莫小慧 羅琳雪

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱:1196886582@qq.com；2 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，柳州市 545001；3 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色市 533000)

【提要】 新生兒早期基本保健(EENC)技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)、有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱。世界衛(wèi)生組織將這一技術(shù)流程規(guī)范在西太平洋地區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的國家大力推廣，許多發(fā)展中國家從中受益。目前我國亦在全國各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及EENC技術(shù)，但是受地域及文化差異的影響，部分地區(qū)仍未重視。本文就EENC技術(shù)及其當(dāng)前國內(nèi)外該技術(shù)的應(yīng)用研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，并結(jié)合國內(nèi)的實施現(xiàn)狀提出相關(guān)建議和展望。

新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)、有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱。EENC著重強(qiáng)調(diào)改善分娩期和新生兒生后24 h內(nèi)的保健質(zhì)量，達(dá)到保障母嬰安全、促進(jìn)母嬰健康的目的[1]。該項技術(shù)流程規(guī)范得到了包括世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的多個國際專業(yè)機(jī)構(gòu)及組織的認(rèn)可。世界衛(wèi)生組織將這一技術(shù)在西太平洋地區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的國家大力推廣，使許多發(fā)展中國家受益。EENC主要涉及的項目有規(guī)范的產(chǎn)前保健服務(wù)、早期母嬰皮膚接觸、延遲斷臍、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇搶救等。其中，產(chǎn)前保健、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)已形成一套國際公認(rèn)的流程指南，爭議頗少，但是否可以只應(yīng)用EENC中某一項目或按EENC技術(shù)流程規(guī)范應(yīng)用，以及母嬰皮膚接觸的時間和延遲斷臍的最佳時機(jī)尚未達(dá)成國際共識，仍需進(jìn)一步研究。目前，我國亦在各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及EENC，但是受地域及文化差異的影響，部分地區(qū)仍未重視。本文EENC技術(shù)以及當(dāng)前國內(nèi)外該技術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以了解國內(nèi)外EENC技術(shù)實施的概況及不同地域?qū)嵤〦ENC技術(shù)項目流程的差異情況，并結(jié)合國內(nèi)的實施現(xiàn)狀提出相關(guān)建議和展望，為臨床實踐提供參考。

1 EENC技術(shù)的產(chǎn)生背景

臨床上傳統(tǒng)的分娩期母嬰護(hù)理流程為：在新生兒娩出后，常規(guī)進(jìn)行呼吸道清理，立即斷臍后，以柔軟的毛巾擦干新生兒的身體，擦去血跡及污物，測量身長與體重，戴好基本信息手圈，注射維生素K1，并進(jìn)行適當(dāng)包裹。隨著全球人口數(shù)量增多、出生率增高，新生兒死亡在5歲以下兒童死亡中的占比頗高，且多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村地區(qū)，廣為使用的傳統(tǒng)母嬰護(hù)理流程弊端逐漸顯露[2]。因此，世界衛(wèi)生組織提出在分娩過程中及出生后應(yīng)立即采取一系列低成本的基本新生兒保健服務(wù)措施，目的是為了改變某些臨床上普遍存在的不利于新生兒健康的過時醫(yī)療保健行為，從而降低新生兒死亡率、改善新生兒健康。經(jīng)過一定的循證實踐后，世界衛(wèi)生組織于2013年頒布了新生兒早期基本保健指南。該指南涵蓋了規(guī)范的產(chǎn)前保健服務(wù)、新生兒生后立即擦干保暖、母嬰皮膚接觸至少90 min并完成第1次母乳喂養(yǎng)、延遲臍帶結(jié)扎時間、延遲洗澡至生后24 h、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)等內(nèi)容[1]。與傳統(tǒng)的分娩期母嬰護(hù)理流程相比，EENC能夠改善新生兒健康、降低新生兒死亡率，這可能與其強(qiáng)調(diào)的不少于90 min的母嬰皮膚接觸與延遲斷臍措施能維持新生兒各項生命體征和生理指標(biāo)穩(wěn)定[3-4]，使新生兒更平穩(wěn)地完成從子宮到外界環(huán)境的過渡期有關(guān)。因此，母嬰皮膚接觸與延遲斷臍是EENC的核心技術(shù)。

