張云飛，駱惠玉，朱虹玉，黎茂璐，徐珍華，柯 熹

1.福建醫(yī)科大學護理學院，福建350108；2.福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院/福建省腫瘤醫(yī)院；3.福建生物工程職業(yè)技術學院

隨著全球癌癥負擔的不斷加重，據(jù)全國腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)顯示，結直腸癌已成為全球第二大致死類癌癥[1]。同時，結直腸癌也是我國五大最常見的癌癥之一[2]。嚴重威脅著人類的生命健康。腸造口術仍是結直腸癌的主要外科治療手段之一，但這將改變病人正常的排便途徑，致使病人排便控制能力喪失[3]，對病人的工作、學習、社會交往和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響。有研究指出，自我護理能力是影響腸造口病人生活質(zhì)量最主要的因素[4]。目前，提高造口病人術后的自我護理能力及長期生活質(zhì)量仍然具有挑戰(zhàn)性，亟待醫(yī)護人員為其提供長期、專業(yè)、及時的延續(xù)性護理指導。國內(nèi)學者[5]認為延續(xù)性護理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、家庭訪視等方式，在護士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動，以促進和維護病人的健康，是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式。近年來，針對結直腸癌造口病人開展了較多延續(xù)性的干預性研究，但研究結論尚不一致，Sier等[6]研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理方案并未能減少造口并發(fā)癥的發(fā)生率，但Augestad等[7]研究指出，延續(xù)性護理可以明顯降低病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率。為了進一步明確延續(xù)性護理對結直腸癌造口病人的干預效果，本研究旨在通過對國內(nèi)外公開發(fā)表的相關延續(xù)性護理干預結直腸癌造口病人的研究進行Meta分析，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

①符合結直腸癌診斷并行造口術的病人；②年齡≥18歲；③無精神類病史，無嚴重心、肝、腎等功能障礙或其他惡性腫瘤。

1.1.3 干預措施

對照組予以常規(guī)護理，包括基礎護理、造口?？谱o理、健康教育以及出院后的定期門診隨訪等。試驗組在常規(guī)護理基礎上，通過微信、QQ、微博、電話、家庭訪視以及聯(lián)合社區(qū)等多種平臺和形式的延續(xù)性護理。延續(xù)性護理內(nèi)容包括為病人進行臨床成功案例分享，定期推送造口相關知識、造口袋更換及并發(fā)癥處理的視頻，同伴教育，病人健康問題在線咨詢及疑難解答，鼓勵病友群討論等。

1.1.4 評價指標

主要結局指標：造口并發(fā)癥發(fā)生率；次要結局指標：生活質(zhì)量、自我效能、造口自理能力、造口適應水平、焦慮。

1.2 排除標準

①干預措施為延續(xù)性護理聯(lián)合其他干預措施；②含有非結直腸癌造口的病人；③無法獲取全文；④無法獲取有效數(shù)據(jù)；⑤重復發(fā)表的文章；⑥文獻質(zhì)量為C級。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。同時輔以手工檢索追溯補充相關文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括：延續(xù)性護理/延續(xù)護理/延伸護理、腸造口/腸造瘺/人工肛門；英文檢索詞主要包括：patient care continuity/continuity of care/continuing care/continuing nursing、enterostomy/intestinal fistula/stoma/colostomy。文獻檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021年4月20日。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者嚴格遵循納入和排除標準獨立篩選文獻，如遇分歧，則由第3名研究者協(xié)助處理。資料提取的內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標、測量工具等。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者按照Cochrane Handbook 5.1.0版[8]提供的偏倚風險評估工具獨立對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價，如有分歧請第3名研究者協(xié)助解決。評價項目包括：①隨機序列產(chǎn)生方法；②分配隱藏；③對干預者和參與者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。每項以“低風險偏倚”“不清楚”和“高風險偏倚”進行評價，納入研究完全滿足上述標準，提示發(fā)生各種偏倚可能最小，文獻質(zhì)量為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，提示發(fā)生偏倚可能性為中度，文獻質(zhì)量為B級；原始研究完全不滿足上述質(zhì)量標準，表明有高度發(fā)生偏倚的可能性，文獻質(zhì)量為C級。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。組間比較時，二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)為效應指標，連續(xù)性變量測量工具相同時，采用均方差(mean difference，MD)為效應指標；測量工具不同時，則采用標準化均方差(std. mean difference，SMD)為效應指標，并計算各效應量的點估計值與95%置信區(qū)間(CI)。通過Q檢驗和I2統(tǒng)計量判斷所納入的研究間是否存在異質(zhì)性，若I2≤50%且P≥0.1，可認為異質(zhì)性較小，選用固定效應模型進行分析；若I2>50%或P<0.1，說明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行分析。對有明顯異質(zhì)性的研究根據(jù)不同特點進行敏感性分析或亞組分析。發(fā)表偏倚通過繪制漏斗圖評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得1 418篇相關文獻，其他途徑獲取相關文獻0篇，其中中文文獻991篇，英文文獻427篇。采用EndNote X9軟件和人工去重后剩余908篇，閱讀題目與摘要后排除829篇，得到可能符合納入標準的文獻79篇，進一步閱讀全文后排除54篇，最終納入文獻25篇，其中英文文獻6篇，中文文獻19篇，具體篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

