劉芳，王高華，姚寶珍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 a.兒科，b.精神心理科，武漢 430060)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是指一種以不自主、無(wú)目的、快速、刻板的單一或多部位肌肉收縮為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，目前認(rèn)為該病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素共同作用的綜合結(jié)果[1-2]。根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長(zhǎng)短，其可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類(lèi)型，多發(fā)生于兒童青少年期，特別是學(xué)齡期兒童，少數(shù)可持續(xù)至成年，男性多于女性，在全世界范圍內(nèi)均有一定的發(fā)病率[3-4]。一項(xiàng)Meta分析顯示，兒童短暫性TD的發(fā)病率為2.99%，慢性TD為1.61%，TS為0.77%[5]。TD患兒多數(shù)共患1種及以上心理行為、精神障礙性疾病，如注意缺陷與多動(dòng)障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)[6-7]、強(qiáng)迫障礙(obsessive-compulsive disorder，OCD)[4,6,8]、焦慮/抑郁/雙相情感障礙[7,9]、對(duì)立違抗性障礙[10]、破壞性行為障礙(disruptive behavior disorder，DBD)[11-12]、學(xué)習(xí)障礙[13-14]、睡眠障礙[9,11]、孤獨(dú)癥[3,15]等。因TD及共患病對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活、社交等社會(huì)功能以及個(gè)性、心理品質(zhì)均可造成影響，長(zhǎng)久會(huì)降低患兒及家庭的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，故應(yīng)予以關(guān)注[16-17]。現(xiàn)就兒童TD的損害評(píng)估及共患病的交互影響予以綜述，旨在更有效地評(píng)估TD病情嚴(yán)重程度和綜合干預(yù)。

1 TD的診斷及損害評(píng)估

1.1TD的診斷及臨床表現(xiàn) 目前TD主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。抽動(dòng)癥狀的特點(diǎn)為不自主、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)不發(fā)生，但不能較長(zhǎng)時(shí)間地控制癥狀。抽動(dòng)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)，其中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)；發(fā)聲性抽動(dòng)是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過(guò)鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。從抽動(dòng)的復(fù)雜程度，運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)可再細(xì)分為簡(jiǎn)單性抽動(dòng)和復(fù)雜性抽動(dòng)2類(lèi)[18]。

1.2TD損害的評(píng)估 評(píng)估TD病情損害，除診室、模擬場(chǎng)景直接觀察以及詳細(xì)病史記錄癥狀表現(xiàn)等定性描述外，通常會(huì)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估抽動(dòng)嚴(yán)重程度及功能損害，量化評(píng)定便于比較病情，評(píng)估治療效果，推測(cè)預(yù)后。目前，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)是評(píng)估抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度較為成熟并在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種量表[19-21]。另外，抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表-家長(zhǎng)報(bào)告(tic severity scale report-parent report，TSSR-P)[22-23]、PTQ(Parent Tic Questionnaire)[24-25]、Hopkins 抽動(dòng)量表(Hopkins Motor and Vocal Tic Scale，HMVTS)[25]、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征量表(Tourette′s syndrome global scale，TSGS)[26]、兒童抽動(dòng)綜合征損害量表-家長(zhǎng)報(bào)告(child Tourette′s syndrome impairment scale-parent report，CTIM-P)[27]也有部分應(yīng)用。

