王剛

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧，530100）

尿道下裂是臨床常見的小兒泌尿系統(tǒng)疾病，大多數(shù)患兒同時會出現(xiàn)陰莖彎曲或睪丸下降不全等問題，嚴重的情況還會導(dǎo)致會陰畸形，嚴重影響患兒生殖系統(tǒng)發(fā)育[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP），最早在1994 年由Snodgrass 提出用于治療陰莖體前型尿道下裂，由于其具有手術(shù)操作方法簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用[2]?；诖?，本文對TIP 治療小兒尿道下裂的研究進展展開綜述，匯報如下。

1 小兒尿道下裂病因

1.1 雄激素與雄激素受體男性生殖器的發(fā)育時間是在胚胎的7-8 周，主要是雄激素發(fā)揮作用使得尿道板和陰莖形成并不斷的延伸[3]。在形成尿道的過程中，需要受到雙氫睪酮的刺激作用，兒雙氫睪酮是睪丸分泌睪酮在5s 還原酶的作用下轉(zhuǎn)化而成，因此陰莖的形成受到胎盤促性腺激素、睪丸發(fā)育的影響，若是雄激素作用失?；蛘呤遣G丸發(fā)育不全便可能會導(dǎo)致形成尿道下裂[4]。雄激素受體與尿道下裂的關(guān)系主要是Hoxal3 基因突變使得雄激素在近端尿道間質(zhì)的表達降低，Hoxal3 能夠有效調(diào)節(jié)雄激素受體的數(shù)量，從而改變尿道上皮對雄激素反應(yīng)的敏感性[5]。

1.2 雌激素與雌激素受體胎兒在胚胎時期體內(nèi)雌激素主要是通過母體、胚胎和胎兒的自身途徑生成，其中大部分的雌激素會與雌激素硫轉(zhuǎn)移酶、循環(huán)胎兒球蛋白相結(jié)合而被滅活[6]。外源性的雌激素因不能結(jié)合而處于游離狀態(tài)，這些游離的雌激素會對胎兒生殖器的正常發(fā)育產(chǎn)生一定的干擾。雌激素受體由雌激素受體a 基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因編碼，雌激素受體與配體雌激素相結(jié)合會產(chǎn)生生理作用，形成女性的第二性征，也會對女性的生育能力產(chǎn)生一定影響[7]。同時雌激素受體也與小兒尿道下裂有緊密聯(lián)系，有研究得出ESR2 基因單核苷酸多態(tài)性可能與小兒尿道下裂易感性存在相關(guān)性。

2 TIP 治療小兒尿道下裂

2.1 TIP 手術(shù)操作有研究[8]對手術(shù)的操作流程做了詳細介紹：麻醉后患兒取平臥位，將膜狀尿道切開，再在尿道板兩側(cè)切開，做一個U 型的切口，從正中切開尿道板，切開的深度為到達陰莖白膜，然后留置導(dǎo)尿管，首先用7-0 吸收線連續(xù)縫合形成新尿道，然后再間斷縫合對新尿道進行加固。使包皮內(nèi)板筋膜瓣游離，應(yīng)用去皮膚的筋膜瓣對新尿道進行覆蓋，將兩側(cè)陰莖頭翼瓣進行分離，顯露出陰莖體遠端的海綿體，將陰莖頭翼瓣呈180°展開，將陰莖頭翼包繞著尿道無張力對攏縫合形成陰莖頭。可以先給予6-0 可吸收線在陰莖頭皮下1 針對合陰莖頭的兩翼，然后再進行間斷縫合成形陰莖頭。陰莖皮膚縱切后，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，修剪后將陰莖皮膚縫合。在臨床每個醫(yī)生都會依照自己的工作經(jīng)驗來進行具體的手術(shù)操作，手術(shù)操作達到理想效果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況便少，陰莖勃起時伸直的情況也較好[9]。

2.2 TIP 治療尿道下裂的優(yōu)勢TIP 主要是利用原位的尿道板形成新的尿道，由于尿道板中含有豐富的腺體、血運、神經(jīng)，延伸性也比較強，因此尿道板能夠作為最接近正常尿道的組織，新形成的尿道對于尿液的適應(yīng)性也比較強[10]。術(shù)后尿道板還是在原位，尿道板切開之后，上皮缺損區(qū)被完全性的上皮化，不會出現(xiàn)疤痕增生，也不會有過多的膠原沉淀，并且在手術(shù)操作過程中縱行閉合的腹側(cè)半切緣處理不會形成吻合口，因此術(shù)后不容易出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄等情況[11]。在該手術(shù)操作過程中不需要帶蒂皮瓣，手術(shù)操作流程也比較簡單，在基層醫(yī)院也容易開展。TIP 在未出現(xiàn)陰莖下彎和合并輕度的陰莖下彎（≤30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，具有手術(shù)操作簡單、取材便利、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

2.3 手術(shù)改良雖然TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況比較少，但是仍然不可避免會發(fā)生并發(fā)癥，包括尿道狹窄、尿瘺、陰莖頭裂開等情況，因此要做好預(yù)防并發(fā)癥的工作，同時為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也有很多學(xué)者對手術(shù)方式進行不斷的探索和改良。2007 年有研究應(yīng)用包皮內(nèi)板筋膜覆蓋尿道，術(shù)后尿瘺并發(fā)癥發(fā)生情況顯著減少[12]。還有研究應(yīng)用去皮膚的肉膜蒂從陰莖兩側(cè)雙層交替全段覆蓋新的尿道，同樣也能夠相應(yīng)的減少尿瘺的發(fā)生[13]。有研究通過分析認為冠狀溝處缺乏筋膜覆蓋或者局部縫合處的張力比較高會影響感染、血運、線頭異物反應(yīng)等是引發(fā)冠狀溝瘺發(fā)生的常見原因，由一種或者多種因素導(dǎo)致出現(xiàn)冠狀溝瘺的，采用其提出的隧道式尿道外口成形術(shù)治療既能夠減少冠狀溝瘺的發(fā)生，也不會導(dǎo)致出現(xiàn)陰莖頭裂開[14]。保留尿道板的手術(shù)通過會因不能夠充分松解纖維索帶和陰莖腹側(cè)的瘢痕組織而導(dǎo)致出現(xiàn)陰莖下彎矯正不充分的情況。有研究應(yīng)用尿道板斜切延長縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂，為了解決陰莖下彎矯正不充分的情況，但是該方案術(shù)后很容易發(fā)生尿道狹窄，需要在麻醉下對尿道進行擴張，因此手術(shù)的安全性受到專家質(zhì)疑，為了解決該問題，2018 年該學(xué)者又提出采用尿道板斜切延長縱切增寬加Onlay 皮瓣尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂，在一定程度上能夠減少尿道狹窄的發(fā)生[15]。

3 結(jié)語

尿道下裂是臨床小兒泌尿系畸形中的常見病，臨床醫(yī)師應(yīng)具體依照尿道口位置、是否有陰莖下彎、陰莖發(fā)育等具體情況來選擇合適的手術(shù)治療方法。當(dāng)前治療尿道下裂的手術(shù)方式很多，對于無下彎的尿道下裂以TIP 為主要手術(shù)方式，但是當(dāng)前該術(shù)式的并發(fā)癥、局限性仍然是不能完全擺脫的困擾。相信隨著醫(yī)療技術(shù)和治療理念的不斷更新發(fā)展，治療方案也會不斷改進，為小兒尿道下裂的治療帶來更加安全有效的治療方法。