韓興發(fā) 秦欣 曹海紅 茅國(guó)芳 薛鵬 劉薇薇 張紅 王麗萍 周瑩 王念 蔣榕 馬志敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇，蘇州，215153）

近年來(lái)，隨著全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，老齡化的加劇，糖尿病的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球目前約有3.47 億糖尿病患者，成人患病率約為9.5%[2]。而2013年在中國(guó)大陸進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，診斷及未診斷的糖尿病患者約占成人人群的10.9%，而糖尿病前期患病率則高達(dá)35.7%[3]。目前在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者數(shù)越來(lái)越多，有文獻(xiàn)報(bào)道非內(nèi)分泌科住院患者中血糖異常的患者比率約為9%[4]。高血糖影響切口愈合，增加切口感染率，顯著增加住院率、30 天及遠(yuǎn)期死亡率[5]。傳統(tǒng)模式下，非內(nèi)分泌科室發(fā)現(xiàn)患者血糖升高，內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助調(diào)控血糖，但因受患者飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、情緒等因素影響以及醫(yī)囑延后性[6]，導(dǎo)致控糖方案很難做到個(gè)體化，患者血糖仍會(huì)較大波動(dòng)，甚至?xí)械脱乔闆r發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷，如沒(méi)有及時(shí)治療，甚至可致死[7]。我院為了更好地管理非內(nèi)分泌科住院患者的血糖，采用了信息化全院血糖管理模式?，F(xiàn)將我院成立信息化血糖管理后非內(nèi)分泌科室患者血糖達(dá)標(biāo)情況報(bào)道如下：

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本次研究的病例來(lái)源于2018年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院的患者，其中抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的2 型糖尿病住院患者約500 例，對(duì)這些患者采用信息化全院血糖管理模式。納入標(biāo)準(zhǔn)符合2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)有關(guān)2 型糖尿病診斷：糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加上以下3 條中之一可診斷：①空腹血糖≥7.0 mmol/L ，②餐后2h 血糖≥11.1 mmol/L，③HbA1C≥6.5%。其中排除了病情較為嚴(yán)重的如需搶救、神志不清、長(zhǎng)期酗酒、使用激素以及認(rèn)知障礙者等患者。

1.2 研究方法（1）科技城醫(yī)院血糖信息化管理平臺(tái)：采用強(qiáng)生NOVA 生物技術(shù)有限公司的血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和臨床智能血糖儀(GLUPAD)對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。智能血糖儀檢測(cè)的血糖與本醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，血糖值可以實(shí)時(shí)上傳到HIS 系統(tǒng)。在HIS 系統(tǒng)中，增加一個(gè)全院血糖管理患者數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)分泌科管理的醫(yī)生在庫(kù)內(nèi)可查閱患者基本病史信息、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、手術(shù)方式、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑、飲食狀況、住院期間各個(gè)時(shí)間段的血糖波動(dòng)圖形及血糖大事件備注。在血糖管理系統(tǒng)中設(shè)定高血糖和低血糖閾值，一旦上傳的血糖低于或高于所設(shè)定閾值，系統(tǒng)界面便彈出警報(bào)。成立“醫(yī)師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師”的院內(nèi)血糖管理小組。（2）血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：三餐前血糖: 4.4-7.2 mmol/L，餐后血糖高峰<10mmol/L。（3）檢測(cè)方法：(1)血糖:葡萄糖氧化酶法(強(qiáng)生公司大諾血糖儀)。(2) HbA1C :高效液相色譜法。(3) 總膽固醇、三酰甘油:酶法(羅氏公司)。(4) 血肌酐、尿酸、空腹C 肽等生化指標(biāo):采用日本日立公司7170S 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄加入信息化全院血糖管理的糖尿病患者血糖檢測(cè)次數(shù)及平均血糖水平，進(jìn)而計(jì)算非內(nèi)分泌科住院患者各科室血糖控制情況，包括患者的平均血糖水平、患者血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖事件頻率和高血糖事件頻率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。描述統(tǒng)計(jì)患者的一般資料及血糖值；獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)分析不同年齡患者血糖值及人均測(cè)量次數(shù)的差異；獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析不同結(jié)局患者血糖均值；卡方檢驗(yàn)分析患者低血糖及高血糖發(fā)生率的差異，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基線資料納入信息化全院血糖管理共500 例患者，平均年齡63.5 歲，住院患者平均住院天數(shù)13.6 天，糖尿病平均病程9.9年，糖化血紅蛋白平均水平約8.34%，空腹C 肽1.45，使用胰島素病人為301 個(gè)，占比60.3%。各科室加入信息化全院血糖管理的患者的人數(shù)及臨床特征比較如圖1 和表1。

圖1 加入信息化全院血糖管理住院患者人數(shù)

表1 加入信息化全院血糖管理的患者臨床特征比較[例數(shù)（%）或± s]

表1 加入信息化全院血糖管理的患者臨床特征比較[例數(shù)（%）或± s]

