袁海濱 杜廷海 范曉燕

慢性心力衰竭是一種較嚴(yán)重的心臟疾病，是各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的終末期[1]，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水鈉潴留等癥狀。除了臨床藥物治療外，心血管專家也在思考如何同步進(jìn)行心臟康復(fù)。心臟康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)康復(fù)。太極拳作為中醫(yī)學(xué)的一種養(yǎng)生保健功法，不僅具有中醫(yī)學(xué)特色，而且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)涵。在2012年心臟康復(fù)專家共識(shí)中太極拳被納入康復(fù)治療方案中[2]。本文主要講述太極拳在慢性心衰患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)太極拳的認(rèn)識(shí)

在古代運(yùn)動(dòng)康復(fù)被稱為中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)。導(dǎo)引的內(nèi)涵包括呼吸控制、肢體運(yùn)動(dòng)、心神調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)通過(guò)伸張形骸、調(diào)和氣血、內(nèi)外兼修從而達(dá)到調(diào)理臟腑、防治疾病的目的。目前常見(jiàn)的中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)有五禽戲、易筋經(jīng)、太極拳、八段錦、六字訣等功法。

太極拳運(yùn)動(dòng)具有深厚的文化內(nèi)涵和哲學(xué)基礎(chǔ)，其理論基礎(chǔ)是建立在《老子》《莊子》及道家學(xué)說(shuō)等之上。太極拳可以養(yǎng)生保健，同時(shí)還可以調(diào)暢情志、通經(jīng)活絡(luò)以及調(diào)和氣血。太極拳以“太極”為名，“太極”一詞最早見(jiàn)于《周易·系辭》，太極者，無(wú)極而生，陰陽(yáng)之母也，意即至高、至極、絕對(duì)、惟一。太極拳要求人體精神守一，調(diào)節(jié)呼吸頻率，要求寧心安神，呼吸自然，輕靈沉著，使身心協(xié)調(diào),從而對(duì)心理和形體進(jìn)行調(diào)整。太極拳有強(qiáng)身健體、調(diào)暢情志的功效，長(zhǎng)期堅(jiān)持太極拳運(yùn)動(dòng)不僅可以使全身放松，骨骼、肌肉得到充分的鍛煉，還能延緩機(jī)體退化，同時(shí)在緩解關(guān)節(jié)僵硬，改善代謝功能及提高機(jī)體免疫力等方面有顯著效果。此外，還有利于三高即高血壓、高血糖和高血脂的調(diào)整[3]。

2 太極拳對(duì)慢性心衰的影響

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰病的產(chǎn)生主要是心臟本身疾病或者其他臟腑病變所致，病因主要是由于稟賦不足，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)加上心病日久、氣血陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)一步引起臟腑功能受損。太極拳能夠?qū)θ说男睦?、形態(tài)和精神等進(jìn)行全方位的調(diào)整，對(duì)心衰有顯著的療效。

2.1 太極拳可以調(diào)暢情志慢性心衰患者病情反復(fù)發(fā)作，生活自理能力差，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。陳黎明等[4]對(duì)200例慢性心衰患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)發(fā)生焦慮者有142例，占71%，以中、重度焦慮者為主；發(fā)生抑郁者占64.5%，以中、重度抑郁患者為主。有研究表明在心衰的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中焦慮抑郁等不良負(fù)面情緒起著很大的作用。因此，在心臟康復(fù)的過(guò)程中要重視患者不良情緒的管理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁等不良情緒是由于內(nèi)傷七情、氣機(jī)紊亂而致。氣機(jī)所傷，則陰陽(yáng)平衡打破，而表現(xiàn)出抑郁、焦慮等一系列身心癥狀?；颊呷缒芾斫怅庩?yáng)平衡，明白陰平陽(yáng)秘之于健康的重要性，便會(huì)以一種平和心看待世事。由上可以看出，針對(duì)抑郁、焦慮等不良情緒，治療的要?jiǎng)t是調(diào)氣機(jī)、平陰陽(yáng)。而提挈天地、把握陰陽(yáng)正是太極拳運(yùn)動(dòng)的要義所在。太極拳鍛煉時(shí)注重調(diào)心、調(diào)息和調(diào)身之間的三調(diào)合一，要求靜心用意，連貫協(xié)調(diào)，剛?cè)岵?jì)，有助于患者調(diào)暢氣機(jī)，集中神智。通過(guò)鍛煉，患者全身肌肉得到放松，不良情緒得以疏泄，可以穩(wěn)定老年冠心病、高血壓患者的病情，使焦慮、抑郁等負(fù)面情緒得到疏泄，提高患者的生存質(zhì)量[5，6]。有研究表明應(yīng)用有指導(dǎo)的規(guī)律太極拳運(yùn)動(dòng)，除了患者的焦慮、抑郁不良情緒得到改善外，睡眠質(zhì)量也會(huì)有所提高[7]。