在這些量表中，YGTSS、TSSR-P、HMVTS、TSGS是由臨床醫(yī)師直接觀察或根據(jù)患兒或患兒父母反映的情況按項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，而PTQ和CTIM-P是由患兒照料人或父母填寫(xiě)、完成相應(yīng)項(xiàng)目，根據(jù)等級(jí)評(píng)分計(jì)算分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)定。其中，YGTSS、TSSR-P、PTQ、HMVTS、TSGS均從抽動(dòng)形式、頻度、強(qiáng)度、復(fù)雜性和干擾性等維度上來(lái)評(píng)定運(yùn)動(dòng)性、發(fā)聲性、總體抽動(dòng)的病情嚴(yán)重程度，得分越高，病情越重。除評(píng)估抽動(dòng)情況外，YGTSS、HMVTS、TSGS、CTIM-P還能評(píng)估TD導(dǎo)致的相關(guān)損害情況，對(duì)患兒在自知力、自尊心、家庭生活、情感困擾、社會(huì)關(guān)系及學(xué)校/工作中表現(xiàn)等社會(huì)功能方面出現(xiàn)的與抽動(dòng)伴隨的困難程度，以及共患ADHD、對(duì)立違抗性障礙/對(duì)立違抗行為、OCD/強(qiáng)迫癥狀、抑郁/焦慮、情緒障礙等功能損害嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)定，得分越高，損害越重。信度檢驗(yàn)顯示，YGTSS的克朗巴哈(Cronbach′s α)系數(shù)達(dá)0.9[19]；TSSR-P在總體抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.92、0.90、0.87[23]；PTQ具有很好的內(nèi)部一致性和重復(fù)可靠性，在總體抽動(dòng)、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)中的Cronbach′s α系數(shù)以及重復(fù)可靠性檢測(cè)效度均高于0.8，且與YGTSS具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性以及較高的判別效度[24]；HMVTS具有良好的可靠性、有效性，以及較強(qiáng)的區(qū)分ADHD和OCD的判別效度[25]；TSGS的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，與YGTSS的運(yùn)動(dòng)性、發(fā)聲性、總體抽動(dòng)分值高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.86～0.99，其較YGTSS項(xiàng)目?jī)?nèi)容更加細(xì)化，因此具有更高的靈敏度，但需要時(shí)間更長(zhǎng)，評(píng)價(jià)過(guò)程受多種因素影響[26]；CTIM-P抽動(dòng)損害項(xiàng)目的Cronbach′s α系數(shù)為0.938，非抽動(dòng)損害項(xiàng)目的Cronbach′s α系數(shù)為0.923，該量表抽動(dòng)損害分值與YGTSS整體損害分值和總體抽動(dòng)分值呈中度相關(guān)[27]。依據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化且具有高效度的量表，可以更客觀、具體量化評(píng)定抽動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度及相關(guān)損害情況，并可根據(jù)量表的分值變化判定治療效果以及評(píng)估推測(cè)預(yù)后。

2 TD與共患病的交互影響

TD癥狀譜較寬且復(fù)雜多變，共患病較多。研究顯示，63.0%的TS患兒存在共患病或出現(xiàn)精神病理學(xué)狀態(tài)，且多數(shù)患兒同時(shí)有2種及以上的共患病[28]。TD與共患病、共患病與共患病之間存在一些類(lèi)似癥狀表現(xiàn)，如TD和OCD均以反復(fù)再現(xiàn)的思想和(或)行動(dòng)等重復(fù)癥狀為特點(diǎn)，探索性因子分析和潛在類(lèi)別分析發(fā)現(xiàn)TS、OCD、ADHD的遺傳表型重疊率超過(guò)50%[29]。雖然隨著年齡增加，患兒抽動(dòng)頻率和嚴(yán)重程度會(huì)下降，但抽動(dòng)及共患病導(dǎo)致的社交、同伴和家庭關(guān)系、在學(xué)習(xí)/工作上的能力和表現(xiàn)等并未隨著抽動(dòng)減少而改善[28,30]，提示TD、共患病或其交互、疊加作用對(duì)患兒身心發(fā)展可能存在更深層次的損害，對(duì)TD患兒的長(zhǎng)遠(yuǎn)結(jié)局具有不良影響，應(yīng)引起高度重視。目前，關(guān)于TD及共患病的交互影響，主要體現(xiàn)在心理行為問(wèn)題、認(rèn)知和社會(huì)功能損害、精神心理障礙和睡眠障礙等方面。

2.1心理行為問(wèn)題 TD患兒易出現(xiàn)行為問(wèn)題，如多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中、違紀(jì)行為，常伴有強(qiáng)迫行為，品行問(wèn)題如打架、斗毆、說(shuō)謊、品行不端、吸煙喝酒等。Chang等[7]發(fā)現(xiàn)，TS青少年的兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)所有因子評(píng)分均顯著高于正常對(duì)照者，且YGTSS抽動(dòng)嚴(yán)重程度總分與CBCL內(nèi)化行為問(wèn)題、外化行為問(wèn)題和攻擊行為因子評(píng)分呈正相關(guān)。與單純TD相比，共患ADHD、OCD患兒出現(xiàn)行為問(wèn)題、功能損害程度更顯著。Greimel等[31]研究顯示，當(dāng)TD共患ADHD時(shí)，其對(duì)內(nèi)化、外化行為、注意力的影響大于單純TD，同時(shí)通過(guò)2×2析因分析發(fā)現(xiàn)ADHD起主導(dǎo)作用。Benaroya-Milshtein等[32]研究發(fā)現(xiàn)，合并ADHD和OCD增加了TD兒童的攻擊行為，而單純TD的病情嚴(yán)重程度與攻擊行為無(wú)相關(guān)性。Ghanizadeh和Mosallaei[33]的研究顯示，合并DBD的TS患兒CBCL外化、社交、注意力問(wèn)題，違紀(jì)和攻擊因子分均高于不伴DBD的患兒。另一項(xiàng)14年的隨訪研究顯示從兒童期至成年早期，慢性TD和ADHD的交互作用在攻擊性、違紀(jì)行為、注意力問(wèn)題等方面明顯，在非交互效應(yīng)情況下，慢性TD和ADHD對(duì)患兒的心理行為方面影響幾乎相同，因此學(xué)者認(rèn)為慢性TD和ADHD共患主要是交互作用而非疊加作用影響心理行為[34]?？梢?jiàn)，除抽動(dòng)疾病本身的影響外，當(dāng)TD共患ADHD、OCD、DBD以行為癥狀為主的疾病時(shí)，對(duì)兒童青少年的行為影響更顯著，它們之間可能存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系及較強(qiáng)的交互作用。

