吳朝瑜王霞

（1隴西縣第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 甘肅定西 748100 2甘肅省人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 甘肅蘭州 730000）

在糖尿病患者中，糖尿病足病是其一種慢性并發(fā)癥，但該并發(fā)癥的病情最嚴(yán)重的且治療費(fèi)用最高，當(dāng)糖尿病足病較為嚴(yán)重時(shí)，患者有可能需要截肢，甚至對(duì)患者的生命造成威脅。臨床研究表明，該病的發(fā)病原因是糖尿病患者的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)異常以及患者發(fā)生程度不同的血管病變，這使得患者的足部發(fā)生感染潰、潰瘍或者深層組織被破壞[1]。有40%-80%的糖尿病足患者潰瘍合并感染，而感染是導(dǎo)致患者病情不斷惡化、最終甚至需要截肢的重要原因[2]。因此，在對(duì)糖尿病足進(jìn)行治療時(shí)，除了要對(duì)患者血糖進(jìn)行控制，將患者循環(huán)進(jìn)行改善、并為患者清創(chuàng)換藥之外，還應(yīng)積極抗感染治療。本文通過(guò)對(duì)一個(gè)糖尿病足合并感染的患者為例，學(xué)習(xí)糖尿病足感染的常見(jiàn)致病菌，及如何選擇抗菌藥物治療進(jìn)行分析。

1 病歷資料

患者男性，69歲，因血糖升高6年，平時(shí)血糖控制不佳，空腹12.0mmol/l，餐后21.0mmol/l左右，一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢紅腫，無(wú)疼痛，右足背局部紅斑，大小6×5cm，壓痛陽(yáng)性入院。

入院診斷為糖尿病足，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.8×109/L，中性粒細(xì)胞76%，淋巴細(xì)胞16.4%，白介素-6：21.7pg/ml，C反應(yīng)蛋白：10.5mg/l，葡萄糖：28.38mmol/l，糖化血紅蛋白：11.4%，平均血糖濃度：15.7mmol/l，血沉：17mm/h?；颊呷朐簳r(shí)血糖升高達(dá)危急值，可發(fā)生昏迷、酮癥酸中毒等危險(xiǎn)，立即給予胰島素泵入降糖。實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染指標(biāo)上升，經(jīng)驗(yàn)性選用左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g，一日一次抗感染。

入院第2天，患者訴右足紅腫嚴(yán)重，蓋被子時(shí)右足局部紅斑破損。肌骨超聲提示1.雙側(cè)脛骨后雙側(cè)脛骨后肌腱鞘積液；2.右側(cè)趾長(zhǎng)伸肌腱鞘積液；3.右足第二跖趾關(guān)節(jié)積液。4.雙足多發(fā)跖趾關(guān)節(jié)滑膜增厚（滑膜血流0級(jí)）。醫(yī)囑給予口服七葉皂苷鈉消腫治療。

入院第5天，復(fù)查白介素-6升高到：29.6pg/ml，降鈣素原：0.050ng/ml，血沉升高到：34mm/h，C反應(yīng)蛋白下降到，13.18mg/，超敏C反應(yīng)蛋白：>10mg/l?；颊哂易慵t腫較入院前加重，右足背部破損周邊有黃色膿性物。手足外科會(huì)診提示右足背可見(jiàn)一6cm×5cm大小、形態(tài)不規(guī)則皮膚缺血灶、右外踝近端可見(jiàn)一大小約3cm×2cm類橢圓形皮膚缺血灶，壓痛陽(yáng)性，皮膚缺血灶與正常皮膚分界清，周圍皮膚明顯紅腫。請(qǐng)燒傷科會(huì)診進(jìn)行了足背部清創(chuàng)換藥，并采集傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)囑停用左氧氟沙星氯化鈉注射液換頭孢他啶2g，q12h靜滴聯(lián)用奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，q12h靜滴。

入院11天，培養(yǎng)未回，患者右足紅腫消退，感染癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)行了局部換藥，X線拍片（下肢骨右）提示右足組成骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨質(zhì)密度如常，未見(jiàn)明顯骨折及骨質(zhì)破壞征象，諸關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄，關(guān)節(jié)面光滑，周圍軟組織未見(jiàn)明顯異常密度影。

入院12天，抗感染13天足療程，足背部潰瘍面結(jié)黑色痂，重新?lián)Q藥后予以出院。

2 討論

2.1 糖尿病足潰瘍分級(jí)

糖尿病足潰瘍感染的臨床表現(xiàn)一般為患者是足部皮膚出現(xiàn)紅、熱、腫脹以及場(chǎng)面出現(xiàn)膿性分泌物等，但有些患者并沒(méi)有典型的癥狀，而是僅出現(xiàn)低熱、局部壓痛等，需要進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白等檢查，以確定患者的病情[3-4]。本病例患者右下肢紅腫，右足背部局部紅斑，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白都升高，證明糖尿病足潰瘍感染成立。指南推薦DFI診斷一旦確立，必須進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，分級(jí)工具推薦使用國(guó)際糖尿病足工作組/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的感染分級(jí)系統(tǒng)。根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）對(duì)糖尿病足感染的分類表，該患者入院時(shí)屬于2級(jí)輕度感染。入院后患者右足背部紅斑不小心破潰，大小6cm×5cm，周邊滲出黃色膿性物。手足外科會(huì)診提示皮膚缺血灶形成，但X線拍片提示未造成骨髓炎。重新對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果右足潰瘍感染發(fā)展到了3級(jí)中度感染。