2.2 太極拳可以調(diào)養(yǎng)臟腑、通經(jīng)活絡(luò)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)連接臟腑及其他器官。經(jīng)絡(luò)通暢，則身體就是健康的。太極拳的練習(xí)可有助于疏通經(jīng)絡(luò)。太極拳強(qiáng)調(diào)全身心的放松，可加快經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，有助于經(jīng)絡(luò)的暢通，滋養(yǎng)臟腑組織器官，提高機(jī)體抵御外邪能力，同時(shí)，在太極拳運(yùn)動(dòng)中，腰部的旋轉(zhuǎn)以及四肢的屈伸等動(dòng)作會(huì)對(duì)全身不同穴位起到擠壓、按摩的功效，能達(dá)到類似針刺的作用，可以疏通經(jīng)絡(luò)。長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳鍛煉可以起到調(diào)養(yǎng)臟腑、通經(jīng)活絡(luò)的功效，可以加強(qiáng)各組織器官的功能。

2.3 太極拳可以調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)氣血對(duì)人體具有重要的生理作用，是維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。氣者，人之根本也。氣能生血、行血、攝血，氣血相互依存。心屬火，位居于上而屬陽(yáng)。太極拳鍛煉通過(guò)肢體活動(dòng)，結(jié)合吐納法和經(jīng)絡(luò)學(xué)，以心行氣，以氣運(yùn)身，有助于調(diào)和氣血、氣機(jī)通暢，提高機(jī)體免疫力，實(shí)現(xiàn)調(diào)養(yǎng)氣血的功效。陰平陽(yáng)秘是指陰陽(yáng)相互調(diào)節(jié)而維持的動(dòng)態(tài)平衡，陰平即陰氣平順，陽(yáng)秘指陽(yáng)氣固守，以陰陽(yáng)理論作為指導(dǎo)的太極拳運(yùn)動(dòng)包括的動(dòng)作有動(dòng)靜、虛實(shí)、開(kāi)合、進(jìn)退等，通過(guò)機(jī)體在動(dòng)靜開(kāi)合之間互相轉(zhuǎn)化，使機(jī)體內(nèi)外互相協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)主觀和客觀的統(tǒng)一，身與心的和諧，通過(guò)運(yùn)動(dòng)使機(jī)體趨向于陰平陽(yáng)秘的健康目標(biāo)。練習(xí)太極拳動(dòng)作要求寧心安神，呼吸自然，輕靈沉著，可以通經(jīng)活絡(luò)、滋養(yǎng)筋脈、調(diào)和氣血，還有補(bǔ)足陽(yáng)氣的作用。只有陽(yáng)氣充足，全身氣血通暢，才能使脈道通利，臟腑經(jīng)絡(luò)得到濡養(yǎng)，進(jìn)而改善心衰癥狀。

3 太極拳在慢性心衰患者心臟康復(fù)中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

3.1 太極拳在心臟康復(fù)應(yīng)用中的機(jī)制研究

3.1.1 防治動(dòng)脈粥樣硬化缺血性心血管疾病的病理基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化。章黎軍[8]對(duì)147例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行18個(gè)月的太極拳運(yùn)動(dòng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組患者的頸動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜中層厚徑明顯變薄，太極拳運(yùn)動(dòng)能有效延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。肱踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈血管彈性和硬度、判斷早期動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo);踝臂血壓指數(shù)(ABI)指踝關(guān)節(jié)收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動(dòng)脈血管狹窄、阻塞及鈣化情況，是評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈硬化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。李寧川等[9]對(duì)27例中老年人通過(guò)廣場(chǎng)舞和太極拳的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中老年人baPWV和ABI水平可得到明顯降低,血壓、血脂等水平得到調(diào)節(jié),進(jìn)而改善動(dòng)脈硬化程度。

3.1.2 改善血管內(nèi)皮功能正常的血管內(nèi)皮功能對(duì)維持血管穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，內(nèi)皮功能一旦失衡，心腦血管就會(huì)出現(xiàn)早期病理變化。對(duì)于大動(dòng)脈而言，內(nèi)皮功能失衡，血管結(jié)構(gòu)開(kāi)始改變，血管壁增厚。隨著時(shí)間發(fā)展，血管順應(yīng)性下降、韌性和彈性變差，形成動(dòng)脈粥樣硬化。對(duì)于小動(dòng)脈而言，內(nèi)皮功能失衡導(dǎo)致全身血管阻力增加，進(jìn)而造成血壓升高，同時(shí)出現(xiàn)小動(dòng)脈重塑，使血流儲(chǔ)備功能下降，導(dǎo)致器官功能異常，最終進(jìn)入臨床前和臨床心血管疾病狀態(tài)。血清一氧化氮(NO)作為內(nèi)源性血管舒張因子，除了舒張血管，同時(shí)具有抑制血小板黏附的作用。內(nèi)皮素(ET)是一種內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子。內(nèi)皮素有正性肌力和升血壓作用，還可引起心率抑制，使心肌供血不足。肖亞康[10]將84例原發(fā)性高血壓患者分成觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者進(jìn)行快走、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，觀察組則進(jìn)行八式太極拳運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清NO顯著高于對(duì)照組,ET水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明八式太極拳運(yùn)動(dòng)可有效改善患者的血壓水平，提高患者血管內(nèi)皮功能，有效降低血糖值，同時(shí)可提高患者生活質(zhì)量。

