韋涵渝 彭小忠 王玉林

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州，545005）

近年來，隨著我國老齡化的加劇及人們超負荷的體力勞動，造成患腰椎疾病的人群明顯增多，尤其是由于腰椎間盤突出癥、腰椎不穩(wěn)、滑脫及腰椎管狹窄等引起的腰痛、活動受限、下肢放射痛及神經功能障礙，使中老年人群的生活質量顯著降低。其中腰椎間盤突出癥最常見，此外因腰椎間盤退行性病變是引起腰腿痛的主要原因。對于腰椎疾病的治療依然是脊柱外科醫(yī)生探討的熱點，其中椎間盤的手術方式包括：開放式椎間盤切除術、顯微內鏡下椎間盤切除術、小切口盤切除術及經皮內窺鏡椎間盤切除術。傳統(tǒng)開放手術對患者造成的創(chuàng)傷較大、出血多、手術時間長、術后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高且術后恢復慢。經皮脊柱內窺鏡技術作為脊柱外科的微創(chuàng)治療方式，可在直視下實施操作，對患者造成的創(chuàng)傷較輕且術后恢復快，故該技術在各種腰椎疾病治療中的應用得到重視及認可。本文對經皮內窺鏡技術在腰椎疾病治療中的應用進展展開綜述，現(xiàn)總結如下。

1 經皮內窺鏡技術的發(fā)展史

1983年有學者報道采用關節(jié)鏡治療經皮后外側入路關節(jié)鏡下腰椎間盤髓核摘除術的關節(jié)鏡技術與設備，并同時提出椎間孔內“安全三角工作區(qū)”概念，從此奠定安全操作理論基礎，從而促進經皮內窺鏡椎間孔入路技術的發(fā)展[1]。1996年有研究學者研制出第一代經椎間孔入路脊柱內窺鏡[2]。1997年，有學者基于安全三角工作區(qū)理論，專門為椎間孔入路手術而設計第三代脊柱內窺鏡操作系統(tǒng)，其是將人工套筒經安全三角入路置入椎間盤內進而創(chuàng)造人工工作通道，并將內窺鏡經工作通道摘除病變椎間盤髓核組織[3]。但是由于脊柱內窺鏡操作系統(tǒng)是將內窺鏡進入病變的椎間盤組織內，其工作通道不進入病變的椎管內，僅能通過切除椎間盤髓核組織以有效減輕對椎管的壓迫，無法精準對突出的椎間盤組織實施完整切除，且未能對受壓神經根的壓迫實施直接減壓。目前，經皮內窺鏡技術仍在不斷的發(fā)展，其應用范圍也在不斷擴大，手術方式在不斷更新，在原有的基礎上增加超聲引導下經皮內窺鏡技術等手術方式。

2 操作方式及技巧

經皮內窺鏡技術的手術全程操作是在局麻和輕度鎮(zhèn)靜中實施的，圍術期給予患者芬太尼用于鎮(zhèn)靜及早期鎮(zhèn)靜并靜脈滴注抗生素?；颊卟扇「┡P位或健側臥位，調整手術的高度，以頭腳低、中間高以使脊柱彎曲打開椎間隙，擺好手術體位后采用C 型臂X 光機實施定位，手術醫(yī)師在C 型臂X 機的輔助下對患者的體表實施定位并劃線進行標記，分別在脊椎棘突出劃垂直線、水平線及穿刺針路線，后對手術部位進行大范圍的消毒、鋪巾，采用麻醉藥物浸潤皮膚，皮下組織、肌肉層及筋膜的人工通道逐層麻醉，麻醉藥通常采用羅哌卡因與利多卡因1:1 的比例，后采用穿刺針在病灶側距離脊柱棘突垂直線外10cm 進展并沿著穿刺線路穿刺，在C 型臂X 光機下觀察穿刺針位置，后采用手術刀切開穿刺皮膚，手術切口約為7mm，將導絲置入后并沿著導絲將管徑擴張管置入逐級擴張周圍軟組織，后置入導管及導桿，建立人工工作通道，沿工作通道使用骨磨鉆將部分關節(jié)疼關節(jié)進行磨除，以擴大椎間孔達到椎管邊緣病變位置，后使用C 型臂X 光機透視，確認穿刺通道的目標位置，連接脊柱內窺鏡系統(tǒng)，調節(jié)窺鏡系統(tǒng)圖像。在液體灌沖下，在內窺鏡內識別椎管組織，采用電刀電凝周圍組織，探查神經根，采用髓核鉗將突出、游離的髓核組織進行鉗除以松解神經根。后采用電刀進行椎間盤纖維環(huán)切口皺縮，并徹底止血，對殘留的髓核組織及血液進行反復沖洗，并移除內窺鏡、套管，使用單根線縫合手術切口。手術過程中嚴密觀察患者血氧飽和度、脈搏及血壓，以確保手術的安全性。術后詢問患者腰腿部的癥狀，并檢查腿部抬高以驗證手術療效。

3 經皮內窺鏡技術的優(yōu)點及不足

3.1 經皮內窺鏡技術的優(yōu)點經皮內窺鏡技術作為腰椎疾病的微創(chuàng)手術方式，與傳統(tǒng)手術相比有以下優(yōu)點：（1）手術對患者造成的痛苦較輕，術中出血量少，且術后并發(fā)癥的發(fā)生風險較低，該種手術方式采用小切口經皮穿刺入路，術中出血量與傳統(tǒng)手術相比明顯減少，手術不切開腰椎椎板、腰背側肌肉，從而確保脊柱后柱生理解剖結構的完整性，保證脊柱的穩(wěn)定性，預防及降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時為手術不順利或失敗后采取開放手術救治提供有利條件，手術過程中減少對神經的牽拉及干擾，可顯著降低硬膜囊破裂及神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）手術時間短，傳統(tǒng)的手術需切開局部深組織，分離組織需避開周圍神經及血管，術中需對術后組織實施縫合，從而造成手術時間延長，而經皮內窺鏡技術無需切開深部組織，顯著縮短對術口組織的縫合時間，從而使手術時間顯著縮短；（3）患者術后功能障礙及疼痛等不適癥狀與傳統(tǒng)手術患者相比較

