陳澤陽(yáng) 張 陳 翟 超 呂 婧 呂尚伶 任春娥 姜愛(ài)芳

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東省濰坊市 261042，電子郵箱：728494423@qq.com;2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，山東省濰坊市 261042)

臨床上將每個(gè)周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，但連續(xù)3個(gè)及以上周期胚胎移植失敗的情況定義為反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure,RIF)[1]。RIF是限制胚胎移植技術(shù)發(fā)展的主要障礙之一，因此有關(guān)RIF的研究受到越來(lái)越多的關(guān)注。在RIF的病因中，母體因素占據(jù)重要地位，目前認(rèn)為導(dǎo)致RIF的母體因素有母體存在病理因素、母體血液高凝狀態(tài)、子宮收縮過(guò)頻、免疫因素及子宮內(nèi)膜容受性降低等[2]。內(nèi)膜厚度通?？梢宰鳛榕袛嘧訉m內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，并可以用來(lái)預(yù)測(cè)胚胎移植的結(jié)局[3-4]。薄型子宮內(nèi)膜一般定義為卵泡中期子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm。過(guò)薄的內(nèi)膜會(huì)使子宮內(nèi)膜容受性降低，導(dǎo)致胚胎移植后無(wú)法成活甚至出現(xiàn)RIF[5]。薄型子宮內(nèi)膜作為引起RIF的病因之一，其治療也同樣應(yīng)引起重視。

雖然針對(duì)RIF及薄型子宮內(nèi)膜有多種治療方式，但仍有患者治療后效果不佳，導(dǎo)致周期取消或出現(xiàn)胚胎移植失敗。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究表明富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)可作為治療RIF及薄型子宮內(nèi)膜的創(chuàng)新型方式，因而受到廣泛關(guān)注[6-7]。雖然現(xiàn)在有研究表明PRP可使薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜增厚并可提高RIF患者的妊娠率，但其有效性缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究系統(tǒng)分析PRP治療RIF及薄型子宮內(nèi)膜的效果，旨在為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年4月10日。中文檢索詞為“富血小板血漿”“反復(fù)胚胎種植失敗” “胚胎移植失敗”“薄型子宮內(nèi)膜”“子宮內(nèi)膜發(fā)育不良”；英文檢索詞為“platelet-rich plasma”“PRP”“recurrent implantation failure”“RIF”“invitrofertilization”“IVF”“thin endometrium”，并對(duì)系統(tǒng)檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用PRP治療RIF及薄型子宮內(nèi)膜的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隊(duì)列研究；胚胎移植方式均為凍胚移植(frozen embryo transfer,FET)。(2)研究對(duì)象均為育齡期的不孕癥女性；薄型子宮內(nèi)膜患者為既往采用自然周期或激素替代周期，于扳機(jī)日、排卵日或黃體轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度≤7 mm而放棄移植周期者；RIF患者為既往周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，連續(xù)3個(gè)及以上周期胚胎移植失敗者。(3)PRP組患者均采用宮腔內(nèi)灌注PRP治療，對(duì)照組患者無(wú)干預(yù)措施或采用集落細(xì)胞刺激因子宮腔內(nèi)灌注治療。(4)結(jié)局指標(biāo)為化學(xué)妊娠率、臨床妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、早期流產(chǎn)率等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)資料；(2)原始試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本資料描述不清；(3)結(jié)局指標(biāo)不能滿足要求，如數(shù)據(jù)描述不清等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員嚴(yán)格按照PICO原則、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，各自獨(dú)立審查文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，確定文獻(xiàn)是否可納入研究；當(dāng)2名研究員出現(xiàn)不同的意見(jiàn)時(shí)，則需要第3位研究員對(duì)分歧進(jìn)行評(píng)判并通過(guò)討論達(dá)成一致。由2名研究員嚴(yán)格按照Cochrane評(píng)價(jià)員手冊(cè)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；按照渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；評(píng)估過(guò)程中如果2名研究員出現(xiàn)不同意見(jiàn)，需要第3名研究員參與共同討論得出結(jié)果。

1.4 資料提取 文獻(xiàn)資料提取由2名研究員獨(dú)立篩選提取并進(jìn)行互相核對(duì)，若研究員之間出現(xiàn)分歧則進(jìn)行討論，如果仍不能達(dá)成統(tǒng)一則請(qǐng)第3位研究員參加討論，并最終達(dá)成一致。需提取的文獻(xiàn)特征：第一作者姓名、研究地區(qū)、發(fā)表年份、研究類型、患者數(shù)量、干預(yù)措施及偏倚風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)等；需提取的患者臨床數(shù)據(jù)：年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限等；需提取的研究結(jié)局指標(biāo)：患者的化學(xué)妊娠率、臨床妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度及早期流產(chǎn)率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料的效應(yīng)指標(biāo)為均數(shù)差(mean difference,MD)，計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)；每個(gè)效應(yīng)指標(biāo)均給出點(diǎn)估計(jì)值及95%CI。根據(jù)I2值判斷納入分析的各個(gè)研究之間的異質(zhì)性大小:若I2<50%可認(rèn)為各研究結(jié)果間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%可認(rèn)為各研究結(jié)果異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)737篇，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文后，最終納入8篇[8-15]文獻(xiàn)，共包括692例患者。納入文獻(xiàn)中包含隨機(jī)對(duì)照研究4篇，前瞻性隊(duì)列研究1篇及回顧性隊(duì)列研究3篇,見(jiàn)表1。納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅分配隱藏存在高風(fēng)險(xiǎn)，其他都是低風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)不詳，見(jiàn)圖1;納入的隊(duì)列研究的NOS評(píng)分均≥7分，均為優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，見(jiàn)表2。

