鄒慶華 段惠芳 楊冬來 張 蕾

九江學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西九江 332000

妊娠作為繁衍的自然過程，屬于女性生理現(xiàn)象，目前臨床最安全的分娩方法為陰道分娩，但在此過程中，產(chǎn)婦可因接生方式不當(dāng)引發(fā)會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，故長期以來，產(chǎn)科護(hù)士將減少會(huì)陰裂傷、側(cè)切及母嬰損傷作為助產(chǎn)技術(shù)改進(jìn)目標(biāo)[1]。在傳統(tǒng)接生方法中，常見的為保護(hù)會(huì)陰接生，一般需進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，這樣雖避免了產(chǎn)婦分娩時(shí)會(huì)陰大面積撕裂，但產(chǎn)婦在分娩中容易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、恐懼等不良心理情緒，進(jìn)而影響分娩的順利進(jìn)行，產(chǎn)婦會(huì)留下病理性切口，增加了切口感染、裂開、愈合不良及產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。同時(shí)長時(shí)間保護(hù)會(huì)陰使會(huì)陰不能充分?jǐn)U張，造成組織缺血和紅腫，增加產(chǎn)婦痛苦[2-3]。大量的研究已證實(shí)會(huì)陰保護(hù)可能造成母嬰近期和遠(yuǎn)期的不良后果[4-5]，有研究認(rèn)為采取會(huì)陰適度保護(hù)接生法陰道分娩較無保護(hù)會(huì)陰可減少會(huì)陰裂傷及對(duì)母嬰損害[6]，其較傳統(tǒng)的接生法可減輕產(chǎn)婦疼痛程度，增加產(chǎn)婦舒適度，降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷、縮短第二產(chǎn)程、有效防止產(chǎn)后出血和新生兒窒息，減少術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)自然分娩，提高患者的滿意度，加快產(chǎn)婦恢復(fù)，已被逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討其在預(yù)防會(huì)陰裂傷、新生兒不良結(jié)局的效果，將其應(yīng)用于自然分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年7月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院自然分娩的160 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各80 例。觀察組中，年齡24～33 歲，平均（28.46±3.24）歲；孕齡37～41 周，平均（39.15±1.23）周。對(duì)照組中，年齡24～33歲，平均（25.46±3.23）歲；孕齡36～41 周，平均（37.53±0.89）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，研究參與者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①均為單胎妊娠，胎兒體位為頭位；②產(chǎn)婦年齡22～35 歲；③孕齡37～42 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒體型巨大或存在宮內(nèi)窘迫；②合并妊娠期糖尿病、高血壓者；③存在前置胎盤者。

