查丹鳳，楊雄豪

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海200125；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院

終末期腎病又稱尿毒癥，是由各種原因造成的慢性腎功能不全病人的最終階段[1]。維持性血液透析是治療終末期腎病常用的手段，但20%～50%的血液透析病人存在貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負荷過高及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響血液透析充分性[2]。有研究指出，飲食管理能有效改善血液透析病人營養(yǎng)狀況，預防營養(yǎng)相關并發(fā)癥，提高病人生活質量[3]。目前，血液透析病人營養(yǎng)管理主要是由責任護士對其進行口頭宣教，該方法容易受病人年齡、接受能力、宣教方式等因素影響[4]?；仞伿浇虒W是通過對個體實施有目的、有計劃的系統(tǒng)性教育，促使個體充分了解健康知識，增強個體健康信念，從而讓個體自覺改變不良的行為習慣[5]。終末期腎病血液透析病人既要嚴格控制飲食，維持水鈉平衡，又要增加營養(yǎng)預防貧血，因此將回饋式教學應用在病人營養(yǎng)宣教中非常必要[6]。本研究將探討回饋式教學在終末期腎臟病維持性血液透析病人營養(yǎng)宣教中的應用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年4月—2020年4月選取終末期腎臟病維持性血液透析病人94例。納入標準：①符合美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation,NKF)腎臟病預后質量指南(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)[7]對終末期腎病的診斷標準；②年齡≥20歲；③病人具有良好的聽、讀、寫及閱讀理解能力；④意識清楚、無精神障礙或認知障礙；⑤知情同意，愿意配合本次調查。排除標準：①既往透析或腎移植病人；②合并嚴重心、肝、腦、肺等臟器功能異常病人；③合并嚴重并發(fā)癥，如尿毒癥、心包炎等。根據隨機數字表法將病人分為觀察組及對照組，各47例，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例(%)

1.2 研究方法

對照組血液透析期間行常規(guī)飲食指導，包括為病人制作血液透析合理飲食宣教手冊，并發(fā)放給病人，手冊內容包括常見食物各組分、每日所需營養(yǎng)成分、每日飲水攝鹽量等，責任護士根據手冊內容對病人進行宣教，通過定期門診隨訪，了解病人營養(yǎng)狀況及飲食狀況。觀察組在對照組基礎上實施回饋式健康營養(yǎng)宣教，具體措施如下：

1.2.1 成立回饋教學小組

由4名成員組成，包括科室護士長1名，主管護士2名，責任護士1名。小組通過討論及“頭腦風暴法”制訂適合本研究的健康教學內容。

1.2.2 制訂回饋教學提問單

由回饋教學小組根據血液透析期間飲食相關內容及注意事項，編寫通俗易懂便于病人理解的教育內容，同時列出有針對性的回饋教學提問單，詳見表2。

表2 血液透析病人飲食營養(yǎng)回饋教學提問單

1.2.3 回饋教學實施方法

回饋教學小組根據病人對飲食營養(yǎng)內容掌握情況，合理安排營養(yǎng)師對病人及其家屬進行食物營養(yǎng)搭配及烹飪培訓，每次培訓時間為30 min，干預時間為3個月，具體步驟如下：

1.2.3.1 主動宣教

由回饋小組向病人及其家屬講解維持性血液透析期間營養(yǎng)干預目的，并親自向病人示范食物正確搭配方法及食材烹飪注意事項，護士采用互動式教學方式，邊教育邊提問，與病人保持良好互動，提高病人對宣教知識的掌握。

1.2.3.2 接收反饋

回饋教學小組通過“是什么”“為什么”“如何做”等有針對性提問，讓病人學會主動思考，并鼓勵病人以自己的語言復述并演示。反饋小組耐心聆聽病人的回答及提問，并循序引導、耐心聆聽，以減輕病人不良情緒。

1.2.3.3 實時評價

反饋小組收集病人健康宣教遇到的問題，并加以整理、評估，了解病人對飲食營養(yǎng)知識掌握程度，若病人營養(yǎng)搭配合理，食材烹飪正確，則提示本輪健康教育效果理想，反之，則需重復指導病人直至其完全掌握。

1.2.3.4 再評價

對于營養(yǎng)知識掌握良好的病人由反饋小組以開放性問題對其進行提問，小組再次評價病人對營養(yǎng)知識掌握程度，病人完全理解及掌握后再對其進行下一輪健康宣教。

1.3 觀察指標

比較兩組病人干預前、干預3個月后飲食知識、飲食依從行為情況、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量。

1.3.1 飲食知識

應用自行設計的血液透析病人飲食知識調查問卷進行評價，問卷包括淀粉飲食定義、主食選擇、什么情況下補鉀、什么情況下限制鉀、高鈣食物有哪些、什么情況下補鈣、如何限制鈉和磷、是否限制水攝入、蛋白質攝入量、優(yōu)質蛋白來源10個條目，每個條目答對計“1分”，答錯或放棄回答計“0分”，總分0～10分，分值越高提示病人飲食知識評分越高。

1.3.2 飲食依從行為

應用腎病飲食依從行為量表(RABQ)[8]進行評價，量表包括液體限制依從、攝鹽依從、攝鉀依從、自我管理依從、面對困難依從5個維度，25個條目，量表采用1～5級評分，總分25～125分，分值越高提示病人飲食依從行為越好。

