劉 園 張 圓

過敏性鼻炎最早在西周時期記載于《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，屬于中醫(yī)“鼽嚏、鼻鼽、鼻噴”等范疇[1]。中醫(yī)學認為過敏性鼻炎病因病機為肺脾虛損，導致外邪侵襲所致，且其分型公認為腎、脾、肺氣虛和肺經(jīng)伏熱等，臨床以肺脾氣虛證最為常見[2，3]。經(jīng)過百年傳承與發(fā)展，中醫(yī)對鼻鼽(過敏性鼻炎)的認識逐漸廣泛且將其分為發(fā)作期和恢復期。多中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)作期患者，癥狀緩解較為容易且效果良好。但恢復期患者常因鼻炎癥狀并未對生活產(chǎn)生嚴重影響便忽視治療，仍為臨床醫(yī)治重點課題[4，5]。筆者師從第六批全國老中醫(yī)藥專家任勤教授，任師[6]經(jīng)多年研究及實踐中發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎是內(nèi)外因共同作用所產(chǎn)生，小兒肺氣不固、風邪侵襲是其主要病因，而脾之不足亦可進一步加重癥狀。故過敏性鼻炎恢復期應從脾肺論治，以扶正固本為主，改善體質(zhì)量的同時溫補肺脾，本文就此進行論述。

1 病因病機

過敏性鼻炎致病因素及病機復雜，病程較長易反復。小兒臟腑嬌嫩且形氣未充，易因外邪侵襲、外界過敏等因素誘發(fā)過敏原，本虛標實從而發(fā)病。《圣濟總錄》中曾表明鼻之窒塞主要原因為肺經(jīng)蘊熱或冷風乘肺，二者本質(zhì)均為肺氣不和、疏氣不暢。學者干祖望研究表明，過敏性鼻炎主要病位在肺并涉及脾，病因則是元陽不固[7]。謝羿等[8]將許尤佳教授與自身經(jīng)驗總結(jié)后認為：與成人不盡相同，小兒鼻鼽病機多屬于脾肺陽虛，由先天不足且后天失養(yǎng)所致，并以脾虛無法行氣化濕、肺虛難以溫化寒飲概括為本病的兩大病因病機。安效先指出，小兒患此病主要因素為肺氣不足，肺脾氣虛、水濕犯鼻為其病機總屬[9]。田金娜等[10]將過敏性鼻炎的誘因總結(jié)為外感風邪，且小兒患病是外部因素作用于內(nèi)因基礎之上的結(jié)果，且體質(zhì)難以調(diào)控是其鼻炎癥狀反復遷延的關鍵所在。崔文成將本病與哮喘發(fā)病機理相比較后發(fā)現(xiàn)結(jié)果高度類似，均屬風熱痰虛，小兒脾肺氣虛，從而內(nèi)生痰濕并蘊于肺絡，寒熱夾雜導致虛實并見，因此過敏性鼻炎患兒易纏綿反復[11]。此外，任師認為過敏性鼻炎患兒內(nèi)因為其腎、脾、肺臟腑功能不足，其中肺臟虛脫為根本，以致外不固；外因則由六淫侵襲，其中風邪為首要因素，而后異物、異味的接觸也為過敏性鼻炎誘因。目前，中醫(yī)學關于小兒過敏性鼻炎病因病機的認識尚未完全同意，結(jié)合上述學者經(jīng)驗，筆者總結(jié)其內(nèi)因主要為肺、脾不足，同時兼風痰內(nèi)蘊，外因則包括溫寒失調(diào)、氣候驟變，寒熱夾雜為主要病機且虛實并見。

2 從肺脾論治經(jīng)驗

徐學勤等[12]在臨床實踐中將過敏性鼻炎分型，治療方法如下。①以溫肺固衛(wèi)湯加減方溫補肺氣，治療肺氣不足、營衛(wèi)不和之證。②擬方補肺健脾湯加減補肺斂氣，以治療肺脾氣虛、清陽不升之證，并調(diào)理脾胃。③以健脾醒胃湯加減方治療脾虛濕困、升清降濁不分之證。④以溫腎納氣湯加減方溫腎補肺，以治腎元虧虛、肺失溫潤之證。⑤擬方辛夷清肺飲加減以治療肺經(jīng)郁熱之證。趙帥龍[13]從小兒體質(zhì)差異入手，針對肺脾氣虛型患兒擬參苓白術(shù)散加減方以補肺健脾利濕。

