袁曉怡，羅玉鴻，姜一平，歐志堅(jiān)，張 穎，王凱凡，高宇琪，呂少湘，周春仲（通訊作者）

（珠海市人民醫(yī)院<暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院>藥學(xué)部 廣東 珠海 519000）

靜脈藥品沖配是指在潔凈環(huán)境下的百級操作臺內(nèi)對靜脈藥品進(jìn)行加藥混合調(diào)配的過程，在藥品沖配的環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯稱之為靜脈藥品沖配差錯[1]。靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services, PIVAS）是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)部門，它將以往分散在病區(qū)中進(jìn)行的靜脈藥品調(diào)配工作轉(zhuǎn)移至潔凈區(qū)，從而減少了靜脈藥品在調(diào)配過程中被污染的概率，保證了患者用藥的安全性，同時加強(qiáng)對調(diào)配人員的職業(yè)防護(hù)[2]。品管圈（Quality Control Circles, QCC）是指在同一工作場所，工作性質(zhì)相近或相關(guān)的工作人員自愿組成的團(tuán)體，并運(yùn)用科學(xué)的QCC手法去解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面的所發(fā)生的問題與課題[3]。PIVAS 主要是為臨床提供安全的靜脈輸液成品，藥品沖配差錯率的升高會影響成品輸液沖配精準(zhǔn)度[4]。為了保證成品輸液質(zhì)量安全，完善PIVAS 調(diào)配環(huán)節(jié)中的各個流程以及加強(qiáng)新進(jìn)人員的培訓(xùn)管理是降低藥品沖配率的重點(diǎn)。2019 年7 月我院PIVAS 成立了QCC 活動小組，旨在于通過QCC 活動的開展，有效地降低我院PIVAS 藥品沖配差錯率，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019 年8 月的藥品沖配差錯袋數(shù)作為QCC 活動前的數(shù)據(jù)，將差錯類型分為沖配錯誤、貼簽錯誤、擺藥錯誤、分揀錯誤、審方錯誤以及其他錯誤。2019 年8 月總沖配袋數(shù)為33 334 袋，發(fā)生藥品沖配錯誤袋數(shù)為38 袋，差錯率為0.114%，見表1。

表1 PIVAS 8 月份藥品沖配差錯匯總

1.2 方法

（1）成立QCC：由藥師、護(hù)士11 位成員自愿組成，設(shè)圈長1 名，輔導(dǎo)員1 名，其余為圈員，并根據(jù)各圈員的能力特長做了明確的分工，圈名為“守液圈”，寓意全體PIVAS 成員為了患者的輸液安全，守住初心，守住責(zé)任，守住輸液的每一道防線。（2）主題選定：全體圈員通過頭腦風(fēng)暴列出有待解決的問題，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查及文獻(xiàn)查證，采用主題評價及權(quán)重法對提出的問題進(jìn)行評分，選定降低PIVAS 藥品沖配差錯為本次OCC 活動主題，并嚴(yán)格按照QCC 的步驟進(jìn)行活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定，解析，對策擬定、對策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化以及檢討與改進(jìn)[5-9]。

1.3 擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定

利用甘特圖制定活動計劃表，繪制了改善前流程圖，找出本次活動的改善重點(diǎn)，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)與科室現(xiàn)場調(diào)查情況制定沖配查檢表，對2019 年8 月的沖配差錯登記本進(jìn)行統(tǒng)計，繪制改善前柏拉圖見圖1，依據(jù)80/20 法則，選定沖配錯誤這1 項(xiàng)作為本QCC 的改進(jìn)項(xiàng)目，并根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定圈能力為83%，并計算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）= 0.114%-（0.114%×78.9%×83%）≈0.04%。

圖1 QCC 改善前柏拉圖

1.4 解析與對策擬定

針對沖配錯誤這個問題全體圈員再次通過頭腦風(fēng)暴法，利用魚骨圖，見圖2，通過人、機(jī)、流程、環(huán)境4 個環(huán)節(jié)進(jìn)行解析，得出15 個中骨，24 個小骨。通過特性要因評價表，并對特性要因評價表列出的要因依據(jù)它的重要性進(jìn)行評分，同樣運(yùn)用80/20 法則選出：（1）多加、少加或漏加；（2）新進(jìn)人員多，培訓(xùn)不到位；（3）調(diào)配間用物擺放不合理；（4）查對制度不完善；（5）混合調(diào)配流程不完善5 大要因。采用三現(xiàn)原則，于2019 年9 月份進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，制定真因查檢表，見表2。通過真因查檢柏拉圖驗(yàn)證得出：（1）調(diào)配間用物擺放不合理；（2）混合調(diào)配流程不完善；（3）新進(jìn)人員多，培訓(xùn)不到位為三大真因。針對三大真因，再次通過頭腦風(fēng)暴列出相應(yīng)對策，并根據(jù)對策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評分后判定可實(shí)施對策。

