林春金 邱仁芳

1.廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院麻醉科手術(shù)室，福建廈門(mén) 361001；2.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門(mén) 361001

小兒尿道下裂是常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，在臨床發(fā)生率達(dá)0.78%[1-2]。手術(shù)治療是臨床常用的方法，患兒需要全身麻醉，隨之而來(lái)的護(hù)理問(wèn)題也成為臨床研究的重點(diǎn)課題[3-4]?；純河捎谏砟挲g小，在實(shí)施全身麻醉時(shí)，出現(xiàn)不配合和哭鬧行為，不僅影響治療效果，同時(shí)也增加并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]?；純簩?shí)施全身麻醉后，其機(jī)體的免疫功能遠(yuǎn)低于成人，機(jī)體狀態(tài)進(jìn)入相對(duì)低谷時(shí)期，如不能給予有效的護(hù)理干預(yù)，增加不良預(yù)后的概率，更加不利于患兒的機(jī)體恢復(fù)，增加護(hù)患糾紛的發(fā)生[7-8]。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)僅集中在健康宣教方面，而循證的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用的護(hù)理措施[9]。其強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)性化問(wèn)題進(jìn)行分析，提出對(duì)應(yīng)性的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而獲得理想的效果。本研究分析廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的120 例尿道下裂手術(shù)患兒臨床資料，探討循證預(yù)警性護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童全身麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的120 例尿道下裂手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各60 例。對(duì)照組中，年齡1～8 歲，平均（4.5±1.8）歲；尿道開(kāi)口位置：陰莖頭冠狀溝型8 例，陰莖體型26 例，陰莖陰囊型20 例，會(huì)陰型6 例。觀察組中，年齡1～7 歲，平均（4.4±1.7）歲；尿道開(kāi)口位置：陰莖頭冠狀溝型7 例，陰莖體型24 例，陰莖陰囊型21 例，會(huì)陰型8 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《實(shí)用臨床兒科疾病診治精要（上）》[10]關(guān)于尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診；②患兒年齡≥2 歲；③患兒均為首次手術(shù)治療；④患兒尿管留置時(shí)間為2 周；⑤患兒家屬年齡＜60 歲，可以進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通和交流，且患兒家屬均簽署知情同意書(shū)參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)感染患兒；②多個(gè)器官功能障礙患兒；③精神類(lèi)疾病患兒。本研究經(jīng)過(guò)廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)性護(hù)理措施，向患兒和家屬講解尿道下裂病情特點(diǎn)、麻醉方法、手術(shù)治療的基本過(guò)程，患兒家屬對(duì)其情緒進(jìn)行安撫，做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知患兒家屬手術(shù)前要禁食水，對(duì)患兒生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予循證的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①建立預(yù)警性護(hù)理干預(yù)小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)的護(hù)理干預(yù)小組，采用查閱資料和文獻(xiàn)方式，對(duì)護(hù)理成員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)可統(tǒng)一的護(hù)理指導(dǎo)用語(yǔ)，提高護(hù)理人員預(yù)警性護(hù)理干預(yù)能力。