2 EENC技術(shù)的方法

2.1 早期母嬰皮膚接觸 2014年頒發(fā)的愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，90%以上的新生兒在生后1 h內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，母嬰皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30 min[5]。而EENC項目中的早期母嬰皮膚接觸主要是指：新生兒娩出后除非必要不常規(guī)行口鼻吸引，迅速在20～30 s內(nèi)完成擦干全身，擦拭過程中評估新生兒呼吸狀況，如新生兒哭聲好、呼吸正常，撤除濕毛巾后將裸身的新生兒俯臥于產(chǎn)婦裸露的胸腹部，腹部向下，頭偏向一側(cè)，使用毛巾或毛毯覆蓋于新生兒暴露在外的背部，產(chǎn)婦多取半臥位，與嬰兒進(jìn)行肌膚接觸，促進(jìn)新生兒自主尋乳、含乳[6]。足夠時長的母嬰皮膚接觸能有效減少低血糖癥、脫水、脫水性發(fā)熱的發(fā)生，同時能夠降低新生兒生理性體重減輕大于正常值的可能性[7]。因此，在EENC中，建議早期母嬰皮膚接觸的持續(xù)時間不少于90 min，并且在此期間必須嚴(yán)密觀察新生兒的生命體征及覓食表現(xiàn)，不進(jìn)行其他干擾早期母嬰皮膚接觸的護(hù)理操作，如果嬰兒出現(xiàn)覓乳征象，協(xié)助產(chǎn)婦完成初次母乳喂養(yǎng)。 對于產(chǎn)時執(zhí)行母嬰皮膚接觸，新生兒早期基本保健指南推薦越早開始越好。但也有研究顯示，在開展產(chǎn)房早期母嬰皮膚接觸的過程中因人員調(diào)配不充分，3年內(nèi)發(fā)生6例對新生兒生命安全具有嚴(yán)重威脅的危險事件，其中包括新生兒窒息[8]。因此，為保證母嬰安全，在進(jìn)行早期母嬰皮膚接觸的過程中，應(yīng)保證經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且有一定經(jīng)驗的專業(yè)人員在場；同時應(yīng)密切對母嬰生命體征進(jìn)行監(jiān)測，提前備好相關(guān)急救物品，若發(fā)生不良事件能夠及時進(jìn)行干預(yù)處理。

2.2 延遲斷臍 2014年世界衛(wèi)生組織指出，斷臍時間會對新生兒的結(jié)局產(chǎn)生影響，延遲斷臍是應(yīng)被推崇的方法[6]；2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會進(jìn)一步提出，針對正常的足月兒均應(yīng)延長臍帶結(jié)扎的時間，即新生兒娩出30～60 s后或待臍帶搏動停止后完成斷臍操作[7]。有臨床研究顯示，斷臍時間延緩至生后2～3 min，可提高新生兒體內(nèi)血紅蛋白和血清鐵的水平；延遲斷臍時間超過3 min，子宮收縮的力量仍能促使胎盤內(nèi)血液流入新生兒體內(nèi)[9]。因此，為了給新生兒提供更多生命最初的保健，簡化臨床操作流程，在實際工作中，助產(chǎn)人員更傾向于等待臍帶停止搏動后再進(jìn)行結(jié)扎臍帶的方法；待臍帶停止搏動后，在距離臍帶根部2 cm的位置夾閉第一把止血鉗，在距離臍帶5 cm的位置夾閉第二把止血鉗，用剪刀在第一把止血鉗的位置剪斷臍帶，并進(jìn)行結(jié)扎[6]。此外，須保持在無菌操作臺上進(jìn)行整個斷臍過程，并保持臍帶斷端清潔、干燥，這樣有利于縮短臍帶脫落時間，降低新生兒臍炎的發(fā)生率[10]。

2.3 其他方法 (1)新生兒早期基本保健指南中規(guī)范的產(chǎn)前保健是指由專業(yè)的母嬰保健人員為婦女提供圍生期的護(hù)理保健，以確保母親和胎兒的最佳健康狀況。其主要包括:孕期風(fēng)險識別和預(yù)防，妊娠合并或并發(fā)癥的疾病管理，以及健康教育和健康促進(jìn)[11]。(2)EENC項目中的早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法是指通過模仿袋鼠照顧幼崽的方式，將早產(chǎn)兒在出生早期直立式地緊貼母親的胸腹部，與母親進(jìn)行肌膚接觸，以起到促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)及身體生長發(fā)育，保證產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定的作用[12]。早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法主要被推薦用于所有生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，其包涵了盡可能不間斷的早期母嬰皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)，密切的生命體征監(jiān)測等。

