針灸、拔罐、刺絡(luò)等臨床手段，做到多學(xué)科、全方位診療。同時(shí)，我們還應(yīng)認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)病率逐年升高，這與當(dāng)今人們不合理飲食、作息等因素密切相關(guān)，作為醫(yī)者，我們?cè)谇卜接盟幍耐瑫r(shí)，還應(yīng)告知患者保持合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)，按時(shí)作息對(duì)本病的重要性。