孫建偉，魯華山，王之發(fā)

(1.火箭軍廣州特勤療養(yǎng)中心，廣州 510010； 2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科，廣州 440104)

自20世紀初以來，人們就展開了上氣道狹窄或阻塞及其對顱頜面結構、口功能影響的研究。睡眠時上氣道塌陷可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)，近年來OSAHS在人群中的發(fā)病率逐年升高[1]。研究表明，OSAHS是心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神疾病等的獨立致病因素，亦可影響兒童的生長發(fā)育和行為認知，如出現(xiàn)典型的腺樣體面容、智力低下等，嚴重危害兒童身心健康[2]。OSAHS的主要病理生理學特點是上氣道阻塞和總容積減小，其發(fā)病與多項牙頜面形態(tài)學特征相關，如下頜平面陡峭、舌骨位置低下、舌背高拱、軟腭長等[3]。正畸、顱頜面手術等也會在一定程度上改變牙頜面的位置及形態(tài)，有造成或加重上氣道狹窄的風險，近年來逐漸引起臨床醫(yī)師的關注。

上氣道是軟硬組織復合體，周圍被腺樣體、扁桃體、軟腭以及舌體等軟組織包繞，亦有頸椎、頜骨等硬組織作為骨性支架，其解剖結構和功能易受影響而誘發(fā)各種疾病[4]。為增加氣道通氣或預防醫(yī)源性OSAHS的發(fā)生，醫(yī)師常需對上氣道進行測量分析，用于評價患者與通氣相關的健康狀況。因此，正確認識上氣道的影響因素有重要意義，有助于推動OSHAS等上氣道相關疾病的診斷和治療?，F(xiàn)結合上氣道解剖結構，重點闡述影響其形態(tài)、大小的因素，以提高對上氣道的認識和診療水平。

1 上氣道的解剖結構

氣道由鼻、咽、喉和氣管等管狀腔隙組成，是氣體進出肺泡的通道，以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上氣道和下呼吸道[5]。上氣道即咽腔部分，自上至下分為三部分：①鼻咽，前通鼻腔，上界為鼻甲和咽腔頂部，下界為硬腭水平；②口咽，上界為硬腭水平，下界為會厭軟骨上緣；③喉咽，上界為會厭軟骨上緣，下界為環(huán)狀軟骨下緣[6]。上氣道是一個不規(guī)則管狀腔隙，易受周圍軟硬組織影響，與之毗鄰的軟組織結構有舌體、軟腭、會厭和咽旁肌群等，硬組織結構有頸椎、上下頜骨和舌骨等[7]。鼻咽和喉咽有骨或軟骨支撐不易發(fā)生塌陷，而口咽前壁由軟腭和舌體構成，易受周圍組織及其他因素影響而出現(xiàn)狹窄或阻塞，是醫(yī)學領域研究的重點。

2 上氣道的影響因素

2.1年齡 上氣道在不同年齡段表現(xiàn)出的形態(tài)學特征不同，其生長發(fā)育一直持續(xù)到青春期末期；成年后，上氣道表現(xiàn)出一定的增齡性變化。一般認為，上氣道寬度隨生長發(fā)育持續(xù)增大，20歲達到一個相對穩(wěn)定階段后寬度慢慢縮小，并在40歲以后縮小速度加快[8]。Kollias和Krogstad[9]的研究選取22歲成年人作為研究對象，隨訪觀察20年后發(fā)現(xiàn)，男性上氣道較研究開始時縮短7.34 mm，女性縮短5.90 mm。成年人上氣道會隨著年齡的增長和脂肪沉淀等而變窄，因此鼻咽大、上氣道扁寬者有利于保持氣道通暢。然而，上氣道各部分隨年齡變化的趨勢也不同。劉杉杉等[10]對8～11歲兒童進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，9歲前高位上氣道生長發(fā)育基本完成。因此，正畸醫(yī)師應早期對有頜骨后縮傾向的患者進行矯形治療以避免氣道狹窄，進而影響頜骨的生長發(fā)育。老年人因下頜骨傾向遠中移位，同時受牙列缺失、舌體肥大等因素影響，其口咽部相對狹小[11]。分析原因可能是鼻咽部為骨性結構支撐，不易受影響，而上氣道下段的變化相對復雜，隨年齡增長上氣道下段先增大后縮小的趨勢更加明顯。