2.2認(rèn)知和社會(huì)功能損害 目前認(rèn)為，TD是一種以基底節(jié)病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，病變部位可能涉及皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路中的多個(gè)部位，其中前額葉皮質(zhì)是大腦功能的執(zhí)行中樞，與學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能密切相關(guān)，因此TD和涉及該環(huán)路的共患病從理論上均可導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知功能下降和社會(huì)功能損害。功能磁共振成像信號(hào)的空間分辨率較高，常用于精確定位腦區(qū)，其揭示的局部腦活動(dòng)及腦區(qū)功能整合指標(biāo)可在一定程度上反映神經(jīng)認(rèn)知的腦功能變化。臨床功能磁共振成像數(shù)據(jù)顯示，抽動(dòng)嚴(yán)重程度、認(rèn)知任務(wù)執(zhí)行緩慢與多巴胺能核以及皮質(zhì)、紋狀體和丘腦區(qū)域直接途徑的激活增強(qiáng)有關(guān)，明確驗(yàn)證了TD對(duì)認(rèn)知和社會(huì)功能損害的主要神經(jīng)病理機(jī)制[35-36]。抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度及共患病的情況與功能損害具有一定相關(guān)性，研究表明發(fā)聲性、運(yùn)動(dòng)性以及總體抽動(dòng)分?jǐn)?shù)，合并OCD和ADHD嚴(yán)重程度均與社交、學(xué)習(xí)或工作能力損害分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[28,30]。Mcguire等[17]研究中父母反映慢性TD患兒的社交缺陷增加，路徑分析顯示，在合并ADHD和OCD的情況下，社交缺陷介導(dǎo)了抽動(dòng)嚴(yán)重程度與社交問(wèn)題、生活質(zhì)量之間的關(guān)系。Termine等[13]對(duì)TS男性患兒的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)TS組、ADHD組、TS+ADHD組的韋氏智力測(cè)驗(yàn)、意大利ADHD測(cè)驗(yàn)系列、倫敦塔測(cè)試、柯西塊測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度的執(zhí)行功能測(cè)試分?jǐn)?shù)均低于健康對(duì)照組，特別是在計(jì)劃能力、抑制功能、工作記憶和視覺(jué)注意方面，TS+ADHD組分?jǐn)?shù)最低，其次為ADHD組、TS組。Kano等[37]研究顯示，TS患兒的整體功能分?jǐn)?shù)與抽動(dòng)和強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重分?jǐn)?shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，且強(qiáng)迫癥狀對(duì)整體功能的影響大于抽動(dòng)癥狀本身。另有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論TS合并ADHD還是OCD，共患病組的生活質(zhì)量總分和關(guān)系領(lǐng)域分值均低于單純TS組，其中ADHD癥狀分?jǐn)?shù)高的TS患兒在自我領(lǐng)域和關(guān)系領(lǐng)域的分值最低，而OCD癥狀分?jǐn)?shù)高的TS患兒在自我、關(guān)系、環(huán)境和一般領(lǐng)域均普遍存在困難[38]?？梢?jiàn)，TD及共患病對(duì)患兒的功能損害均顯著，存在共患病的TD患兒的認(rèn)知、社會(huì)功能損害更為嚴(yán)重。因此在評(píng)價(jià)TD患兒認(rèn)知、社交及整體功能時(shí)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化方法評(píng)估TD嚴(yán)重程度及共患病具體情況從而進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)提高TD患兒預(yù)后尤為重要。