1.2 方法

對(duì)照組采用無保護(hù)會(huì)陰接生法[8]，分娩前由助產(chǎn)護(hù)士與產(chǎn)婦進(jìn)行有效溝通，提前指定需配合項(xiàng)目。分娩中，依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際分娩的狀況，引導(dǎo)其在宮縮增強(qiáng)時(shí)持續(xù)緩慢用力，并間斷進(jìn)行哈氣放松，保證單次宮縮中胎兒頭部娩出距離不超過1 cm，該過程對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰不予以托扶，亦不予以擴(kuò)展，使胎頭經(jīng)自然娩出、復(fù)位，隨后對(duì)胎兒口鼻部位羊水予以輕緩擠壓，待隨后宮縮來臨輕按胎兒頸部，，引導(dǎo)胎兒胎肩娩出，隨后將其頭頸部抬起，以左手對(duì)其體部進(jìn)行托舉，協(xié)助進(jìn)行胎兒后肩、身體娩出。觀察組采用適度會(huì)陰保護(hù)接生法，具體步驟如下。待胎頭撥露面積到達(dá)2 cm×3 cm階段作接生準(zhǔn)備，至產(chǎn)婦會(huì)陰后聯(lián)合部位出現(xiàn)緊張后以左手對(duì)抬頭進(jìn)行輕微扶托，使其娩出速度得到輕微控制，將娩出速度控制在單次宮縮娩出距離在0.8 cm以下，待胎頭著冠、產(chǎn)婦宮縮時(shí)指引其進(jìn)行哈氣放松，隨后引導(dǎo)產(chǎn)婦于宮縮間隙期屏氣，隨后以左手對(duì)胎頭娩出速度予以持續(xù)控制，待產(chǎn)婦會(huì)陰體出現(xiàn)充分?jǐn)U張、表皮泛白等表現(xiàn)時(shí)，以護(hù)理人員右手大魚際短時(shí)間于會(huì)陰體最薄處對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，于雙頂徑娩出時(shí)，對(duì)胎頭仰伸不予以專門協(xié)助，引導(dǎo)產(chǎn)婦將自身臀部翹起，向上乏力，防止前庭、小陰唇內(nèi)側(cè)裂傷，待雙頂徑徹底娩出后，適當(dāng)加快額、鼻、口、頦的娩出速度，頭娩結(jié)束后續(xù)將胎兒口鼻處羊水?dāng)D凈，等待下一次宮縮實(shí)施肩娩，將胎頭以雙手托住，引導(dǎo)產(chǎn)婦均勻發(fā)力，前肩后娩出后再進(jìn)行后肩娩出，此時(shí)亦需注意尿道口、會(huì)陰體受壓情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的會(huì)陰裂傷程度、 產(chǎn)后24 h 疼痛情況[視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)分]、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生情況、產(chǎn)后出血情況、新生兒狀態(tài)（窒息率、體重、Apgar 評(píng)分）。會(huì)陰裂傷程度[8]：Ⅰ度表現(xiàn)為產(chǎn)婦會(huì)陰部皮膚黏膜、陰道入口撕裂，出現(xiàn)明顯的皮下淤血；Ⅱ度表現(xiàn)為產(chǎn)婦陰道后壁黏膜、會(huì)陰體筋膜、肌層均出現(xiàn)撕裂，難以辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)，出血情況一般；Ⅲ度表現(xiàn)為會(huì)陰深部、 肛門外括約肌均出現(xiàn)裂傷蔓延，直腸黏膜尚保存完整； Ⅳ度表現(xiàn)為產(chǎn)婦肛門、直腸、陰道出現(xiàn)貫通裂傷，直腸腸腔外露。產(chǎn)后出血：分娩后24 h 內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血≥500 ml。疼痛評(píng)估：VAS總分0～10 分[9]，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。新生兒狀態(tài)評(píng)估：新生兒Apgar 評(píng)分總分0～10 分[10]，分值高表示其狀態(tài)良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組會(huì)陰裂傷程度的比較

觀察組的會(huì)陰裂傷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組會(huì)陰裂傷程度的比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后24 h VAS 評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較

觀察組的產(chǎn)后24 h VAS 評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)后24 hVAS 評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率、產(chǎn)后出血率的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒狀態(tài)的比較

兩組的新生兒窒息率、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的新生兒Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組新生兒狀態(tài)的比較

3 討論

大部分產(chǎn)婦因自然分娩存在的宮縮可引發(fā)劇烈疼痛而心存畏懼，同時(shí)自然分娩產(chǎn)程較漫長，均使產(chǎn)婦恐懼、焦慮情緒難以遏制[11]，除可引起此類負(fù)面情緒外，劇烈分娩疼痛亦可引發(fā)母嬰不良結(jié)局，增加分娩困難，故實(shí)施適當(dāng)、安全的舒適接生方案尤為重要[12]。

