劉沙沙　李靜

摘要：目的? 探討體外膈肌起搏（EDP）對(duì)重癥顱腦損傷患者肺康復(fù)的影響。方法 ?選取2017年7月-2021年5月我院急診ICU重癥顱腦損傷并伴機(jī)械通氣的患者63例作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和EDP組;對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療，EDP組增加體外膈肌起搏治療，療程4周;觀察治療前后兩組動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、膈肌厚度及移動(dòng)度、撤機(jī)成功率、平均機(jī)械通氣時(shí)間的變化。結(jié)果? 治療4周后，兩組PaO₂、SaO₂、膈肌厚度及移動(dòng)度均有所增加，PaCO₂均有所下降，但EDP組變化更顯著，且EDP組撤機(jī)成功率和平均機(jī)械通氣時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 體外膈肌起搏能夠有效增加重度顱腦損傷患者的膈肌肌力和耐力，改善肺通氣，促進(jìn)肺康復(fù)，幫助患者撤除呼吸機(jī)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：重癥顱腦損傷;機(jī)械通氣;膈肌;體外膈肌起搏

重癥顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科比較常見的危重疾病，主要有廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫等^【1】。因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ?，且存在侵入性操作多、機(jī)體抵抗力弱、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙、昏迷等癥狀，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，所以此類患者常需氣管切開并行機(jī)械通氣。但長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能引起很多并發(fā)癥，其中呼吸肌的廢用和萎縮會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難或脫機(jī)延遲，尤其膈肌的功能障礙會(huì)直接影響此類患者的肺功能^【2-4】。體外膈肌起搏器（EDP）是一種被動(dòng)式呼吸肌鍛煉方法，通過電刺激膈神經(jīng)，保持和保證膈肌規(guī)律有效地收縮，可增加膈肌血流量，使膈肌肌纖維增粗，并提高膈肌肌力和膈肌耐力，減輕膈肌損傷，改善肺功能^【5】。本項(xiàng)目收集了我院急診ICU60例重癥顱腦損傷伴機(jī)械通氣的患者，使用體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）對(duì)患者進(jìn)行膈肌電刺激，觀察對(duì)這類患者肺功能的改善，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? 資料與方法：

1.1 研究對(duì)象：選取2017年7月-2021年5月，在我院急診ICU收治的重癥顱腦損傷患者63例作為研究對(duì)象。使用SPSS隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組31例，男20例，女11例，年齡13-86歲，平均（49.6±4.7）歲;EDP組32例，男19例，女13例，年齡14-87歲，平均（50.2±5.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲;②患者接受機(jī)械通氣 24～72 h;③心率（HR）40～130 次/min，平均動(dòng)脈壓（MAP）60～110 mmHg;④經(jīng)皮血氧飽和度（SPO₂）>90%、呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH₂O、呼吸頻率（RR）≤40 次/min;⑤可有腦室引流，但顱內(nèi)壓（ICP）≤18mmH₂O;⑥血管活性藥物劑量：多巴胺<10 μg· kg- ·1 min-1，去甲腎上腺素<0.1 μg·kg-·1 min-1。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①24h 內(nèi)兩次血壓均>180/100mmHg;②招募前 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生心 絞痛、心?；蛘呒毙孕乃セ颊?③有慢性呼吸系統(tǒng)病史，如：慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的患者;④除去顱腦損傷以外患有其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的患者;⑤納入研究前1年內(nèi)做過腹部或者胸部手術(shù)或者存在肋骨骨折的患者;⑥有胃食管反流的病人;⑦雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣有皮膚破損者;⑧參與其他臨床研究，任何由于其他原因不適合參加。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，EDP組在此基礎(chǔ)上增加 EDP治療，療程4周。