②建立循證的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)方案：a 提出問(wèn)題。患兒家屬對(duì)于尿道下裂疾病知識(shí)、治療過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)缺乏了解；患兒家屬缺乏術(shù)后指導(dǎo)；缺乏并發(fā)癥針對(duì)性護(hù)理。b 循證依據(jù)的提出。預(yù)警性護(hù)理干預(yù)小組各司其職，查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出循證依據(jù)，完善預(yù)警性護(hù)理干預(yù)方案。③實(shí)施預(yù)警性護(hù)理干預(yù)：a 預(yù)警性指導(dǎo)。小組護(hù)理人員對(duì)患兒家屬關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行耐心講解，對(duì)患兒的機(jī)體健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方法，鼓勵(lì)患兒和家屬積極參與醫(yī)療護(hù)理中，為患兒家屬提供必要性的心理咨詢。采用人文關(guān)懷和肢體語(yǔ)言結(jié)合方式，為患兒和家屬提供必要的情感支持，通過(guò)患兒乳名或昵稱，拉近患兒和護(hù)理人員的距離。了解患兒行為的特點(diǎn)、興趣喜好，多為患兒提供感興趣的游戲或玩具，讓患兒在玩中配合臨床治療和護(hù)理。護(hù)理人員針對(duì)性的講解尿道下裂相關(guān)知識(shí)，主要包括手術(shù)的目的、過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)，尤其是尿管留置的意義和注意事項(xiàng)等。簡(jiǎn)要講解尿管留置的護(hù)理、患兒會(huì)陰護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理措施等，如保持患兒穿上寬松衣服、做好尿管的固定、觀察尿液顏色和量、講解帶尿管的活動(dòng)技巧、放松身心方法。對(duì)于語(yǔ)言交流有困難的患兒家屬，采用簡(jiǎn)明語(yǔ)言表明手術(shù)治療尿道下裂的重要性，如患兒家屬記不住一些知識(shí)點(diǎn)，可告知其記在記錄本上，隨之查閱和觀看。b.患兒家屬缺乏術(shù)后指導(dǎo)?；純菏中g(shù)后第1～3 天，護(hù)理人員向患兒家屬耐心講解和實(shí)施相關(guān)操作，包括尿管引流基本原理，外陰的擦拭方法，傾倒尿液方法和頻率，固定引流管方法，講解過(guò)程正還要注意對(duì)不規(guī)范動(dòng)作的糾正，指導(dǎo)患兒家屬完全正確掌握為止。有必要可采用一對(duì)一示范或多次實(shí)踐操作形式講解。c.建立預(yù)警性護(hù)理干預(yù)微信群。請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)理人員和患兒家屬共同參與微信群，在群內(nèi)推送尿道下裂的理論知識(shí)和操作，每天患兒家屬可以將護(hù)理操作發(fā)送群內(nèi)，值班護(hù)理人員耐心講解操作方法，指導(dǎo)其改正錯(cuò)誤，保證各操作的正確性。兩組術(shù)后均給予護(hù)理干預(yù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察兩組的留置尿管并發(fā)癥、 壓瘡發(fā)生率情況留置尿管并發(fā)癥包括尿管堵管、脫管、尿瘺、尿道狹窄。壓瘡發(fā)生情況，壓瘡分期如下[11-12]：Ⅰ期：患兒術(shù)前皮膚有紅色斑點(diǎn)或是發(fā)生紫黑色的條紋，皮膚溫度有異常升高或者異常降低，皮膚表面有瘙癢或者疼痛；Ⅱ期：患兒的皮膚表面有潰瘍，并且有水皰出現(xiàn)，皮膚的表皮或者真皮層厚度降低；Ⅲ期：患兒的皮膚表面有大面積結(jié)構(gòu)損害或組織壞死，鄰近組織也有損害，皮膚厚度幾乎全部消失。