2.2種族 不同人種由于飲食習慣和骨骼結構的差異，上氣道形態(tài)各具特點，因而患OSAHS的風險也不同[12]。Liu等[13]通過對比安氏Ⅱ類Ⅰ分類的中國人和高加索人發(fā)現(xiàn)：中國人頜骨體積較小，表現(xiàn)出更嚴重的下頜后縮、下前牙唇傾等特點，且上氣道的各項測量值與高加索人比較差異有統(tǒng)計學意義。而針對不同人種呼吸功能的評價認為，亞洲人易受顱頜面骨骼因素影響，非裔美國人更易受肥胖因素影響，而高加索人則更易受骨組織和軟組織的共同影響[14]。提示對不同種族的OSAHS患者時，治療方法的選擇也應有所區(qū)別。

2.3性別 關于上氣道在性別間的差異仍存在爭議，研究認為成年人上氣道的性別差異大于兒童[15-16]。Li等[15]研究發(fā)現(xiàn)，6～12歲兒童上氣道在性別上差異無統(tǒng)計學意義，而在13～18歲人群中，男性上氣道較女性更長、容積更大。但有學者得出不同結論，如El和Palomo[16]研究認為，兒童上氣道的大小無性別差異；Zhong等[17]研究指出，成年人上氣道不受性別因素影響。一般認為男性氣道容積大于女性，但是隨著年齡增長，男性氣道有長度增加和容積減小的趨勢，因此更易發(fā)生狹窄塌陷[18]。

2.4肥胖 肥胖人群的上氣道周圍有脂肪沉積且軟組織體積增大，因此上氣道易受到壓迫而發(fā)生狹窄塌陷。流行病學研究證實，肥胖是OSAHS發(fā)病的主要危險因素之一[19]。國際上常將體質(zhì)指數(shù)作為評價人體肥胖程度和健康狀況的一個客觀指標。有數(shù)據(jù)顯示，女性的體質(zhì)指數(shù)高于男性，但男性更易患OSAHS，這可能與脂肪分布部位不同有關，舌體和頸部周圍脂肪對上氣道的影響更大[20]。范巨峰[21]的研究證實，肥胖人群口咽和頸部皮下脂肪堆積會增加OSAHS的發(fā)病風險，而咽腔其他部位脂肪分布異常與OSAHS發(fā)病無關。因此，可將頸圍作為肥胖的參考指標，其更能代表性別上的差異。

2.5軟組織結構 上氣道被多種軟組織結構包繞，包括腺樣體、扁桃體、軟腭、舌體、各種肌肉和淋巴組織等。軟組織易受牽拉、脂肪沉積、炎癥反應等因素影響而發(fā)生形變，進而影響上氣道的形態(tài)和大小。

腺樣體是位于鼻咽頂部和后壁的淋巴組織，出生后逐漸長大至6歲達到高峰，10歲后開始萎縮，如出現(xiàn)病理性肥大或未按時萎縮會阻塞鼻咽段氣道，從而誘發(fā)兒童OSAHS、頜骨畸形、口呼吸等疾病[22]。腺樣體在鼻咽腔的占位率用A/N表示，即腺樣體厚度(A)與鼻咽寬度(N)的比率，F(xiàn)eng等[23]通過研究不同年齡段患者的三維鼻咽發(fā)現(xiàn)，氣道大小與A/N比率具有相關性，且年齡<15歲時相關性更強。腺樣體肥大患者因張口呼吸可導致以下頜后縮、面下1/3偏長、嘴唇厚且外翻等為特征的腺樣體面容，而下頜后縮又進一步加重上氣道阻塞。扁桃體是位于口咽段的淋巴組織，隨年齡變化的特點與腺樣體相似。兒童OSAHS患者扁桃體切除后，上氣道形態(tài)發(fā)生顯著變化，其中腭咽和舌咽容積明顯增大[24]。因此，患兒早期行扁桃體切除術有利于解決氣道阻塞，術后口呼吸習慣和下頜后縮等問題也可得到糾正。