趙晶晶等[14]從脾肺論治小兒過敏性鼻炎并分為2型：①肺氣虛寒型。以溫肺散寒法治療，擬方益氣脫敏湯(黃芪10 g，桂枝10 g，烏梅10 g，白術(shù)10 g，細辛3 g，辛夷10 g，防風10 g，甘草5 g，當歸10 g)。②肺經(jīng)伏熱型。治以清肺為主，以清肺通竅湯加減桑白皮、黃芩、魚腥草、柴胡、蒼耳子等藥。

任師在以往臨床診治中，以肺脾兩虛證的肺脾氣虛、水濕犯鼻基本病機為基礎行藥方加減，恢復期過敏性鼻炎患兒主癥同時可兼并舌淡苔少、脈弱等癥。以固肺益氣、散邪祛風為核心治療方案，基本方為其自擬的益氣固金方并根據(jù)臨床差異給予辨證加減，該方中有性溫、味辛的細辛、辛夷花、蒼耳子及白芷，主入肺經(jīng)，溫者通、辛者散，四藥結(jié)合可起散寒祛風、止痛通竅之功效；藥方中的薄荷與川芎結(jié)合具有祛風通絡之功效，前者芳香走竄，后者行氣活血；玉屏風散可扶正益氣、固表斂汗；烏梅、生地黃酸甘化陰、陰中求陽，結(jié)合五味子以達收斂肺氣之效；甘草則與諸藥調(diào)和配伍；白術(shù)、黨參、半夏及陳皮連用以健脾益肺。

3 驗案舉隅

患兒，男，8歲，以“流涕1年、間斷性閉塞，加重7 d”為主訴于2020年1月于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診。入院癥見：鼻塞流涕，晨起頻作噴嚏，伴有頭痛、鼻癢，自發(fā)多汗且面色少華，伴腹脹。查體見：雙眼眶下均存在過敏反應著色，見薄層水樣黏液一層附著于鼻黏膜處，脈細弱、舌淡苔白。血常規(guī)見：嗜酸性粒細胞比率偏高，為6%。臨床診斷：過敏性鼻炎(肺脾兩虛證)。急性發(fā)作期遵循溫肺散寒，益氣固表輔助治療。處方：小青龍湯加玉屏風散加減。組方：黃芪15 g，白芍15 g，五味子10 g，桂枝10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，防風10 g，白芷10 g，白術(shù)10 g，蜜麻黃5 g，細辛5 g，薄荷(后下)10 g。每日水煎服1劑，分早晚2次服用，服用14 d。復診患者流涕、閉塞癥狀顯著緩解，頭疼、鼻癢消失。于恢復期遵循原扶正健脾、補肺固本治療，處方：蒼耳子散結(jié)合玉屏風散加補中益氣湯加減，組方：黃芪30 g，黨參15 g，防風10 g，白芷10 g，白術(shù)10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，炙甘草10 g，升麻10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，五味子10 g。每日水煎服1劑，分早晚2次服用，服用28 d。三診見患者各癥狀基本消失，血常規(guī)見嗜酸性粒細胞比率恢復至正常水平，停藥繼續(xù)觀察。停藥3個月內(nèi)患兒未復發(fā)，故判定為痊愈。

4 選方研究

既往諸多研究[15-17]表明，小兒過敏性鼻炎恢復期治療應以“緩則治其本”為原則，本例過敏性鼻炎患兒恢復期選用蒼耳子散、玉屏風散加補中益氣湯施治，從而達到健脾補肺、固表益氣、升陽通竅功效。