3.1.3 調(diào)控自主神經(jīng)自主神經(jīng)可以調(diào)控心臟的電生理活動(dòng)，心率變異性(HRV)反映的是自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)控，在預(yù)測(cè)惡性心律失常、心源性猝死等不良事件方面效果顯著。有研究表明，長(zhǎng)期太極拳練習(xí)，可改善心臟自主神經(jīng)功能，對(duì)血脂也有積極影響，可改善中老年女性心臟功能[11]。劉全等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)練習(xí)太極拳可以改善心率變異性，還有助于提高安靜狀態(tài)下的迷走神經(jīng)張力，可以促進(jìn)老年人的心臟功能更年輕化。郭峰[13]研究也發(fā)現(xiàn)，太極拳運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)張力得到抑制，進(jìn)而維持交感-迷走功能平衡。

3.2 太極拳對(duì)慢性心衰患者心臟康復(fù)的研究進(jìn)展太極拳動(dòng)作輕柔舒緩，練習(xí)不限場(chǎng)地，對(duì)慢性心衰患者而言，練習(xí)太極拳有助于調(diào)暢氣血，減輕患者心臟負(fù)荷，使患者心臟功能得到改善，從而提高生存質(zhì)量[14]。桑林等[15]對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行3個(gè)月的太極拳鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者B型鈉尿肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)、血漿血管緊張素Ⅱ較干預(yù)前有明顯改善，表明太極拳對(duì)患者的心功能有顯著效果。姚成棟等[16]對(duì)150例慢性心衰患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的太極拳運(yùn)動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)這些患者的心功能和生活質(zhì)量得到改善,能有效促進(jìn)患者心臟功能的康復(fù)。于濤等[17]對(duì)120例慢性心力衰竭患者制定不同訓(xùn)練時(shí)間太極拳運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和姚成棟等的一致。劉鴻杰[18]通過(guò)研究證實(shí)太極拳鍛煉治療冠心病慢性心衰康復(fù)有明顯的改善效果,能改善慢性心衰患者的喘促等臨床癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)。梁永文[19]組織33名老年人分為2組進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)，測(cè)量運(yùn)動(dòng)前后心肺功能等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳練習(xí)有助于增強(qiáng)老年人心肺功能、改善泵血功能,可以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)的目的。豐文俊[20]對(duì)60例慢性心衰(心功能II～I(xiàn)II級(jí))患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)和太極拳組(試驗(yàn)組)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療,太極拳組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加6個(gè)月的24式太極拳鍛煉，每周鍛煉3～5次,每次30 min。研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合太極拳運(yùn)動(dòng)能提高患者的無(wú)氧閾值、峰值攝氧量和氧脈比,降低NT-pro BNP水平，同時(shí)能更好地改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量。此外，有研究表明太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的情緒也有積極影響。洪思征等[21]對(duì)120例老年人進(jìn)行分組太極拳鍛煉，研究發(fā)現(xiàn)，太極拳練習(xí)對(duì)降低老年人焦慮有較好效果,在強(qiáng)迫癥、敵意、妄想以及抑郁方面的效果也較顯著,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的太極拳練習(xí),練習(xí)者的心理健康水平得到改善；還可以調(diào)節(jié)情緒,改善思維與情感；經(jīng)常參與太極拳活動(dòng)能強(qiáng)化自我。鄧學(xué)軍等[22]對(duì)發(fā)生急性心肌梗死心功能不全的患者進(jìn)行太極拳功能鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期堅(jiān)持太極拳運(yùn)動(dòng)有助于患者心功能改善,可以減輕負(fù)面不良情緒,提高患者生活質(zhì)量,有利于心臟進(jìn)一步康復(fù)。

4 討論

太極拳是一項(xiàng)有益于人體身心健康的中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，具有簡(jiǎn)單易學(xué)、不受場(chǎng)地、時(shí)間限制等優(yōu)點(diǎn)，適宜人群普遍，尤其對(duì)慢性心衰患者而言，不僅能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，有助于自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，降低心血管事件的發(fā)生率，而且能有效改善臨床癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐受力，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)長(zhǎng)期堅(jiān)持太極拳運(yùn)動(dòng)，還有助于患者的焦慮、抑郁狀態(tài)的改善，減輕不良情緒對(duì)心臟的影響。但目前的太極拳運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)的研究中仍存在一些問(wèn)題，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的力度、次數(shù)等都缺乏統(tǒng)一的方案，康復(fù)處方如何制定仍需進(jìn)一步研究，其受益人群仍有待進(jìn)一步普及，在這方面仍有廣泛的研究空間。期待太極拳運(yùn)動(dòng)在慢性心衰患者心臟康復(fù)的應(yīng)用研究中能夠有質(zhì)的飛躍。