熊俊琴 杜雪蓮 黃瑞珍 鄧艷敏

廣東省佛山市中醫(yī)院骨七科，廣東佛山 528000

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征指肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭、尺骨冠狀突骨折，主要通過交通意外或高處墜落致傷，在年輕人群具有較高的發(fā)病率[1-3]。該疾病嚴(yán)重高能量肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，是罕見的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位損傷，患者多伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶撕裂傷等，因此其治療難度相比單純肘關(guān)節(jié)脫位更高，預(yù)后更差，同時有更高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，這對于患者健康、肢體功能和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重不良影響。該疾病目前主要通過骨科手術(shù)治療，治療的關(guān)鍵在于重建穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，在病情和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重影響下需要及早開展康復(fù)功能訓(xùn)練干預(yù)，恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)活動范圍，改善其生活質(zhì)量[4-6]。因此該疾病患者術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理對改善其預(yù)后至關(guān)重要，本研究選取治療的60 例患者開展護(hù)理效果研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月在佛山市中醫(yī)院治療的60 例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡18～46 歲，平均（30.5±2.8）歲；左側(cè)傷12 例，右側(cè)傷18 例；致傷原因：交通意外12 例，高處墜落14 例，摔傷4 例。觀察組中，男15 例，女15 例；年齡19～48 歲，平均（31.3±3.0）歲；左側(cè)傷14 例，右側(cè)傷16 例；致傷原因：交通意外13 例，高處墜落12 例，摔傷5 例，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得患者及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；認(rèn)知功能正常；可進(jìn)行正常語言溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神或意識障礙患者；合并其他關(guān)節(jié)損傷患者；合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙患者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括入院后和出院前的健康教育指導(dǎo)，基礎(chǔ)生活護(hù)理，飲食及用藥干預(yù)，心理護(hù)理和基礎(chǔ)康復(fù)護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。①術(shù)后1～2 周：進(jìn)行患肢握拳練習(xí)，需五指緩慢反復(fù)伸開和并攏，并開展同側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，肩關(guān)節(jié)上舉和外展旋轉(zhuǎn)鍛煉，每天鍛煉3～4 次，每次持續(xù)10～15 min，隨著患者耐受性提升可適當(dāng)延長鍛煉時間并增加強(qiáng)度。②術(shù)后3～4 周：開展肘關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉，將外固定石膏托拆下和支架內(nèi)軸固定器松開，肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動屈伸，注意緩慢進(jìn)行避免造成二次損傷，每天鍛煉3～4 次，每次持續(xù)10～15 min，隨著患者耐受性的提升可適當(dāng)擴(kuò)展屈伸角度。③術(shù)后5～6 周：進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)主動鍛煉，鍛煉強(qiáng)度以患者無疼痛和無疲勞為宜，并開展同側(cè)上肢肌肉力量和等張收縮訓(xùn)練，鍛煉期可逐漸增加患者前壁旋轉(zhuǎn)的角度，每天鍛煉3～4 次，每次持續(xù)30 min 即可。④術(shù)后7～12 周：在家屬或護(hù)理人員幫助下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動和被動鍛煉，在此期需要及時了解患者耐受性，給予患者安慰和鼓勵，增強(qiáng)鍛煉信心，并開展同側(cè)上肢肌肉增強(qiáng)力量鍛煉和等張收縮鍛煉，可循序漸進(jìn)的增加訓(xùn)練強(qiáng)度，以患者無疲勞、不適或疼痛為宜。⑤中藥熏洗護(hù)理：石膏拆除后，取1包舒筋洗顆粒（佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，粵藥制字：Z20070929，規(guī)格：6 袋/盒，6 g/袋，生產(chǎn)批號：1071908，藥物組成：威靈仙、蘇木、鉤藤等）溶于1 L 熱水中，每日進(jìn)行2 次患肢熏洗，每次20～30 min，注意熏洗溫度不要過高或過低，連續(xù)應(yīng)用4 周。⑥隨訪護(hù)理：患者出院后的第1 個月每兩周通過電話或微信隨訪進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，此后兩個月每月隨訪1 次即可，共隨訪2 個月，了解患者康復(fù)情況，并進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，評價患者康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)活動度、Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分。

Mayo 肘關(guān)節(jié)功能量表共100 分，包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、疼痛（45 分）、日常生活能力（25 分）、運(yùn)動功能（20 分），分值與患者肘關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。并發(fā)癥包括異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較

護(hù)理前兩組的肘關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后肘關(guān)節(jié)活動度高于該組護(hù)理前，且護(hù)理后觀察組的肘關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較（°，±s）