輕；（4）住院時間長，脊柱內鏡手術患者術后可早期下床活動，縮短術后臥床休養(yǎng)的時間，并能在醫(yī)師的專業(yè)指導下進行康復鍛煉，顯著縮短住院時間及術后康復時間；（5）在局麻下開展手術，該種手術方式無需采取局麻或腰麻，患者在手術全程保持清醒的狀態(tài)，手術醫(yī)師可在手術過程中與患者進行交流，通過其主觀意識反饋信息可準確了解手術情況，可避免手術操作中對周圍組織造成損傷，此外，在局麻狀態(tài)下實施操作，減輕麻醉過程中的風險，適用于中老年患者或伴有基礎疾病的患者，可顯著提升手術安全性。

3.2 經皮內窺鏡技術的不足雖然與傳統(tǒng)手術相比經皮內窺鏡技術存在諸多優(yōu)勢，但由于該技術對手術醫(yī)師的操作技能要求較高及其自身的局限性是限制經皮內窺鏡技術發(fā)展的障礙。其不足點是醫(yī)師學習曲線陡峭、射線對醫(yī)患的危害及適應范圍存在局限性等。（1）醫(yī)師學習曲線陡峭，該種手術技術不僅要求手術醫(yī)師有較強的理論基礎及成熟的操作經驗，且需醫(yī)師掌握熟練的內鏡操作技術。學習曲線陡峭使源于該種技術需醫(yī)師應用豐富的臨床經驗完成手術部位的穿刺，這是對手術醫(yī)師解剖學及空間想象能力的挑戰(zhàn)；（2）射線對醫(yī)患的危害性，穿刺點定位、穿刺路線的確認及穿刺終點的把握均需通過C 型臂X 光機的輔助下操作，這對醫(yī)護人員及患者造成一定的射線危害。放射線暴露量增加可能與潛在的不良事件密切相關，如白內障形成、白血病及皮膚紅斑等，因此，為減少潛在的輻射引起的并發(fā)癥，降低輻射量十分重要；（3）適應癥的限制，根據相關研究顯示[4]，經皮內窺鏡技術并非適用于所有的腰椎疾病，當腰椎疾病合并脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎腫瘤及骨折等時，該種手術治療的應用受到限制；（4）可能發(fā)生的并發(fā)癥，雖然經皮內窺鏡屬于微創(chuàng)技術，所有侵入性手術均無法避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，該種手術術后常見并發(fā)癥包括神經根損傷、椎間盤突出復發(fā)及硬脊膜撕裂等。

4 經皮內窺鏡技術的適應癥

4.1 治療腰椎間盤突出癥經皮內窺鏡椎板間入路椎間盤切除術不僅有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的優(yōu)點此外可減輕手術對患者造成的痛苦，顯著縮短手術時間，同時可預防和降低術后各項并發(fā)癥的發(fā)生，在腰椎間盤突出癥治療中的應用得到重視及認可。張坡[5]等對100 例腰椎間盤突出癥患者分別采取傳統(tǒng)開窗椎間切除術與經皮內窺鏡椎板間入路椎間盤切除術，后者在手術時間、切口長度、住院、恢復時間均優(yōu)于前者。

4.2 治療椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是腰椎疾病的主要表現(xiàn)，杜薇[6]等通過采用經皮內窺鏡技術對椎間盤源性腰痛患者開展手術治療，實驗發(fā)現(xiàn)術后患者的癥狀及功能障礙均得到明顯改善，手術成功率較高。丁一[7]等采用經皮內窺鏡技術治療10 椎間盤源性腰痛的10 名運動員，術后所有運動員癥狀改善顯著。將經皮內窺鏡技術應用于椎間盤源性腰痛患者的治療中效果顯著，可直接觀察變性或突出的椎間盤，在不對背部肌肉造成損傷的情況下進入椎間盤實施操作[8-9]。

4.3 治療腰椎椎管狹窄以往腰椎椎管狹窄被認為是經皮內窺鏡技術的禁忌癥，隨著該種手術技術的發(fā)展、進步及手術醫(yī)師的操作技術的提高，腰椎椎管狹窄不再是該種手術方式無法涉及的區(qū)域。夏新[10]等在經皮內窺鏡椎板間入路椎間盤切除術治療腰椎椎管狹窄癥的研究中發(fā)現(xiàn)，該手術技術可在較大程度上減少術中出血量及縮短患者術后恢復時間，其術后疼痛癥狀及功能障礙與接受傳統(tǒng)開放手術患者相比較有較大程度減輕。

5 小結

經皮內窺鏡手術從僅用于腰椎盤間盤突出癥，現(xiàn)如今該種手術方式在臨床各種腰椎疾病治療中的應用得到重視及認可，其射線輻射的危害、醫(yī)師學習曲線陡峭及適應癥的限制需進一步解決，這就提醒醫(yī)師需進行細致的術前評估及謹慎的采用該種手術技術應用于每一位患者身上，以預防及降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。隨著輔助器械的使用，使經皮內窺鏡技術更完善、多元化，可為治療腰椎疾病提供多元選擇。