相關(guān)研究顯示，產(chǎn)婦分娩疼痛可造成其機(jī)體的交感神經(jīng)興奮，致使兒茶酚胺水平上升趨勢(shì)[13]，從而引發(fā)宮縮抑制、產(chǎn)程延長等問題，亦可引起酸堿紊亂、子宮血流量不足等問題，增加胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)部分初產(chǎn)婦可引起劇烈的身心應(yīng)激反應(yīng)。隨著分娩接生手段的持續(xù)發(fā)展與完善，臨床自然分娩對(duì)產(chǎn)婦及胎兒情況予以有效評(píng)估，付秋鵬等[14]研究表明，采用個(gè)體化處理方案，適度保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰部位，提高其舒適度，減少分娩疼痛對(duì)分娩結(jié)局的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組的會(huì)陰裂傷率、產(chǎn)后24 h VAS 評(píng)分、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示適度會(huì)陰保護(hù)接生法在自然分娩中可有效減少產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低其產(chǎn)后疼痛，分析其原因在于適度保護(hù)會(huì)陰接生法實(shí)施中護(hù)理人員于產(chǎn)婦預(yù)先充分交流，在分娩中一方面可引導(dǎo)產(chǎn)婦合理用力，減少會(huì)陰部損傷，另一方面通過對(duì)胎頭娩出速度控制使產(chǎn)婦會(huì)陰擴(kuò)張充分但不過度，有效預(yù)防會(huì)陰裂傷情況發(fā)生，減少產(chǎn)后會(huì)陰不適及出血現(xiàn)象。且于胎兒大小適宜情況下，由助產(chǎn)士全程指導(dǎo)，并在雙方配合情況下，改變呼吸技巧，均勻用力，在控制胎頭娩出速度同時(shí)，緩慢娩出胎兒，有效減少會(huì)陰側(cè)切率，減少了會(huì)陰撕裂和產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，最大限度的減少產(chǎn)婦分娩中的疼痛。此外，該分娩技術(shù)有利于產(chǎn)婦控制自身體重，減少脂肪沉積，鍛煉盆骨肌肉韌帶及身體的柔韌性，在分娩中可以拉伸骨盆肌肉韌帶及避免產(chǎn)道的撕裂。

陳世榮等[15]研究表明，產(chǎn)婦在自然分娩中面臨劇烈的宮縮疼痛，若其用力不當(dāng)或胎頭娩出過快均可造成會(huì)陰裂傷，而嚴(yán)重的裂傷引發(fā)的疼痛應(yīng)激反應(yīng)亦不利于母嬰結(jié)局，使相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生率明顯上升，即使胎兒順利降生，新生兒狀態(tài)亦表現(xiàn)較差。近年來，臨床對(duì)接生方法予以多次改進(jìn)，其中為常見的兩類接生方法為無保護(hù)會(huì)陰接生法、 適度會(huì)陰保護(hù)接生法，其對(duì)新生兒狀態(tài)的影響尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，兩組的新生兒窒息率、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組新生兒的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示適度會(huì)陰保護(hù)接生法在自然分娩中可有效改善新生兒狀態(tài)，分析其原因在于該接生法在娩出中有效控制胎頭娩出速度，降低產(chǎn)婦會(huì)陰部位裂傷、出血情況，有助于減輕產(chǎn)婦身心應(yīng)激反應(yīng)，而減少來自母體對(duì)胎兒的刺激，同時(shí)對(duì)宮縮節(jié)奏的把控，可使胎兒娩出過程更佳平滑，有利于改善新生兒狀態(tài)。在應(yīng)用這一方式進(jìn)行助產(chǎn)時(shí)，無需醫(yī)護(hù)人員長時(shí)間保持身體前屈的固定姿勢(shì)，雙手也無需在固定位置用力，有助于更好的處理分娩中的突發(fā)情況，在一定程度上也提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，除此之外，該分娩技術(shù)有利于產(chǎn)婦控制自身的體重，減少脂肪沉積，鍛煉盆骨肌肉韌帶及身體柔韌性，在分娩中可以拉伸骨盆肌肉韌帶及避免產(chǎn)道的撕裂，同時(shí)對(duì)新生兒結(jié)局并不造成不良影響。

綜上所述，在自然分娩應(yīng)用適度會(huì)陰保護(hù)接生法可取得顯著效果，有利于降低產(chǎn)婦會(huì)陰損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血、疼痛等情況，亦可有效改善新生兒生理狀態(tài)。