3 國外EENC技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在發(fā)達(dá)國家中的應(yīng)用 雖未能檢索到發(fā)達(dá)國家綜合實施EENC流程的文獻(xiàn)報告，但為了保障母嬰健康，發(fā)達(dá)國家亦推薦在自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中實施EENC中的核心技術(shù)，即分娩期母嬰皮膚接觸和延遲斷臍。例如，美國、西班牙等發(fā)達(dá)國家的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分娩期實施母嬰皮膚接觸，以達(dá)到維持新生兒心肺功能穩(wěn)定、減少新生兒低體溫發(fā)生、緩解母親疼痛或不適感的目的[13-15]。此外，美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會提出，EENC技術(shù)中的延遲斷臍可預(yù)防新生兒貧血，其并不增加新生兒病理性黃疸、病理性紅細(xì)胞增多癥等疾病的發(fā)生率，且目前尚未發(fā)現(xiàn)其對新生兒產(chǎn)生不良影響[7]。美國、澳大利亞等國家的學(xué)者均針對延遲斷臍的應(yīng)用進(jìn)行了研究分析，發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)可減少新生兒貧血發(fā)生率，降低新生兒輸血率[16-17]。鑒于發(fā)達(dá)國家中獨立實施母嬰皮膚接觸或延遲斷臍的相關(guān)研究均提示其能促進(jìn)新生兒健康，因此世界衛(wèi)生組織將這兩項技術(shù)作為EENC流程中分娩期的核心保健措施，并將這些有益于母嬰健康的保健流程向經(jīng)濟(jì)落后的國家大力推廣，同時建議在產(chǎn)時應(yīng)綜合實施EENC流程，以保證給新生兒提供最優(yōu)化最全面的早期基本保健。

3.2 在非發(fā)達(dá)國家中的應(yīng)用 EENC技術(shù)由世界衛(wèi)生組織于2013年協(xié)助引入孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率相對較高的發(fā)展中國家，以改變母嬰保健專業(yè)人員的觀念為切入點，精準(zhǔn)落實一系列低成本、不增加產(chǎn)婦與新生兒風(fēng)險的基本保健措施，達(dá)到了降低新生兒死亡率，提高新生人口身體素質(zhì)的目的。例如，越南某大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2017年綜合實施EENC流程后，在院期間的純母乳喂養(yǎng)率從49%增加到88%(P<0.001)，早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理率從52%增加到67%(P<0.001)；由于早期和長期的母嬰皮膚接觸以及母乳喂養(yǎng)率的顯著上升，新生兒體溫過低和敗血癥的發(fā)生率、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險均降低，同時也減少配方奶的使用量，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的支出成本與患兒家庭每月奶粉的支出成本[18]。尼加拉瓜通過對本國兩個經(jīng)濟(jì)落后的城鎮(zhèn)試行了EENC項目，僅1年的時間，其早期母嬰皮膚接觸率上升至92%，早期母乳喂養(yǎng)率由25%增加至81%，延遲斷臍率超過85%，新生兒臍帶護(hù)理的正確率也得到顯著提高，從而改善了早期母嬰皮膚接觸和早期母乳喂養(yǎng)的護(hù)理質(zhì)量[19]。老撾[20]、所羅門群島[21]等國的調(diào)查研究均顯示，定期對產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行EENC操作流程強(qiáng)化訓(xùn)練，確保其正確實施，不僅有益于嬰兒的體格發(fā)育，同時能降低新生兒的死亡率，提高新生人口身體素質(zhì)。伊拉克某醫(yī)院著重落實了產(chǎn)時EENC項目中的早期母嬰皮膚接觸，發(fā)現(xiàn)其能縮短首次母乳喂養(yǎng)所需時間，以及產(chǎn)婦第三產(chǎn)程持續(xù)時間[22]。雖然僅使用EENC中某一項技術(shù)也能對母嬰健康起到促進(jìn)作用，但綜合上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)落后的非發(fā)達(dá)國家而言，相較于單一采用其中某項技術(shù)，產(chǎn)時綜合實施EENC流程對母嬰健康的促進(jìn)作用更為全面。