表1 兩組護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)活動度的比較（°，±s）

組別 關(guān)節(jié)屈曲 關(guān)節(jié)過伸 前壁旋后 前壁旋前 關(guān)節(jié)伸屈范圍觀察組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值對照組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值36.12±2.35 126.75±5.41 84.159＜0.05 2.65±1.35 8.31±1.24 16.912＜0.05 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值36.18±2.41 110.62±4.38 81.557＜0.05 0.098＞0.05 12.692＜0.05 2.68±1.37 6.52±1.15 11.759＜0.05 0.085＞0.05 5.797＜0.05 20.12±2.41 80.41±3.36 79.504＜0.05 21.24±2.31 82.12±4.25 68.935＜0.05 93.36±2.42 158.85±4.75 67.287＜0.05 20.16±2.45 69.35±2.43 78.078＜0.05 0.064＞0.05 14.609＜0.05 21.38±2.35 68.51±3.16 65.551＜0.05 0.233＞0.05 14.076＜0.05 93.42±2.46 140.35±3.25 63.063＜0.05 0.095＞0.05 17.606＜0.05

2.2 兩組護(hù)理前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分的比較

護(hù)理前兩組的Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后的Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分高于護(hù)理前，且護(hù)理后觀察組的Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

組別 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 疼痛 日常生活能力 運(yùn)動功能觀察組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值對照組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值3.26±1.28 9.86±1.22 20.444＜0.05 23.31±2.15 37.62±2.54 23.553＜0.05 10.25±2.14 23.65±1.27 29.494＜0.05 8.65±2.48 18.12±2.06 16.089＜0.05 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值3.31±1.25 7.15±1.14 12.432＜0.05 0.153＞0.05 8.889＜0.05 23.35±2.17 31.45±2.32 13.966＜0.05 0.072＞0.05 9.824＜0.05 10.28±2.21 18.52±1.31 17.568＜0.05 0.053＞0.05 15.400＜0.05 8.69±2.51 15.42±1.14 13.371＜0.05 0.062＞0.05 6.281＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率相低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬復(fù)雜性骨關(guān)節(jié)損傷，肘關(guān)節(jié)有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙或疼痛等多種并發(fā)癥，不利于其康復(fù)，為患者開展術(shù)后有效的康復(fù)護(hù)理對改善其預(yù)后至關(guān)重要[8-10]。手術(shù)治療及患者術(shù)后康復(fù)是該疾病治療的重要部分，術(shù)后及早開展有步驟的長期康復(fù)鍛煉，能夠良好改善患者肘關(guān)節(jié)功能，并促進(jìn)其生活能力的恢復(fù)。由于該疾病屬于高能量創(chuàng)傷，治療難度高且恢復(fù)慢，因此患者可能有心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于其術(shù)后康復(fù)，此外術(shù)后康復(fù)鍛煉不合理可能造成患者骨不連、關(guān)節(jié)二次脫位等問題，嚴(yán)重影響其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-13]。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指從醫(yī)院延續(xù)到家庭的護(hù)理模式，有個性化和針對性特點(diǎn)，可以患者實(shí)際情況和恢復(fù)狀況為依據(jù)對護(hù)理方案進(jìn)行適時調(diào)整，便于適應(yīng)其病情和康復(fù)的變化，可有效提升護(hù)理質(zhì)量并縮短康復(fù)時間。該疾病患者經(jīng)過手術(shù)治療后可恢復(fù)正常的骨折對位線，并對軟組織進(jìn)行修復(fù)，但術(shù)后需要長時間石膏固定制動，可能導(dǎo)致其關(guān)節(jié)僵硬麻痹、異位骨化或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[14-16]。本研究觀察組開展延續(xù)性康復(fù)護(hù)理后，患者關(guān)節(jié)活動度和功能恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），提示該種護(hù)理模式可預(yù)防患者發(fā)生滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶的粘連或痙攣，并對肘關(guān)節(jié)血循環(huán)有促進(jìn)作用，可增強(qiáng)炎癥因子吸收能力，減輕術(shù)后疼痛和組織水腫程度。此外中醫(yī)熏洗護(hù)理所用的舒筋洗顆粒中多味中藥有良好散瘀消腫和舒筋活絡(luò)功效，熏洗護(hù)理對肘關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)有良好的促進(jìn)作用，還可放松肌肉和筋膜，且熏洗的高溫能加快中藥藥力在皮膚、筋骨和血肉中滲透速度和濃度，進(jìn)而增強(qiáng)改善效果[17-18]。

綜上所述，針對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后開展延續(xù)性康復(fù)護(hù)理能有效改善其肘關(guān)節(jié)功能，對于患者的術(shù)后康復(fù)有重要作用，因此值得推廣。