圖2 QCC 藥品沖配差錯要因分析魚骨圖

表2 QCC 真因驗(yàn)證查檢表

1.5 對策實(shí)施

1.5.1 針對調(diào)配間用物擺放不合理實(shí)施的對策 （1）購置不同顏色籃子，不同批次的輸液用不同顏色籃子區(qū)分，增加固定的標(biāo)識，方便沖配人員進(jìn)行操作。（2）規(guī)范調(diào)配間及操作臺面上物品擺放，避免沖配人員走動以及操作臺面上物品放置過多導(dǎo)致沖配錯誤的發(fā)生。（3）制定相關(guān)制度與流程，明確注射器存放的位置。（4）針對相關(guān)制度與流程進(jìn)行全員培訓(xùn)。對策實(shí)施后由于調(diào)配間用物擺放不合理導(dǎo)致的沖配差錯率，由改善前的21.43%降到改善后的10.00%，降幅為53%，總的沖配差錯率由9 月份的0.110%降至10 月份的0.075%,降幅為32%。

1.5.2 針對混合調(diào)配流程不完善原因?qū)е碌臎_配錯誤實(shí)施的對策 （1）根據(jù)本科室的實(shí)際情況制定混合調(diào)配制度、操作規(guī)程、人員崗位職責(zé)以及考核標(biāo)準(zhǔn)等。（2）實(shí)施所有沖配人員發(fā)生沖配錯誤都要寫個人錯誤分析報告，并在例會上分享，給予一定金額懲罰以視警戒，質(zhì)控人員每月、每季度分析并作出整改的措施。（3）針對相關(guān)的調(diào)配管理制度、操作規(guī)程、工作職責(zé)及混合調(diào)配技能進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)大家的綜合能力。（4）開展培訓(xùn)后對全體人員再次進(jìn)行混合調(diào)配技能考核。對策實(shí)施后由于混合調(diào)配流程不完善導(dǎo)致的藥品沖配差錯率，由改善前的0.09%降到0.04%，降幅為55%，總的差錯率由10 月份的0.075%降至11 月份的0.057%，降幅為24%。

1.5.3 針對新進(jìn)人員多，培訓(xùn)不到位實(shí)施的對策 （1）制訂完善的培訓(xùn)制度、方案及內(nèi)容，設(shè)立新進(jìn)人員個人培訓(xùn)手冊。（2）實(shí)施一對一帶教，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采用PPT 授課、技能操作、視頻等多種形式強(qiáng)化培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)及操作能力。（3）完成崗前個人培訓(xùn)手冊，考核合格后才能獨(dú)立上崗。對策實(shí)施后由于新進(jìn)人員導(dǎo)致的沖配差錯，由改善前的47.6%降到改善后的20%，降幅為58%，總的沖配差錯率由11 月的0.057%降至12 月份的0.040%，降幅為30%。

2.結(jié)果

2.1 有形成果

通過3 個月有效措施的實(shí)施，再次統(tǒng)計2020 年1 月的藥品沖配差錯率降至0.038%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）= 103%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前 = 67%，繪制改善后柏拉圖，見圖3。影響沖配差錯率的因素呈明顯的下降趨勢，同時帶來了經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)省藥品破損金額4 164.06 元。

圖3 QCC 活動后柏拉圖

2.2 無形成果

全體圈員就QCC 手法運(yùn)用、解決問題能力、活動信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力，溝通協(xié)調(diào)能力、圈員的責(zé)任感以及活動參與度進(jìn)行了評價?；顒映砷L值=活動后平均分-活動前平均分，通過正負(fù)向來評價無形成果，結(jié)果顯示圈員們在QCC 手法運(yùn)用、解決問題能力、活動信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力，溝通協(xié)調(diào)能力、圈員的責(zé)任感以及活動參與度均有明顯提高，見圖4。

圖4 QCC 活動前后雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

在此次QCC 活動中，完善細(xì)化了藥品沖配流程圖，制定了標(biāo)準(zhǔn)化藥品沖配的相關(guān)制度職責(zé)、指引、作業(yè)書、考核標(biāo)準(zhǔn)等，并通過定期及長期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使PIVAS所有員工在日常工作中都能嚴(yán)格遵守，熟練掌握，確保對策是持續(xù)有效的。

3.討論

靜脈用藥是目前臨床運(yùn)用最廣泛的治療手段之一，做好靜脈輸液的質(zhì)量控制與用藥安全，不但提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，也降低了由靜脈輸液造成的不良反應(yīng)與醫(yī)療事故的發(fā)生率[10-11]。

本次QCC 活動的開展，通過運(yùn)用QCC 的管理手法，找出本次活動的改善重點(diǎn)，采取一系列有效地針對性措施，完善了PIVAS 管理制度和沖配操作規(guī)程，加強(qiáng)了PIVAS 人員崗前培訓(xùn)管理，最終在降低藥品沖配差錯率取得了顯著地成效。全體圈員對QCC 的十大步驟有了更深入地認(rèn)識與了解，圈能力得到了很大地提升。本研究發(fā)現(xiàn)由于QCC 活動經(jīng)驗(yàn)尚淺，仍存在一些不足之處，例如隨著流程的不斷完善，發(fā)現(xiàn)需要更多不同顏色地籃子區(qū)分不同批次的輸液，避免沖配人員發(fā)生差錯。因此，本次QCC 活動后，仍需進(jìn)行下一次QCC 活動，進(jìn)一步減少或降低藥品沖配差錯的發(fā)生率。

綜上所述，運(yùn)用QCC 手法在降低PIVAS 藥品沖配差錯率方面效果顯著，值得應(yīng)用。