4.1 蒼耳子散蒼耳子散最早記載于《濟生方》，是古方中治療鼻鼽的常用手段，其主要組方包括蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷等。蒼耳子與辛夷為君藥，具有疏風解表、止痛通竅之功效；薄荷、白芷共為臣藥，芳香通竅的同時可消涕化濁，繼而祛風散熱。上述諸藥合用通利鼻竅、疏風止痛。辛夷花、蒼耳子均為中醫(yī)治療過敏性鼻炎的核心藥方。同時現(xiàn)代藥理學研究表明：蒼耳子具有抑制細胞免疫的重要作用，可顯著降低血液、下丘腦中β-內(nèi)啡肽的釋放量，且能夠?qū)L-2受體表達起到抑制效果[18]。辛夷花中具有可抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生并降低機體鼻黏膜毛細血管通透性的成分，從而緩解過敏性鼻炎患者鼻水腫、黏膜充血等癥狀[19]。

4.2 玉屏風散正如玉屏風散之名，其與御風屏障具有類似作用，由黃芪、白術(shù)、防風組成，源于《醫(yī)方類聚》，玉屏風散是經(jīng)典的防御散邪、扶正固本方劑。其組方中君藥為黃芪，由內(nèi)對脾肺之氣行大補功效，由外則止汗固表；白術(shù)與防風為臣，前者可益氣健脾以強化益氣固表之力，后者則起防補益留寇、散風抗邪之功效。從現(xiàn)代醫(yī)學研究角度進行闡述，玉屏風散具備如下藥理作用：①在Lymphocyte轉(zhuǎn)化百分率和Macrophages吞噬功能提高方面，玉屏風散具有積極作用，可通過該功能以達到免疫雙向調(diào)節(jié)作用，即提高IgA的同時降低IgE，并增強DTH[20]。②可與致敏原中和抑制過敏反應。③抵抗、抑制流感病毒。④可對抗耐缺氧、疲勞、耐低溫等亞健康狀態(tài)[21]。

4.3 補中益氣湯文獻復習[22-24]中總結(jié)，補中益氣湯可補中益氣、舉陷升陽，在清陽不升、脾虛氣陷之證中廣泛適用。組方中黃芪為君并重用，具備補中益氣、固表升陽之功；炙甘草、人參及白術(shù)三者為臣藥以益氣健脾；柴胡與升麻有升陽功效，可助君藥；當歸與陳皮調(diào)和可養(yǎng)血和營、調(diào)理氣機，以達補而不滯之目的。上述諸藥合用為健脾益氣常用處方且效果顯著。綜合大量現(xiàn)代研究相關文獻，諸多學者[25，26]研究均表明補中益氣湯可直接抗腫瘤、感染及過敏反應，還通過免疫力調(diào)節(jié)作用間接抗感染及變態(tài)反應。楊琳等[27]研究揭示黃芪所含成分與其他藥物共同配伍可全面發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)作用。

4.4 選方依據(jù)受任師處方影響與查閱藥理學相關資料相結(jié)合，小兒過敏性鼻炎在恢復期治療中應重點研究肺脾之氣對其免疫功能的維持作用即抗過敏反應的效果[28]。此外，脾氣乃先天之本，患兒恢復期虛弱且后天生化失衡難以助肺，外邪侵襲肺系可能為肺脾氣虛型患者根本致病原因[29]，故臨床應從脾肺論治，遵循扶正健脾、生金培土原則選方治療，從而起到益氣固表之功效。

5 結(jié)語

近年來小兒過敏性鼻炎中醫(yī)治療方案日益受到重視，相關研究不斷深入。但因兒童屬于特殊群體，相較于成人其疾病表現(xiàn)、生理特點均不盡相同。同時，過敏性鼻炎恢復期治療經(jīng)驗、知識均不充足，故此方面高質(zhì)量的研究、文獻鮮少。本文以過敏性鼻炎患兒病因病機入手，總結(jié)肺氣虛致鼻竅不利、外邪侵表，且脾虛致運化失常、津液停滯。小兒肺脾常不足，雖發(fā)病淺但功能失調(diào)，通過經(jīng)絡傳遞病，最終在鼻部產(chǎn)生陣發(fā)性嚏、涕反應。故應從脾肺論治，藥物配伍以幫助恢復期患兒固本以完全治愈。此外，臨床應加強規(guī)范化、大樣本、標準化研究的重視程度，不斷拓寬思路并深入研究，使中醫(yī)在小兒過敏性鼻炎的應用方面取得突破性進展。