軟腭位于腭咽前界，軟腭松弛、懸雍垂過長過粗等均會導致上氣道阻塞，一般認為軟腭在20歲以后表現(xiàn)出逐漸變長變厚的增齡性變化趨勢，與健康人群相比，OSAHS患者的軟腭、舌體、咽壁以及咽旁脂肪體積均較正常人增大[25]。有學者發(fā)現(xiàn)，正常情況下軟腭形態(tài)表現(xiàn)為葉型，當表現(xiàn)為S型(鉤型)時，口咽氣道容積明顯變小，因此認為軟腭形態(tài)可作為OSAHS的病因研究[26]。舌體松弛肥大、舌根部淋巴增生或位置后移等均會壓迫上氣道，因此舌體對上氣道的影響不僅取決于體積還取決于位置。曾祥龍和唐志慧[27]研究證實，OSAHS患者的舌體體積較大且與軟腭接觸長度增加，舌骨位置較低。利用阻鼾器治療OSAHS的機制也是前移下頜骨及舌體，降低舌背水平，軟腭前移后上氣道寬度增大。同時，舌體借助頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌和腭舌肌等舌外肌與周圍組織相連，這些肌肉附著的骨性結構出現(xiàn)異常也會間接引起舌根位置改變，從而影響上氣道[28]。

2.6硬組織結構 上氣道以骨性結構作為支架，上方為顱骨，前方為上頜骨、下頜骨和舌骨，后方為椎骨。硬組織結構發(fā)育各具特點，不同骨面型和舌骨位置亦可影響上氣道的形態(tài)和大小。

2.6.1矢狀骨面型 矢狀骨面型對于上氣道的影響存在爭議。上頜骨固定于顱骨，所以其位置相對固定，但下頜骨本身可動且易出現(xiàn)形態(tài)、大小和位置異常，可間接影響上氣道，且主要發(fā)生在口咽和喉咽。一般認為，上氣道在不同矢狀骨面型人群中存在顯著差異，從Ⅲ類、Ⅰ類到Ⅱ類骨面型，上氣道形態(tài)逐漸變窄變長，容積則表現(xiàn)出逐漸縮小的趨勢。Kim等[29]研究表明，Ⅰ類骨面型的上氣道上段與Ⅱ類相比差異無統(tǒng)計學意義，其中鼻咽氣道容積與下頜后縮無相關性。李志敏等[30]進一步比較了骨性Ⅰ類組、骨性Ⅲ類上頜后縮組和下頜前突組的氣道容積發(fā)現(xiàn)，下頜前突組的口咽部容積最大，而其他兩組的口咽部容積比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，針對OSAHS患兒上頜或下頜發(fā)育不足的情況，明確口咽大小主要受下頜骨大小和位置的影響，有助于查找病因[31]。

但有學者提出不同的觀點，認為上氣道在不同矢狀骨面型間差異無統(tǒng)計學意義[32]。出現(xiàn)分歧的原因可能為：①研究的樣本量不足或不具代表性；②頭位改變導致測量誤差；③上頜骨發(fā)育差異；④本體補償機制，如舌骨位置改變以調(diào)節(jié)氣道通氣。目前的研究更支持Ⅱ類骨面型人群因下頜骨發(fā)育不足或位置后移易出現(xiàn)上氣道狹窄，臨床需予以關注。

2.6.2垂直骨面型 根據(jù)上下頜骨垂直向關系(以下頜平面角表示)，臨床將骨面型分為高角型、正常型和低角型3類。垂直骨面型的不同是由髁突、面部骨縫與牙槽骨垂直向生長發(fā)育差異導致，表現(xiàn)為下頜骨不同的旋轉方向，從而導致上氣道周圍軟硬組織位置改變，間接影響上氣道的形態(tài)和大小。Ucar和Uysal[33]的研究證實，骨性Ⅰ類高角型青少年的上氣道狹窄主要發(fā)生在鼻咽，而其上氣道下段與骨性Ⅰ類均角型青少年比較差異無統(tǒng)計學意義，并指出上氣道大小與不同垂直骨面型之間具有顯著相關性；Celikoglu等[34]研究發(fā)現(xiàn)，高角型患者的鼻咽和口咽容積均較其他類型患者小，這可能與鼻上頜復合體先天發(fā)育不足有關。但張明燁等[35]研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ類不同垂直骨面型的成人鼻咽容積無明顯差別，上氣道最狹窄區(qū)域為口咽。以上研究提示，鼻咽容積大小不但與骨面型有關還與鼻上頜復合體的發(fā)育情況有關。

