楊柳

膽囊管殘端擴(kuò)張屬于膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)疾病,發(fā)生機(jī)制主要是膽囊切除不全、膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)等因素。當(dāng)膽囊管殘端出現(xiàn)擴(kuò)張后會(huì)引發(fā)多類(lèi)疾病,例如膽囊管殘端息肉樣病變、膽囊管殘端結(jié)石等,臨床膽囊管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石較為少見(jiàn),且臨床診斷過(guò)程中,因表現(xiàn)多樣化,易被漏診或誤診［1,2］。基于此,本文就以膽囊管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石患者為例,探究彩超診斷在此疾病中的臨床價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年4 月～2019 年5 月收治的72 例膽囊管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①可獨(dú)立思考,溝通順暢者；②于本院接受相關(guān)診斷、檢查和治療均符合管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②不配合治療、護(hù)理與調(diào)查者；③精神意識(shí)和認(rèn)知方面存在障礙者；④?chē)?yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)疾??；⑤中途退出者?；颊咧心?5 例,女27 例；平均年齡(50.5±8.0)歲；膽囊管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石距離第一次手術(shù)時(shí)間3～12 年,平均時(shí)間(7.5±1.5)年。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施MRCR 與彩超檢查。實(shí)施檢查前1 d,叮囑患者空腹＞8 h。

1.2.1 MRCR 應(yīng)用超導(dǎo)型磁共振MR 機(jī),患者體部纏繞線圈,并給予腹帶增壓,對(duì)腹部進(jìn)行橫軸面、冠狀面掃描,采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影方法,對(duì)自旋回波序列冠狀面形成的圖像進(jìn)行快速且多方面的三維重建,對(duì)窗寬、窗位進(jìn)行調(diào)整,并旋轉(zhuǎn)60°,重建另一圖像,標(biāo)準(zhǔn)為10～16 幅,其中層厚應(yīng)為2 mm,間隔0 mm,層數(shù)為30～50 層。

1.2.2 彩超診斷 凸陣探頭,探頭頻率設(shè)置為2.5～5.0 MHz,患者采取仰臥體位,掃查劍突下、右側(cè)腹部,以便對(duì)肝臟、膽進(jìn)行探查,后沿膽總管進(jìn)行掃查,對(duì)膽總管擴(kuò)張情況、膽總管、壁厚度進(jìn)行觀察,查詢是否存在病變,若存在異常對(duì)探頭方向進(jìn)行變化,同時(shí)切換多個(gè)切面進(jìn)行查證。若患者存在腸道氣體干擾,可要求患者更換體位或是飲水后繼續(xù)進(jìn)行探查。

所有檢查均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行診斷、評(píng)判。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩種方法結(jié)石顯示率；②比較兩種方法的確診率和漏診率；③比較兩種方法的檢查費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法結(jié)石顯示率比較 兩種方法結(jié)石顯示率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法結(jié)石顯示率比較［n(%),n=72］

2.2 兩種方法的確診率和漏診率比較 彩超確診70例,確診率為97.22%(70/72)；漏診1例,漏診率為1.39%(1/72)；MRCR確診63例,確診率為87.50%(63/72)；漏診8例,漏診率為11.11%(8/72)。彩超的確診率高于MRCR,漏診率低于MRCR,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.823、5.807,P=0.028、0.016＜0.05)。

2.3 兩種方法的檢查費(fèi)用比較 彩超的檢查費(fèi)用為(324.15±54.11)元,少于MRCR 的(928.12±112.41)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=41.079,P=0.000＜0.05)。

3 討論

3.1 繼發(fā)膽囊管殘端擴(kuò)張、結(jié)石形成原因 隨膽囊結(jié)石、膽囊其他病癥發(fā)生率的日益增長(zhǎng),膽囊管殘端擴(kuò)張發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì),從而二次切除殘端膽囊管手術(shù)也逐漸增多。膽囊管殘端疾病會(huì)對(duì)患者日常工作、生活質(zhì)量造成影響,因此對(duì)膽囊管殘端疾病準(zhǔn)確診斷十分重要,尤其患者存在繼發(fā)性膽管結(jié)石,若未及時(shí)準(zhǔn)確診斷,且癥狀未改善,會(huì)增加二次手術(shù)的可能性。

膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)膽囊管殘端擴(kuò)張、膽總管結(jié)石形成的主要因素在于膽囊管殘端長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng),即膽囊切除手術(shù)過(guò)程中,膽囊管遺留長(zhǎng)度較長(zhǎng),通常情況下,長(zhǎng)度區(qū)間應(yīng)在0.3～0.5 cm。導(dǎo)致長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)原因有以下三點(diǎn)：①實(shí)施手術(shù)時(shí),疾病為膽囊炎急性發(fā)作期,此階段會(huì)令膽囊壁發(fā)生水腫且增厚,同時(shí)急性炎癥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng),從而易發(fā)生膽囊壁壞死、組織質(zhì)地松脆、出血等并發(fā)癥,影響術(shù)中視野,以及會(huì)與周?chē)M織發(fā)生粘連,無(wú)法對(duì)膽囊三角充分暴露,從而導(dǎo)致膽囊頸殘留或是膽囊管殘留長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)；②操作者對(duì)于膽囊管解剖變異了解不足,其中膽囊管解剖變異者占據(jù)膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽囊管殘端結(jié)石的10.00%以上,膽囊管粗大可占14.00%,膽囊管與肝總管病型可占47.50%,膽囊管匯入異常占19.00%,以上解剖變異都會(huì)對(duì)操作者判斷形成影響,造成膽囊管殘留長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)［4-6］；③手術(shù)操作人員經(jīng)驗(yàn)缺乏、技術(shù)不夠熟練、管道結(jié)構(gòu)判斷失誤、膽囊管周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)不清晰,從而導(dǎo)致在手術(shù)過(guò)程中不敢將膽囊管切太短,從而導(dǎo)致膽囊管殘留長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)。綜合以上三點(diǎn),可令殘留膽囊頸或膽囊管擴(kuò)張從而形成膽囊管殘端擴(kuò)張。除此以外,結(jié)石形成原因是因長(zhǎng)度殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管部分膽囊黏膜保留完整,成石因素成立,加之存在反復(fù)感染、炎癥反應(yīng),以及患者還會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染、右腹痛等癥狀。因此,針對(duì)膽囊管殘留過(guò)程應(yīng)采取措施進(jìn)行規(guī)避：①當(dāng)患者疾病為急性發(fā)作期,不應(yīng)立即進(jìn)行切除；②術(shù)前采取多項(xiàng)檢查對(duì)膽囊管解剖變異進(jìn)行檢查；③術(shù)中對(duì)膽囊三角盡量暴露,對(duì)膽囊管完全剝離,在0.3～0.5 cm 距離處將膽總管切斷。

3.2 彩超診斷 臨床對(duì)于膽囊管殘端擴(kuò)張繼發(fā)膽總管結(jié)石的診斷包含多種方式,即彩超、MRCR、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等。每種檢查方式都存在優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì),首先MRCP 優(yōu)勢(shì)在于無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)傷,可對(duì)膽總管結(jié)石、殘留膽囊管清晰顯示,尤其對(duì)膽囊管解剖變異有較高診斷率；劣勢(shì)在于,膽總管結(jié)石面積較小時(shí),診斷率較低,且漏診率會(huì)增高,且檢查費(fèi)用相比他類(lèi)較高,因此不被列為常規(guī)檢查項(xiàng)目［7］。ERCP雖可診斷,但劣勢(shì)較多,即費(fèi)用較高,方式為有創(chuàng),且存在一定并發(fā)癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),以及會(huì)破壞十二指腸括約肌功能,不列為常規(guī)檢查項(xiàng)。CT 對(duì)于膽道系統(tǒng)疾病診斷低于彩超檢查,屬于放射性檢查。

對(duì)比以上三種檢查方式,彩超診斷存在無(wú)創(chuàng)傷、可反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì),屬于診斷膽囊殘端疾病的首選方式,但劣勢(shì)在于易出現(xiàn)漏診,漏診原因在于：①對(duì)患者病史未詳細(xì)掌握,近些年隨胸腔鏡膽囊切除術(shù)的日益增進(jìn),多數(shù)患者皮膚瘢痕并不顯著,不易被發(fā)現(xiàn),因此易被忽略曾行膽囊切除術(shù)；②疾病治療了解不足,多數(shù)膽囊切術(shù)后,患者膽總管會(huì)出現(xiàn)代償性增寬,部分經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師會(huì)判斷為殘端膽囊管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張等；③檢查手法不足,膽囊切除患者膽囊床受胃腸道氣體的影響,未能及時(shí)對(duì)擴(kuò)張的膽囊管殘端、膽總管進(jìn)行發(fā)現(xiàn),因此易忽視。綜上,避免漏診措施包括充分了解患者病史、膽囊管切除術(shù)并發(fā)癥,對(duì)癥狀患者應(yīng)更細(xì)致,對(duì)膽總管全面掃查。對(duì)于單純膽囊管殘端擴(kuò)張應(yīng)與幾類(lèi)診斷疾病相互區(qū)別,即膽囊窩積液診斷特點(diǎn)為無(wú)包膜、無(wú)回聲、形態(tài)可規(guī)則可不規(guī)則,以及可消失；膽囊窩附近肝囊腫診斷特點(diǎn)為光滑,形態(tài)規(guī)則,肝囊腫壁薄,且形狀為圓形,后回聲較強(qiáng)等［8］。

綜上所述,實(shí)施膽囊疾病切除過(guò)程中,應(yīng)首先對(duì)疾病進(jìn)行明確診斷,對(duì)他類(lèi)疾病排除。同時(shí)不對(duì)急性期膽囊進(jìn)行立即切除。膽囊管不應(yīng)殘留過(guò)長(zhǎng),行手術(shù)者再次出現(xiàn)上腹部不適等癥狀應(yīng)對(duì)膽囊管是否發(fā)生殘端擴(kuò)張疾病進(jìn)行排查,同時(shí)將結(jié)石考慮在內(nèi)。截止目前,彩超診斷仍為診斷此類(lèi)疾病的首選方式,可有效提高診斷率,為臨床提供有利依據(jù)。