1.3.2 觀察兩組生活質(zhì)量評(píng)分、心理韌性評(píng)分情況 ①生活質(zhì)量評(píng)分主要評(píng)價(jià)患者日常生活狀態(tài)、飲食狀態(tài)、服藥狀態(tài)等，總分120 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的日常生活質(zhì)量越高[13]。②心理韌性評(píng)分參照Connor-Davidson韌性量表對(duì)患者適應(yīng)逆境心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，包括樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌3 個(gè)不同的維度，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的心理韌性越好。

1.3.3 觀察兩組護(hù)理滿意度和治療依從性情況 ①護(hù)理滿意度參照醫(yī)院自制滿意度問(wèn)卷[15]，對(duì)患兒麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中配合、術(shù)后指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等，總分100分，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.657，問(wèn)卷回收率為100%，分?jǐn)?shù)＞80 分為滿意，分?jǐn)?shù)≤80 分為不滿意，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療依從性主要采用問(wèn)卷調(diào)查形式，分別對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后遵醫(yī)囑指導(dǎo)等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]，總分100 分，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.707，問(wèn)卷回收率為100%，評(píng)分81～100 分為依從，60～80 分為部分依從，＜60 分為不依從，總依從性=（依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組留置尿管并發(fā)癥、壓瘡發(fā)生率的比較

觀察組的尿管堵管、脫管、尿瘺、尿道狹窄、壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組留置尿管并發(fā)癥、壓瘡發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的生活質(zhì)量、 心理韌性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；，兩組干預(yù)后的生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值心理韌性評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對(duì)照組觀察組t 值P 值60 60 68.4±7.6 69.5±8.0 0.772＞0.05 77.4±7.0 88.5±9.6 7.236＜0.05 6.747 11.777＜0.05＜0.05 58.9±8.2 59.7±8.5 0.525＞0.05 69.4±7.9 80.0±7.6 7.491＜0.05 7.143 13.790＜0.05＜0.05

2.3 兩組護(hù)理滿意度和治療總依從性的比較

觀察組的護(hù)理滿意度和治療總依從性高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理滿意度和治療總依從性的比較[n（%）]

3 討論

兒童因年齡較小，對(duì)外界探索欲望明顯升高，但缺乏自我保護(hù)意識(shí)和能力，易受到外傷，患兒需要手術(shù)治療，多采用全身麻醉，從而保護(hù)患兒的生命安全[17-18]。全身麻醉手術(shù)后，需要給予專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，加上家屬合理的配合，從而幫助患兒安全的度過(guò)預(yù)后恢復(fù)期，預(yù)防并發(fā)癥[19]?；純阂蚰挲g小，自身免疫能力未達(dá)到成人的水平，在進(jìn)行全身麻醉后，身心處于極度脆弱狀態(tài)，容易并發(fā)各類(lèi)感染性并發(fā)癥，護(hù)理操作不當(dāng)很容易發(fā)生壓瘡。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的尿管堵管、 脫管、尿瘺、尿道狹窄、壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示術(shù)前對(duì)患兒的各類(lèi)資料收集和評(píng)估，手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后結(jié)束給予預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施，提高患兒遵醫(yī)囑效率和皮膚關(guān)注度，更好固定留置尿管，且減少患兒并發(fā)癥和壓瘡的發(fā)生，由于有效的預(yù)警性干預(yù)也改善壓瘡的分期，利于患兒獲得更加良好預(yù)后。另外干預(yù)后，兩組的生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量、心理韌性評(píng)分、護(hù)理滿意度和治療總依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），提示護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)小兒尿道下裂術(shù)中的護(hù)理要點(diǎn)，備齊患兒需要的各類(lèi)引流袋和導(dǎo)管固定裝置，提醒家屬注意更換引流袋時(shí)間和膀胱訓(xùn)練方法，掌握拔除尿管的時(shí)間和觀察拔管后患兒尿線特點(diǎn)，幫助患兒獲得更專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療資源。護(hù)理人員根據(jù)可能預(yù)見(jiàn)性的并發(fā)癥和壓瘡，給予針對(duì)性的健康宣教，掌握好患兒的身體狀態(tài)、皮損程度和麻醉方法等，調(diào)整患兒衣物透氣性和體位，及時(shí)的做好翻身和尿管的固定，觀察患兒身體清潔度，做好及時(shí)的處理，更好幫助患兒營(yíng)造了舒適環(huán)境，提高生活質(zhì)量和心理韌性，并且在一定程度上提高患兒家屬對(duì)于護(hù)理的滿意度和依從性。

綜上所述，循證的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)在全身麻醉患兒應(yīng)用，可提高患兒生活質(zhì)量和心理韌性，降低并發(fā)癥和壓瘡發(fā)生率，改善患兒家屬滿意度和治療依從性。