2.6.3舌骨位置 舌骨呈U字形，其上有韌帶、肌肉附著，是人體中唯一不與其他骨骼相接觸的小骨。舌骨位置隨兒童生長發(fā)育相對頸椎逐漸下移，成年時舌骨垂直向位于C3～4，而水平向位置易受附著的韌帶和肌肉長度影響，同時也受性別、肥胖、骨性畸形以及下頜運動等因素影響[36]。通常骨性Ⅰ類患者的舌骨處于上前位，骨性Ⅱ類下頜后縮患者的舌骨位置相對靠后[37]，而骨性Ⅲ類患者的舌骨位置相對靠前[38]?？紤]到垂直骨面型影響，Sivakumar等[39]研究發(fā)現(xiàn)，舌骨位置與垂直骨面型無顯著相關性，但當下頜位置靠后時，下頜平面角會影響舌骨位置。

舌骨位置改變會影響舌后氣道的形態(tài)和大小，其是影響OSAHS發(fā)病的一個重要因素。da Costa等[40]研究指出，舌骨位置越靠后、向下，口咽和喉咽容積越小。OSAHS患者的舌骨位置在矢狀向上通常表現(xiàn)為后移或正常位，在垂直向上明顯降低[41]。舌骨受其上附著韌帶和肌肉影響的同時，韌帶和肌肉功能也會適應舌骨形態(tài)異常。因此，舌骨作為多條韌帶肌肉的附著點在維持上氣道形態(tài)中發(fā)揮重要作用。

2.7呼吸 上氣道影像學檢查時常要求患者“平穩(wěn)呼吸”，但仍有誤差且難以控制。呼吸時，由于氣流通過加之被檢者緊張等可能會出現(xiàn)懸雍垂上翹、軟腭抬高等情況，從而間接影響上氣道。由于咽側壁氣道肌肉對上氣道的調(diào)節(jié)作用較軟腭和舌大，上氣道橫徑變化較矢狀徑更為明顯[42]。Ashaat和Al-Jumaily[43]認為，上氣道形態(tài)在吸氣時較呼氣時更加穩(wěn)定，呼氣過程中，咽腔側壁先變薄后增厚，管徑也隨之先增大后減小。因此，有學者提出讓患者在“呼氣末”狀態(tài)下接受檢查，但實踐證明可操作性仍較差[44]。

2.8張/閉口位、頭位與體位 上氣道形態(tài)在張口位和閉口位時有顯著差異，為減小誤差，檢查時多要求患者保持牙尖交錯位。Lee等[45]研究發(fā)現(xiàn)，正常人張口時腭咽和舌咽縮小，硬腭至會厭谷底距離增大、舌骨至下頜平面距離縮小，與閉口位相比差異有統(tǒng)計學意義。同理，OSAHS患者張口時上氣道變得更長、更窄，可能會增加氣道阻塞程度。

頭位變化也會影響上氣道形態(tài)，影像學檢查時多采用自然頭位，即被檢者直立放松端坐狀態(tài)下平視前方時頭部所處位置。頭位不同客觀反映在顱頸角上，Muto等[46]研究發(fā)現(xiàn)，舌咽矢狀徑隨頭部后仰而逐漸增加，每增大10°顱頸角舌咽矢狀徑增大約14 mm。因此，不同姿勢下拍攝的頭顱側位片所顯示的上氣道形態(tài)也有所不同。

仰臥位時，上氣道由于重力作用輕微縮窄，這種情況在OSAHS患者中更明顯，會加重氣道通氣不暢[47]。Ingman等[47]比較OSAHS患者直立位和仰臥位時的上氣道形態(tài)發(fā)現(xiàn)，仰臥位時上氣道矢狀徑減小主要發(fā)生在鄂咽區(qū)，仰臥時軟腭長度不變但厚度增加，同時舌體變短變厚。

3 小 結

上氣道是人體的“生命腔隙”，在呼吸、發(fā)音和吞咽等生理功能中扮演重要角色，復雜的解剖結構決定了其易受多種因素影響而出現(xiàn)狹窄阻塞，并誘發(fā)OSAHS等疾病。但目前OSAHS的治療手段多為對癥治療，很少對因治療，因而治療效果不佳。隨著影像學檢查方法從二維向三維過渡，目前亟待積累并建立正常人上氣道三維指標的正常參考值，但需要正確認識各種影響因素，從而為臨床評估患者的上氣道、診斷相關疾病、制訂治療計劃和比較治療效果提供依據(jù)。