楊群智

（上海市競技體育訓(xùn)練管理中心門診部 上海 201199）

踝關(guān)節(jié)是主要的負(fù)重結(jié)構(gòu)之一，踝關(guān)節(jié)損傷在臨床上較為常見，約占急診就診的10%[1]，對患者的日常活動產(chǎn)生重大影響。護(hù)士在踝關(guān)節(jié)損傷患者的評估，綜合管理，持續(xù)護(hù)理和支持中起著重要作用。因此，護(hù)士需要了解踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率，常見的損傷類型和治療策略，以幫助他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估和治療。此外，對踝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生理學(xué)的深入了解，使得護(hù)士能夠識別可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的重大傷害，也有利于與多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行有效溝通，以改善患者護(hù)理和治療效果。

1.病理生理學(xué)

踝關(guān)節(jié)損傷，包括軟組織損傷和骨性損傷，了解其病理生理學(xué)對早期合理治療至關(guān)重要。

1.1 軟組織損傷

軟組織損傷可能涉及韌帶，肌腱，滑膜囊和筋膜。過度的旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻或外翻會導(dǎo)致韌帶過度受力，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷，發(fā)生踝關(guān)節(jié)一根或多根韌帶撕裂或部分撕裂，其中內(nèi)翻損傷是最常見的踝關(guān)節(jié)扭傷類型。韌帶損傷通常根據(jù)其嚴(yán)重程度分類如下：1 級-韌帶扭傷：韌帶輕微拉伸，保持完整，但有一定損傷。2 級部分損傷：無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，韌帶部分撕裂。3 級-完全損傷：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損，韌帶完全撕裂。

1.2 骨折

大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折都是單踝骨折，最常見的損傷部位為腓骨遠(yuǎn)端。為了描述踝部骨折的損傷程度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可將骨折進(jìn)行分類。Danis-Weber 系統(tǒng)是最為常用的分類系統(tǒng)。該系統(tǒng)是根據(jù)腓骨遠(yuǎn)端骨折的位置與脛腓聯(lián)合的關(guān)系對踝部骨折進(jìn)行分類。此外，該系統(tǒng)還考慮到支撐結(jié)構(gòu)的破壞程度，并確定是否需要手術(shù)矯正。

2.評估與診斷

2.1 癥狀和病史

踝關(guān)節(jié)骨折或韌帶損傷可能會在受傷部位出現(xiàn)腫脹，疼痛和搏動性痛，且無法承重。腫脹和疼痛會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動能力降低。根據(jù)損傷的性質(zhì)，瘀青在損傷初始階段可能不會出現(xiàn)，而是會在損傷后數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)。

對于任何損傷，問清楚病史非常重要，病史應(yīng)包括損傷的機制，癥狀，以及相關(guān)的既往病史。了解損傷的機制可以洞悉損傷的性質(zhì)，使得護(hù)理工作者能夠考慮到是否有其他結(jié)構(gòu)同時受累。例如，反復(fù)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷史可能表明外側(cè)韌帶不穩(wěn)定。

評估受傷之后疼痛的嚴(yán)重程度和行走能力是判斷損傷程度的有用指標(biāo)。對于受傷力量的詢問也非常重要，因為低沖擊力或較弱的力量造成的骨折可能是骨質(zhì)疏松的征兆。此外，確定受傷的時間和當(dāng)時采取的急救措施，是全面記錄病史的一部分。同時還應(yīng)評估社會因素，以判斷患者如何應(yīng)對傷害。

2.2 臨床檢查

檢查應(yīng)從評估患者是否能夠行走開始。如果患者能夠行走，可能出現(xiàn)減痛步態(tài)。能夠用受傷的踝關(guān)節(jié)行走說明患者受到嚴(yán)重?fù)p傷的可能性較低，但不能完全排除骨折的風(fēng)險。檢查的時候，應(yīng)充分暴露，雙側(cè)對比，檢查足、踝和膝的各方面形態(tài)和功能。仔細(xì)檢查足踝部是否有腫脹、瘀傷、畸形、蒼白或傷口。還應(yīng)檢查跟腱是否有腫脹或肌腱間隙。足踝明顯的變形提示骨折或脫位可能。受傷部位的腫脹很常見，然而廣泛的腫脹提示有骨筋膜室綜合征的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)監(jiān)測，因為骨筋膜室綜合征未及時治療可導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。

觸診確定壓痛最明顯的部位，區(qū)分軟組織或骨壓痛，以決定是否需要X 線檢查。應(yīng)從沒有腫脹或瘀青的區(qū)域開始觸診，因為一旦引起疼痛，患者可能不愿繼續(xù)接受檢查。觸診的主要區(qū)域包括內(nèi)外踝，第五跖骨基底部，跖趾關(guān)節(jié)，趾骨和足跟。在跟腱損傷中，跖曲較弱且湯普森試驗呈陽性者提示跟腱斷裂。

正常的踝關(guān)節(jié)運動包括跖屈，背屈，外翻和內(nèi)翻。除非懷疑有骨折，否則應(yīng)同時評估主動運動和被動運動的范圍。應(yīng)將受損的踝關(guān)節(jié)與健側(cè)進(jìn)行比較。在急性損傷中，由于疼痛和腫脹，活動范圍可能會減少。值得注意的是，應(yīng)注意區(qū)分骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)無法活動和由于懼怕疼痛而導(dǎo)致的不敢活動。