2.3精神心理障礙 TD尤其是慢性TD或TS，一般病程長(zhǎng)且易反復(fù)，患兒易出現(xiàn)焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀、社交恐怖癥等精神心理障礙。研究顯示，抽動(dòng)本身的嚴(yán)重性可以加重TS和慢性TD患兒對(duì)威脅性刺激的焦慮程度[21]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童抑郁量表、長(zhǎng)處和困難問(wèn)卷分?jǐn)?shù)與抽動(dòng)嚴(yán)重程度相關(guān)，且在慢性TD患兒中易出現(xiàn)情感障礙[39-40]。與單純抽動(dòng)無(wú)共患病的患兒相比，有共患病的TD患兒出現(xiàn)精神心理障礙更為顯著，Lebowitz等[41]研究顯示，TD+OCD組的抽動(dòng)更嚴(yán)重，抑郁和焦慮癥狀以及社會(huì)心理壓力更大，雖然TD+ADHD組與單純TD組的抽動(dòng)嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍會(huì)增加社會(huì)心理壓力。Termine等[14]發(fā)現(xiàn)，TS+OCD組的焦慮/抑郁和強(qiáng)迫因子評(píng)分均顯著高于TS不伴OCD組；Cardona等[8]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期存在強(qiáng)迫癥狀的TD患兒更易發(fā)生內(nèi)化困難等精神心理問(wèn)題。Pringsheim等[42]通過(guò)比較單純TS、TS+ADHD、TS+ADHD+OCD和TS+OCD患兒的社會(huì)心理分?jǐn)?shù)發(fā)現(xiàn)，TS+ADHD組和TS+ADHD+OCD組幾乎所有的社會(huì)心理領(lǐng)域分?jǐn)?shù)均顯著低于正常人群，且社會(huì)心理總分TS+ADHD+OCD組

2.4睡眠障礙 TD病變與多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控有關(guān)，而多巴胺能神經(jīng)元參與睡眠-覺(jué)醒的調(diào)控，因此多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)功能異常所致疾病常伴有睡眠障礙[44]。TD共患睡眠障礙問(wèn)題較為多見(jiàn)，臨床調(diào)查顯示，TS或慢性TD兒童易出現(xiàn)睡眠問(wèn)題，如睡眠時(shí)間過(guò)短、失眠、躁動(dòng)、入睡困難、快速眼動(dòng)睡眠潛伏期延長(zhǎng)、出現(xiàn)睡眠干擾行為(如做噩夢(mèng)、夢(mèng)游、磨牙癥、說(shuō)夢(mèng)話、遺尿)以及白天出現(xiàn)打盹或課堂瞌睡等，這些睡眠問(wèn)題的發(fā)生率均顯著高于普通健康兒童[45]。另外，本身情緒狀態(tài)、內(nèi)化外癥狀等對(duì)睡眠也存在一定影響，當(dāng)抽動(dòng)患兒共患焦慮、行為問(wèn)題時(shí)，睡眠障礙問(wèn)題則更為突出。有研究表明，約2/3的TD患兒的多導(dǎo)睡眠圖記錄到其睡眠期間有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，且睡眠問(wèn)題發(fā)生與存在的行為內(nèi)化癥狀以及焦慮之間存在相關(guān)性[46]。Lee等[47]通過(guò)對(duì)全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示，TS患兒出現(xiàn)睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)是健康對(duì)照兒童的2.05倍，且TS共患焦慮的兒童出現(xiàn)睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高；經(jīng)過(guò)調(diào)整OR分析顯示，TS、焦慮均可作為影響睡眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與單純TS兒童相比，TS+ADHD兒童的快速眼動(dòng)潛伏期及睡眠潛伏期延長(zhǎng)，從而影響睡眠質(zhì)量，以睡眠喚醒發(fā)生更為多見(jiàn)，且喚醒頻繁與品行障礙、多動(dòng)、幼稚以及不停歇的無(wú)組織行為顯著相關(guān)[48-49]。以上研究表明，TD、共患病與睡眠障礙發(fā)生存在一定的相關(guān)性，提示在治療TD患兒睡眠障礙時(shí)應(yīng)注意對(duì)TD及共患病的管理和治療，緩解不良情緒、改善行為異常，從而更好地改善患兒的睡眠質(zhì)量。

3 小 結(jié)

TD及相關(guān)共患病常給TD患兒造成多方面身心損害，共患病的存在較單純TD的作用更顯著，可導(dǎo)致臨床損害更嚴(yán)重、更長(zhǎng)久，且部分共患病與TD具有一定的共同神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)和作用機(jī)制，疾病之間可能存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系及交互影響。因此，在對(duì)TD患兒進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估以及干預(yù)治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)關(guān)注共患病的情況，可根據(jù)TD和共患病的作用機(jī)制、損害情況及交互影響等方面選擇優(yōu)先治療目標(biāo)，制訂綜合干預(yù)方案，爭(zhēng)取最大程度地改善患兒的預(yù)后，提高患兒的生活質(zhì)量。