常規(guī)康復(fù)治療措施：①四肢主、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，若患者能配合，可在輔助下或主動(dòng)完成四肢活動(dòng)訓(xùn)練，30次/關(guān)節(jié)，2次/d;②與ICU?？谱o(hù)士配合，給患者翻身，每2h進(jìn)行1次;并對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放，給患者床頭搖高30°～60°進(jìn)行坐位訓(xùn)練，注意保護(hù)管路，2次/d;③機(jī)械振動(dòng)排痰：與ICU?？谱o(hù)士配合，根據(jù)x線胸片明確病變肺葉，使病變部處于較高位，由外向里、自下而上進(jìn)行叩擊和振動(dòng)，5min/次，2次/d;④踏車訓(xùn)練：根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)選擇被動(dòng)或主動(dòng)模式，雙下肢踏車活動(dòng)訓(xùn)練，20min/次，2次/d;⑤應(yīng)用間歇充氣加壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓。

使用雪利昂生物科技公司的EDP（HLO.GJl3A），具體使用方法如下：①患者取仰臥位，清潔貼片部位皮膚;②開機(jī)，強(qiáng)度歸零，將體外膈肌起搏器的正負(fù)電極分別置于患者胸大肌上部及胸鎖乳突肌外緣下1/3處;③調(diào)整EDP參數(shù)，起搏次數(shù)為 12～ 18 次/min，刺激頻率為 40 Hz，刺激強(qiáng)度在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強(qiáng)度，約為 10～15 U，根據(jù)患者情況調(diào)整，每日治療 1 次，每次 30 min，每 周 5 次，共 4 周。④治療過程中進(jìn)行心率、脈氧、血壓、呼吸頻率等生命體征的監(jiān)測(cè)，確保治療安全。

1.3 觀察指標(biāo)：

觀察兩組患者治療前和治療后動(dòng)脈血?dú)夥治觯绹?guó)羅氏AVL全自動(dòng)生化分析儀）指標(biāo)變化，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）。

對(duì)比兩組患者治療前和治療后膈肌活動(dòng)度和厚度（采用飛利浦pure wave M型B超機(jī)）變化。

對(duì)比兩組患者治療后撤機(jī)成功率和平均機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件，X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%），T檢驗(yàn)（`x±s）資料，P<0.05為有差異。

2 ?結(jié)果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較?? ?治療后2組PaO₂、SaO₂均較治療前升高，其中EDP組升高顯著，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組PaCO₂均較治療前 下降，EDP組下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后膈肌活動(dòng)度和厚度比較??? 治療后2組膈肌活動(dòng)度和厚度均有所增加，但EDP組增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 治療前后撤機(jī)成功率和平均機(jī)械通氣時(shí)間比較??? 治療后EDP組撤機(jī)成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;EDP組撤機(jī)成功患者平均機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

重度顱腦損傷患者具有較高的死亡率，其中，導(dǎo)致其死亡的早期因素為原發(fā)性或繼發(fā)性顱腦損傷;后期造成其死亡的原因主要是嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是肺部感染的發(fā)生^【6】，所以此類患者早期常常需要?dú)夤芮虚_并行機(jī)械通氣。近年來越來越多的研究表明機(jī)械通氣時(shí)過度的去負(fù)荷或者負(fù)荷過度都導(dǎo)致了吸氣?。ㄖ饕请跫。┑膿p傷，進(jìn)而引起膈肌無(wú)力^【7】。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致重度顱腦損傷患者肺功能障礙，影響撤機(jī)^【8】。

EDP通過體表電極對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行功能性、無(wú)創(chuàng)性的電刺激，使膈肌有規(guī)律地收縮，增加其移動(dòng)度，進(jìn)而增加通氣量，保證患者的氧供，并促進(jìn)CO₂排出，降低CO₂潴留，改善患者肺功能^【9】。本研究結(jié)果顯示，EDP治療10天后患者血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)明顯改善，說明EDP可改善重癥顱腦損傷患者肺通氣功能，為機(jī)械通氣患者撤機(jī)打下基礎(chǔ);同時(shí)患者在EDP治療4周后膈肌厚度和活動(dòng)度亦顯著改。膈肌作為最主要的吸氣肌，對(duì)患者的肺功能起著非常關(guān)鍵的作用，所以EDP組的撤機(jī)成功率和機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，體外膈肌起搏能夠有效增加重度顱腦損傷患者的膈肌肌力和耐力，改善患者肺功能，提高患者撤機(jī)成功率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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