2.3 踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則

為了合理地使用X 線檢查技術(shù)來評估患者的踝關(guān)節(jié)損傷，研究者們制定了一系列踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則。Barelds 等[2]對6 種踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則進(jìn)行了系統(tǒng)評價和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則（Ottawa Ankle Rules）是排除急性足踝損傷時伴有骨折最敏感的決策準(zhǔn)則[6]。根據(jù)該準(zhǔn)則，踝部或中足部疼痛合并有下列任一項者才需要進(jìn)行X 線檢查[7]：（1）外踝尖或腓骨遠(yuǎn)端6 cm 區(qū)域有骨壓痛；（2）內(nèi)踝尖或脛骨遠(yuǎn)端6 cm 區(qū)域有骨壓痛；（3）第五跖骨基底處骨壓痛；（4）足舟骨處骨壓痛；（5）患肢不能負(fù)重行走（跛行減痛步態(tài)視為可負(fù)重）。

3.綜合護(hù)理管理

處理踝關(guān)節(jié)損傷的最初目標(biāo)是最大程度地減少疼痛，減輕腫脹。初步處理包括：制動，冷敷，加壓，抬高。冷敷時間和頻率尚無定論，通常一次15 ～30 min，在受傷后的頭36 ～48 h 內(nèi)每天應(yīng)進(jìn)行數(shù)次[3]。加壓的目的是減少周圍區(qū)域的出血和水腫，減輕腫脹和疼痛，使得運動范圍增加，進(jìn)而更快地恢復(fù)腳踝的正常運動功能。抬高患肢可以促進(jìn)下肢靜脈血回流，減少腫脹。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是決定預(yù)后和明確治療方案的主要決定因素?？梢酝ㄟ^非手術(shù)方式處理穩(wěn)定的損傷，而不穩(wěn)定的損傷可能需要手術(shù)干預(yù)。穩(wěn)定的損傷可以用膝關(guān)節(jié)以下的夾板或石膏固定。石膏和夾板都可以穩(wěn)定損傷以促進(jìn)愈合。應(yīng)用夾板比傳統(tǒng)石膏更快捷，但需要由具有適當(dāng)技能和知識的從業(yè)人員進(jìn)行操作。

移位或多處骨折的損傷是手術(shù)復(fù)位的指征。復(fù)雜損傷采用非手術(shù)治療可能導(dǎo)致畸形愈合、不愈合、踝關(guān)節(jié)運動范圍減少以及踝關(guān)節(jié)功能評分降低。手術(shù)后應(yīng)合理評估患者的狀況，以幫助恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力量和柔韌性，優(yōu)化踝關(guān)節(jié)功能。受傷早期階段，最初的康復(fù)重點可能只是隨著疼痛減輕而增加運動范圍。踝關(guān)節(jié)扭傷后進(jìn)行鍛煉將有助于增強踝關(guān)節(jié)力量和穩(wěn)定性并加快恢復(fù)過程，也有助于減少再次受傷的風(fēng)險。

護(hù)士常常是接診患者的一線醫(yī)務(wù)工作者，可以及時評估患者的需求并提供整體的綜合護(hù)理和支持，這可能會對患者的結(jié)局和治療體驗產(chǎn)生重大影響。受傷后患者通常會因為疼痛或者考慮到對日常生活和工作的影響而產(chǎn)生焦慮或沮喪的情緒，而且研究表明焦慮等負(fù)面情緒會使心血管疾病的發(fā)生率明顯增加[4]，因此護(hù)士需要評估患者的社會狀況、就業(yè)、生活狀況和日常活動，對其進(jìn)行心理安慰，幫助患者了解自己的受傷情況，詳細(xì)告知其治療過程中以及出院后的注意事項。此外，正確評估患者的疼痛并適當(dāng)減輕疼痛是非常重要的，因為疼痛控制不當(dāng)會嚴(yán)重影響恢復(fù)。另一方面，還應(yīng)建議患者注意生活方式，提醒其合并癥對其損傷恢復(fù)的影響，應(yīng)該鼓勵吸煙患者戒煙，糖尿病患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖，以免延遲康復(fù)。護(hù)士還應(yīng)該評估壓瘡的風(fēng)險，尤其是在行動不便的老年人中，該并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加。此外，制動會增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，凡是有該風(fēng)險的患者均應(yīng)實施適當(dāng)?shù)念A(yù)防方法。建議護(hù)理人員將患者的損傷和治療信息及時記錄下來，便于交接班人員查看，有利于患者的連貫性治療。因此，對于踝關(guān)節(jié)損傷的患者，基于目前的ERAS 理念指導(dǎo)，我們提倡實施上述的綜合護(hù)理干預(yù)措施，而且綜合護(hù)理過程中的每個環(huán)節(jié)都是相互貫徹、相互滲透、相互依托的。我們必須讓患者處于相對舒適的狀態(tài)下進(jìn)行各項護(hù)理工作，當(dāng)疼痛減輕、舒適度增強、情緒穩(wěn)定時，患者才可能配合醫(yī)護(hù)方進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練、以及樂意接受各項治療、護(hù)理、健康宣教等措施，繼而可以使患者積極主動地參與踝部損傷的診治過程，從而促進(jìn)患者的早期康復(fù)，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可以大大提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度[5]。

4.小結(jié)

踝關(guān)節(jié)受傷較為常見。護(hù)士在評估，診斷和管理此類傷害方面具有多方面的作用，在康復(fù)過程中為患者提供支持。了解損傷的病理生理學(xué)和機制將有助于從業(yè)人員以適當(dāng)?shù)姆绞皆u估和管理足踝受傷，并與多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行有效溝通。了解與傷害有關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥以及適當(dāng)?shù)闹委煵呗詫⒂兄趦?yōu)化患者護(hù)理。