項(xiàng)目 結(jié)果N（%） 500女性（%） 193（51.1）年齡（歲） 63.5± 15.0住院天數(shù)（天） 13.6± 10.2糖尿病病程（年） 9.9± 7.4高血壓病程（年） 12.8± 9.3飲酒史 81（16.7）吸煙史 89（18.5）HbA1c(%) 8.34± 1.93血肌酐（umol/L） 58.0(48.5, 79.5)尿酸（umol/L） 288.4± 114.4甘油三酯（mmol/L） 1.98± 1.34 HDL-C （mmol/L） 1.15± 0.81 LDL-C （mmol/L） 2.69± 1.00空腹C 肽 1.45± 1.06尿微量白蛋白 19.0(7.0, 131.0)藥物治療情況使用胰島素（%） 301（60.3）胰島素總劑量（U） 28.3± 14.0口服降糖藥物 342（68.4）二甲雙胍 172（35.5）磺脲類 121（24.2）格列奈類 64（12.8）a 糖苷酶 182（37.7）TZD 21（4.3）DPP4 抑制劑 174（36.0）降壓藥 231（46.2）CCB 164（33.3）ARB 143（29.1）ACEI 23（4,7）B 受體阻滯劑 58（11.8）調(diào)脂藥 199（40.3）他汀類 156（41.8）貝特類 7（1.4）抗血小板治療 152（30.4）

2.2 不同科室糖尿病患者加入管理的血糖控制情況通過(guò)信息化全院血糖管理模式，全院各科室平均血糖范圍在8.6±2.8mmol/L～11.1± 4.6mmol/L。非內(nèi)分泌科科室加入信息化全院血糖管理的糖尿病患者血糖檢測(cè)次數(shù)及平均血糖水平詳細(xì)結(jié)果如表2 及圖2。

表2 加入信息化全院血糖管理的糖尿病患者血糖檢測(cè)次數(shù)及平均血糖水平

圖2 加入全院血糖管理后各科室血糖檢測(cè)總次數(shù)

通過(guò)信息化全院血糖管理模式，所有參與的科室患者平均血糖達(dá)標(biāo)率約42.1%，低于標(biāo)準(zhǔn)的比率為1.9%，高于標(biāo)準(zhǔn)的比率為56.0%。由此可見(jiàn)，通過(guò)信息化全院血糖管理模式，非內(nèi)分泌科各科室患者的血糖控制更加平穩(wěn)，達(dá)標(biāo)率更高，詳細(xì)結(jié)果可見(jiàn)表3 及圖3。

表3 各科室血糖控制情況

圖3 各科室血糖控制達(dá)標(biāo)情況

3.討論

糖尿病是一種臨床常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，它是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用引起的復(fù)雜的多基因遺傳病。有研究表明，約有10%的醫(yī)院住院患者同時(shí)患有糖尿病，且隨著糖尿病患病率的升高，該比例呈明顯上升趨勢(shì)[8]?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院的科室設(shè)置細(xì)化而齊全，各科室區(qū)域分置、依據(jù)病種而設(shè)立。當(dāng)患者存在血糖異常，而又因其他疾病住院時(shí)，由于非內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)人員缺乏糖尿病管理的專業(yè)知識(shí)，因而可能會(huì)產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的教育和指導(dǎo)方法[9-10]。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的會(huì)診模式，傳統(tǒng)的血糖管理模式從醫(yī)院和患者角度來(lái)看均有較大的缺陷[11-12]，包括不能實(shí)時(shí)獲得血糖數(shù)據(jù)、不了解血糖動(dòng)態(tài)變化、內(nèi)分泌科醫(yī)生的治療方案不一定能正確實(shí)施、患者對(duì)單次會(huì)診的醫(yī)生信任度低而導(dǎo)致依從性下降等因素，導(dǎo)致血糖管理效果不理想。在美國(guó)，接受理想的病情管理和監(jiān)測(cè)的成人糖尿病患者<5%，在中國(guó)，同樣如此[13]。

我院自2016年建院即開(kāi)始實(shí)行信息化全院血糖管理模式。率先采用智能血糖儀檢測(cè)與本醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，血糖值可以實(shí)時(shí)上傳到HIS 系統(tǒng)。2018年內(nèi)分泌科外有26 個(gè)科室納入管理，本研究顯示，加入信息化全院血糖管理后，監(jiān)測(cè)各科室患者平均血糖水平多在10.0mmol/L 左右，患者整體平均血糖達(dá)標(biāo)率約為42.1%，其中婦產(chǎn)科平均血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)60%。而在傳統(tǒng)的血糖管理模式下，非內(nèi)分泌科血糖異常住院患者的空腹血糖和餐后2h 血糖達(dá)標(biāo)率僅為27.3%和16.4%[4]。對(duì)于我院各科室整體血糖控制達(dá)標(biāo)情況而言，各科室血糖達(dá)標(biāo)比率均高于30%。而各科室高于血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比率占比均較高，處于37.8%～66.4%，表明患者以高血糖狀態(tài)居多。低于達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比率的占比最低，處于1.2～4.9%，表明非內(nèi)分泌科住院患者的低血糖情況較少。

我院實(shí)行的信息化全院血糖管理模式與傳統(tǒng)的血糖管理模式相比，更有利于提高非內(nèi)分泌住院的糖尿病患者血糖控制水平，提高血糖達(dá)標(biāo)率，而達(dá)標(biāo)率的提高有利于減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院日、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。然而目前非內(nèi)分泌科住院患者的血糖達(dá)標(biāo)率仍然偏低，我們?nèi)砸訌?qiáng)對(duì)血糖異常住院患者的管理，以加強(qiáng)患者的血糖達(dá)標(biāo)率，提高患者的生活質(zhì)量。