1.3.3 營養(yǎng)狀況

記錄兩組干預前后血清總蛋白水平、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)，并采用整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表(PG-SGA)[9]評估病人整體營養(yǎng)狀況，PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質量丟失、代謝應激等內容，總分0～35分，分值越高提示營養(yǎng)狀況越差。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

包括營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水鈉代謝紊亂。

1.3.5 生活質量

應用生活質量綜合評價問卷(CQOLI-74)[10]進行評價，該問卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質生活狀態(tài)維度，每個維度賦值0～100分，總分為各維度平均分，評分越高提示病人生活質量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 飲食知識及飲食依從行為(見表3)

表3 兩組干預前后腎臟病飲食知識評分及RABQ評分比較 單位：分

2.2 營養(yǎng)狀況(見表4)

表4 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率(見表5)

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 生活質量(見表6)

表6 兩組干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 反饋式營養(yǎng)宣教對終末期腎病血液透析病人疾病知識水平的影響

營養(yǎng)不良是維持性血液透析病人常見的并發(fā)癥，而營養(yǎng)不良的發(fā)生主要與病人飲食營養(yǎng)知識缺乏有關[11]。傳統(tǒng)營養(yǎng)教育僅限于宣傳資料的發(fā)放及口頭健康宣教，缺乏針對性。因此，導致大部分維持性血液透析病人缺乏營養(yǎng)相關知識，隨著血液透析時間延長，導致病人營養(yǎng)狀況越來越差[12]。有研究指出，對病人加強飲食營養(yǎng)知識健康宣教將有助于提高病人飲食依從性，改善病人營養(yǎng)狀況[9，13]。本研究將回饋式教學應用在血液透析病人營養(yǎng)干預中能快速有效地提高病人對營養(yǎng)干預目的及飲食方法的掌握，可幫助病人樹立康復信心，提高病人對飲食營養(yǎng)的重視程度，從而提高病人飲食依從性。本研究結果顯示，觀察組病人干預后疾病知識評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與謝冬梅等[14]的研究結果一致，表明回饋式教學飲食營養(yǎng)教育可提高終末期腎病血液透析病人疾病知識水平。這可能由于回饋式教學營養(yǎng)教育通過與病人互動激發(fā)了病人對維持性血液透析知識的發(fā)現、研究及探索，能有效加深病人對維持性血液透析的認知，激發(fā)病人學習興趣，使病人對營養(yǎng)攝入的意義有更深刻的認識，從而提高病人對營養(yǎng)知識的認知[6]。

3.2 回饋式教學營養(yǎng)宣教對終末期腎病血液透析病人治療依從行為的影響

依從性是指病人就醫(yī)過程中其疾病管理行為與遵醫(yī)囑的符合程度，病人尊醫(yī)性行為差、知識缺乏、健康教育不到位會影響其治療依從性及預后[15]。有研究指出，終末期腎病維持性血液透析病人受其學歷、職業(yè)及認知的影響，導致病人飲食依從率較低，低依從性是導致血液透析病人血液透析不充分及營養(yǎng)不良的重要原因[16]。本研究對終末期腎病血液透析病人實施以回饋式教學營養(yǎng)宣教，結果顯示，觀察組治療依從行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這是由于回饋式教學雙向信息溝通，回饋小組采取提問的形式對病人進行信息反饋，不僅提升了病人對知識的掌握，而且有助于護理人員更好地了解病人飲食營養(yǎng)知識掌握情況，從而給予病人針對性營養(yǎng)指導，加強了病人與護理人員間的溝通，提高了病人康復信念，從而提高病人飲食依從性[17]。另外，回饋式教學教會了病人食物搭配方法、食物量具使用方法、食物熱量換算等營養(yǎng)知識內容，為病人塑造了合理飲食結構，從而提高病人飲食依從性[18]。

3.3 回饋式教學對終末期腎病血液透析病人營養(yǎng)狀況的影響

終末期腎病病人血液透析時會導致蛋白大量流失，導致病人營養(yǎng)不良[19]。此外，長時間血液透析會導致鉀鈉代謝失衡。因此，需要指導病人控制好液體攝入量。本研究對終末期腎病病人實施以學定教式飲食營養(yǎng)教育后，觀察組血清總蛋白、Hb、ALB及PG-SGA評分較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組貧血、水鈉代謝紊亂發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明回饋式教學能有效改善終末期腎病血液透析病人營養(yǎng)狀況，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。既往血液透析病人營養(yǎng)干預主要是依靠責任護士對病人實施口頭宣教，該方法容易受病人職業(yè)、學歷、年齡及宣教方式影響，導致病人難以有效掌握營養(yǎng)管理相關內容，從而影響病人營養(yǎng)管理效果[20]。考慮可能由于回饋教學通過反復提問及演示，使病人能更好地掌握血液透析飲食注意事項及營養(yǎng)搭配方法，從而提高病人營養(yǎng)相關知識及飲食依從性，有效改善病人營養(yǎng)狀況[21]。

3.4 回饋式教學對終末期腎病血液透析病人生活質量的影響

本研究結果顯示，干預后觀察組軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質生活狀態(tài)及CQOLI-74評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明以學定教式飲食營養(yǎng)教育能有效提高終末期腎病透析病人生活質量。考慮可能由于回饋式教學可提高終末期腎病透析病人飲食知識及飲食行為依從性，從而提高病人營養(yǎng)管理能力，改善病人營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良，改善病人預后，提高病人生活質量[22]。

4 小結

回饋式教學能有效提高終末期腎病維持性血液透析病人飲食知識及飲食行為依從性，可有效改善病人營養(yǎng)狀況，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質量。