4 國內(nèi)EENC技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 在各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用效果 隨著產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的提高，在提倡溫柔分娩、人性化分娩的同時，醫(yī)護(hù)人員也在尋求更具科學(xué)性、人性化的圍生期母嬰護(hù)理支持模式。我國于2016年引入EENC流程并開展試點工作，經(jīng)北京、陜西省和四川省三地開啟試點工作取得一定成效后，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心于2017年制定了側(cè)重于新生兒從出生至生后24 h之內(nèi)的基本保健建議[5]。建議指南頒布后，其臨床應(yīng)用情況一直備受關(guān)注。山東、廣東、浙江、陜西等地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將EENC流程應(yīng)用于足月兒自然分娩的過程中，結(jié)果顯示，綜合實施EENC流程能夠穩(wěn)定新生兒體溫，刺激產(chǎn)婦分泌乳汁，促進(jìn)首次母乳喂養(yǎng)的成功，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的出血量[23-27]。銀川市某醫(yī)院將EENC技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒的陰道分娩中，結(jié)果顯示EENC技術(shù)并不會威脅早產(chǎn)兒的健康，且其中的臍帶護(hù)理方法有助于降低自然分娩的早產(chǎn)兒臍炎的發(fā)生率[28]。還有調(diào)查研究顯示，在足月兒的剖宮產(chǎn)分娩中綜合實施EENC流程，可起到降低新生兒低體溫發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的轉(zhuǎn)科率、減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、縮短首次開奶時間等作用[27]。由此可見，作為一種產(chǎn)后早期人性化體貼式的護(hù)理模式，在國內(nèi)實施EENC技術(shù)也可使新生兒和產(chǎn)婦不同程度地獲益，減少圍生期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 在推廣應(yīng)用中面臨的挑戰(zhàn) 雖然許多相關(guān)臨床實踐研究均證實了EENC對母嬰健康均有促進(jìn)作用，但楊柳金行等[29]對我國北京、陜西、四川和內(nèi)蒙古四省市66名產(chǎn)婦進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有36.24%的產(chǎn)婦表示出生后與新生兒進(jìn)行了母嬰皮膚接觸，其中持續(xù)時間大于90 min只占19.70%；另訪談的164名產(chǎn)婦中，有62.20%的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)啟動時間晚于生后90 min。另一項針對10所不同級別(省、市、縣級)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示[30]，與世界衛(wèi)生組織推薦的EENC措施相比，僅有30%的醫(yī)院采取延遲斷臍，13%的醫(yī)院實行持續(xù)不間斷的母嬰皮膚接觸，17%的醫(yī)院在完成首次母乳喂養(yǎng)后再進(jìn)行常規(guī)的新生兒體檢操作。雖然迄今為止，我國已在寧夏、青海、四川、貴州、河南和湖南等省份多家醫(yī)院引入了EENC技術(shù)，但其在全國范圍內(nèi)的推廣普及效果仍不是很理想。檢索知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，綜合實施EENC流程的文獻(xiàn)報告僅有20余篇，且多為中西部地區(qū)的國家試點助產(chǎn)機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、流動人口量大的縣市，廣西壯族自治區(qū)等少數(shù)民族聚集地未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報告。羅琳雪等[31]針對廣西經(jīng)濟(jì)較落后的少數(shù)民族地區(qū)的調(diào)查顯示，該地區(qū)農(nóng)村育齡期婦女對如何科學(xué)母乳喂養(yǎng)的知識需求率較高，但對孕產(chǎn)期保健知識總體知曉率并不高。這可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)薄弱及少數(shù)民族婦女對圍生期保健存在一些不科學(xué)的民俗認(rèn)識有關(guān)。如何提高孕產(chǎn)婦對自我保健及新生兒保健的意識，規(guī)范產(chǎn)前保健流程，針對少數(shù)民族聚集、經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)構(gòu)建本土化EENC流程干預(yù)模式，對于提高母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)的依從性、提高延遲斷臍與臍帶護(hù)理的質(zhì)量，嬰幼兒的短期乃至遠(yuǎn)期的生長發(fā)育，皆具有深遠(yuǎn)的意義。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外許多研究均證實EENC技術(shù)對早期母嬰情感交流、新生兒生理功能、母乳喂養(yǎng)具有重要意義。包括我國在內(nèi)的許多發(fā)展中國家都在大力推廣這一舉措，但是國內(nèi)有關(guān)EENC臨床應(yīng)用的研究報告數(shù)量仍然較少，都屬于小樣本調(diào)查，且受民族地域文化差異的限制，在推廣應(yīng)用中存在一定局限性。這些都有待將來進(jìn)行更多大樣本、多層面的調(diào)查統(tǒng)計研究，以便制定更具針對性的適合各地域風(fēng)俗特點的EENC流程和解決各種影響因素的方案。從管理者角度出發(fā)，可加大對邊遠(yuǎn)地區(qū)基層護(hù)理人員培訓(xùn)的投入力度，增加專業(yè)母嬰保健人員的數(shù)量；從孕產(chǎn)婦方面著手，可通過線上或線下宣教方式從孕期開始普及EENC的重要性，增加其對EENC流程的理解及配合醫(yī)務(wù)人員完成EENC流程的信念；從母嬰保健技術(shù)人員角度看，我們應(yīng)與時俱進(jìn)更新理念，盡我們所能地使更多的母嬰從EENC中受益。