2.2 糖尿病足的病原菌

研究表明，革蘭陽(yáng)性菌低是淺表的足潰瘍感染主要菌群，接下來(lái)是革蘭陰性菌和真菌。單菌感染是淺表感染的主要原因之一；而對(duì)與患者的深部足潰瘍感染則是以革蘭陰性菌為主的。單純神經(jīng)性潰瘍以革蘭陽(yáng)性球菌為主，革蘭陰性菌則是缺血性潰瘍和混合型潰瘍的主要菌群。國(guó)際糖尿病足工作組：糖尿病足防治實(shí)踐指南概括輕度感染時(shí)潛在病原體為革蘭式陽(yáng)性球菌，如最近使用過(guò)抗生素，病原體有可能為革蘭陽(yáng)性菌合并革蘭陰性菌；中度或重度感染時(shí)可能有MRSA的高風(fēng)險(xiǎn)；潰瘍或溫暖的氣候情況下病原體可能是革蘭陰性菌合并假單胞菌；如出現(xiàn)缺血、壞死或氣體形成，病原菌除了陰陽(yáng)細(xì)菌外還可能出現(xiàn)厭氧菌。在抗菌藥物不斷廣泛使用的情況下，尤其是這些藥物沒(méi)有得到合理應(yīng)用的情況下，糖尿病足反復(fù)感染患者的病原菌不斷地發(fā)生變遷，病情程度加重，病原菌耐藥率上升，革蘭陰性桿菌和混合細(xì)菌感染的比例增加，致病菌可轉(zhuǎn)為責(zé)任病原體。

本例患者入院時(shí)屬于2級(jí)輕度感染，根據(jù)以上文獻(xiàn)考慮病原體為革蘭陽(yáng)性菌，且金黃色葡萄球菌的可能最大，應(yīng)根據(jù)病原體經(jīng)驗(yàn)性給藥。入院第五天后患者右足背部破潰，有膿性分泌物并檢查出缺血灶，分級(jí)歸類于3級(jí)中度感染，病原體可能變遷為陰性菌和厭氧菌，在送檢標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)選用治療陰性菌和治療厭氧菌的抗生素。

2.3 糖尿病足潰瘍感染的經(jīng)驗(yàn)性選藥

國(guó)際糖尿病足工作組：糖尿病足防治實(shí)踐指南建議輕度感染者經(jīng)驗(yàn)方案可選用半合成青霉素、耐酶青霉素鈉或一代頭孢類。如β內(nèi)酰胺過(guò)敏或耐受建議選用克林霉素、氟喹諾酮類、T/S、大環(huán)內(nèi)脂類或多西環(huán)素。如最近使用過(guò)抗生素建議選用阿莫西林克拉維酸鉀，氨芐西林舒巴坦或氟喹諾酮類；中度或重度感染時(shí)，在沒(méi)有復(fù)雜因素時(shí)可選用阿莫西林克拉維酸鉀或二三代頭孢。如最近使用過(guò)抗生素建議選用三代頭孢、碳青霉烯類、替卡西林鈉克拉維酸鉀或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。潰瘍或溫暖氣候考慮假單胞菌感染時(shí)建議選用頭孢他啶、碳青霉烯或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉[5-6]。發(fā)現(xiàn)缺血或壞死時(shí)建議酶抑制劑、碳青霉烯類、二三代頭孢聯(lián)用克林霉素或甲硝唑類。如有MASA高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療。如產(chǎn)ESBL酶對(duì)陰性菌耐藥了，建議選用氨基糖苷類、黏菌素或碳青霉烯類治療[7]。

對(duì)于療程目前建議輕度足感染患者抗菌藥物治療時(shí)間應(yīng)1～2周，中、重度感染應(yīng)為2～3周，部分可延長(zhǎng)至4周。對(duì)于嚴(yán)重缺血的輕度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需進(jìn)一步延長(zhǎng)使用1～2周[8-9]。

本例患者入院輕度感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用左氧氟沙星氯化鈉注射液治療，左氧氟沙星氯化鈉注射液可治療由甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。指南推薦首選一代頭孢或半合成青霉素類，如β內(nèi)酰胺過(guò)敏或耐受才建議氟喹諾酮類。所以用藥合理但不符合指南推薦。入院第5天，患者右足背部潰瘍滲出黃色膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)缺血灶，感染程度發(fā)展到中度，醫(yī)囑給予頭孢他啶抗陰陽(yáng)菌聯(lián)合奧硝唑氯化鈉抗厭氧菌，符合指南推薦。

3 結(jié)論

糖尿病足合并感染的患者，應(yīng)選用合理的抗菌藥物盡快控制感染?？垢腥局委煈?yīng)建立在充分有效清創(chuàng)，采集創(chuàng)面分泌物送檢做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上。先根據(jù)國(guó)際糖尿病足工作組/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的感染分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，根據(jù)輕中重程度和相關(guān)指南文獻(xiàn)考慮可能的病原體，再根據(jù)病原體和指南優(yōu)選對(duì)癥的抗生素治療。如培養(yǎng)出具體病原體，應(yīng)針對(duì)病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥性的產(chǎn)生。