表1 文獻(xiàn)的基本特征

圖1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表2 隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 PRP治療RIF的化學(xué)妊娠率：有2篇文獻(xiàn)[12，14]比較了兩組患者的化學(xué)妊娠率。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0，P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PRP組的化學(xué)妊娠率高于對(duì)照組(RR=1.77，95%CI：1.22,2.56;P=0.002)。見(jiàn)圖2。

圖2 PRP治療RIF的化學(xué)妊娠率的Meta分析

2.2.2 PRP治療RIF的臨床妊娠率：有4篇文獻(xiàn)[12-15]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0，P=0.77)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PRP組的臨床妊娠率高于對(duì)照組(RR=2.07，95%CI：1.50,2.86；P<0.001)。見(jiàn)圖3。

圖3 PRP治療RIF的臨床妊娠率的Meta分析

2.2.3 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜厚度：有4篇文獻(xiàn)[8-11]比較了兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度。各研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=88%，P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PRP組的子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組(MD=1.17，95%CI：0.80,1.55;P<0.001)。見(jiàn)圖4。

圖4 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜厚度的Meta分析

2.2.4 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率：有4篇文獻(xiàn)[8-11]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=18%，P=0.30)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PRP組的臨床妊娠率高于對(duì)照組(RR=2.25，95%CI：1.48,3.43；P<0.001)。見(jiàn)圖5。

圖5 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率的Meta分析

2.2.5 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的流產(chǎn)率：有3篇文獻(xiàn)[8，10-11]比較了兩組患者的臨床妊娠率。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0，P=0.64)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組患者的流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.96，95%CI：0.28,3.23；P=0.94)。見(jiàn)圖6。

圖6 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜流產(chǎn)率的Meta分析

3 討 論

RIF發(fā)生的原因主要包括胚胎因素、子宮因素、輸卵管積水及免疫因素等，其中薄型子宮內(nèi)膜所致的子宮內(nèi)膜容受性降低導(dǎo)致移植周期取消或胚胎移植失敗，是導(dǎo)致RIF發(fā)生的重要因素[16]。然而目前治療薄型子宮內(nèi)膜的治療手段如宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素、宮腔灌注集落細(xì)胞刺激因子及宮腔灌注干細(xì)胞等，雖然都取得了一定的效果，但均不能很好地提升子宮內(nèi)膜容受性并改善胚胎移植結(jié)局[17-19]。在尋找應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題的諸多策略中，Boudjenah等[20]、Farimani等[21]的研究表明PRP治療對(duì)于改善RIF患者的妊娠結(jié)局具有積極作用。

PRP是由新鮮全血制備而成的濃縮物，其血小板濃度是普通血漿的3～5倍，并含有大量生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ和Ⅱ、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素8、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子[22]，這些細(xì)胞因子使PRP具有強(qiáng)大的促再生、增殖、血管生成、趨化，促炎和抗凋亡活性，可改變子宮內(nèi)膜的容受性。PRP于1997年首次被報(bào)告應(yīng)用于頜面外科，作為加速創(chuàng)口愈合和再生的輔助治療手段[23]；2015年由Chang等[24]首次報(bào)告其可應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)方面的治療。在隨后的研究中，Tandulwadkar等[7]使用宮腔灌注PRP治療64例因薄型子宮內(nèi)膜取消移植周期的患者，所有患者均成功進(jìn)入胚胎移植周期；Kim等[25]的研究結(jié)果顯示，宮腔灌注PRP對(duì)改善RIF妊娠結(jié)局也有良好的療效。

由于PRP臨床應(yīng)用于治療RIF的時(shí)間較短，因此對(duì)于其有效性尚無(wú)明確且有說(shuō)服力的證據(jù)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，探究PRP是否能夠改善RIF或薄型子宮內(nèi)膜患者的胚胎移植結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，宮腔灌注PRP治療不僅能夠提高RIF患者和/或薄型子宮內(nèi)膜患者胚胎移植后的化學(xué)妊娠率及臨床妊娠率，還能增加薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜厚度(均P<0.05)。說(shuō)明PRP能夠改善RIF患者及薄型子宮內(nèi)膜患者的胚胎移植結(jié)局，其原因或與PRP促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善患者的子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。

本研究未分析PRP應(yīng)用的安全性，原因如下：大部分使用的PRP取自自體外周血，成品沒(méi)有添加合成材料，因此消除了過(guò)敏反應(yīng)、病毒性肝炎、AIDS及其他傳染病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]，且目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)告與其明確相關(guān)的不良反應(yīng)及不良事件。

綜上所述，PRP能夠改善RIF和薄型子宮內(nèi)膜患者的胚胎移植結(jié)局，并增加薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜厚度。本研究仍存在不足之處：由于PRP應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)的時(shí)間較短，本研究納入的研究數(shù)目、樣本量偏少，且部分文獻(xiàn)未提供生化妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果或可受異質(zhì)性的影響，今后需要更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證；本研究納入的多數(shù)研究并未對(duì)PRP的獲取及制備進(jìn)行描述，并且應(yīng)用PRP的方法和劑量也各不相同，這也可能對(duì)研究結(jié)論造成一定影響。