所納入的25項研究[6，9-32]共包含2 652例病人(試驗組1 321例，對照組1 331例)，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質(zhì)量評價

納入本次Meta分析的25項研究中，1項為A級，其余均為B級。①17項研究采用隨機數(shù)字表法，1項研究采用了區(qū)組隨機分組法，其余僅提及“隨機”未描述具體方法；5項研究實施了分配隱藏，其余未提及；②1項研究實施了雙盲(病人和結果測評者)，1項研究實施了單盲(病人)，其余均未提及；③多數(shù)研究無失訪或退出病例，其中5項研究報道了失訪病例，但未做統(tǒng)計學處理；④所有研究的基線具有可比性(P>0.05)；⑤均無選擇性報告結果和其他偏倚來源。方法學質(zhì)量評價結果見圖2。

圖2 方法學質(zhì)量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 造口并發(fā)癥發(fā)生率

共納入12項[6,18-19,22-26,28-29,31-32]研究，異質(zhì)性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=89%，提示各研究間存在明顯的異質(zhì)性，故采用隨機效應模型，結果顯示，兩組造口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.45，95%CI(0.27，0.74)，P=0.002]，提示應用延續(xù)性護理能夠降低結直腸癌造口病人并發(fā)癥發(fā)生率，見圖3。對本次納入的12篇文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Sier等[6]、Wang等[29]對整體異質(zhì)性影響比較大，剔除這兩項研究[6,29]后進行異質(zhì)性檢驗，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.22，I2=24%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，應用延續(xù)性護理能夠降低結直腸癌造口病人并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.38，95%CI(0.20，0.48)，P<0.000 01]。

圖3 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 生活質(zhì)量

共有11項[6,12,14-15,17,20,22,27-28,30,32]研究描述了生活質(zhì)量結局指標，其中1項研究[27]無法提取有效數(shù)據(jù)，故不納入Meta分析。納入本次Meta分析的10項[6,12,14-15,17,20,22,28,30,32]研究異質(zhì)性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=94%，提示納入的研究間存在明顯的異質(zhì)性，故采用隨機效應模型。結果顯示，兩組生活質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.46，95%CI(0.88，2.03),P<0.000 01]，提示應用延續(xù)性護理可以明顯改善結直腸癌造口病人的生活質(zhì)量。根據(jù)不同干預時間進行亞組分析，6篇文獻[6,12,14,17,28,30]的干預時間為3個月，異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=94%，結果顯示，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=1.12，95%CI(0.50，1.74)，P=0.000 4]；4篇文獻[15,20,22,32]的干預時間為6個月，異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=94%，結果顯示，兩組生活質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=1.99，95%CI(0.88，3.10)，P=0.000 4]，見圖4。

圖4 兩組生活質(zhì)量比較的Meta分析森林圖

2.4.3 自我效能

共納入5項[17,28-31]研究，異質(zhì)性檢驗結果，P<0.000 01，I2=91%，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組自我效能比較，差異有統(tǒng)計學意義[MD=15.28，95%CI(7.36，23.20)，P=0.000 2]，見圖5。將所納入的5項研究逐個剔除后進行敏感性分析，顯示合并效應量未見明顯改變，說明該結局指標的Meta分析結果基本穩(wěn)定，未受到某項研究的影響。

圖5 兩組自我效能比較的Meta分析森林圖

2.4.4 造口自理能力

共納入15項研究[9-10,12-13,16-19,21-25,27,32]，異質(zhì)性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=95%，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組造口自理能力比較，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.89，95%CI(1.32，2.46)，P<0.000 01]，提示應用延續(xù)性護理可以改善結直腸癌造口病人的自理能力。本研究納入的文獻存在較高的異質(zhì)性，根據(jù)不同干預時間進行亞組分析，8項研究[9-10,12,16-17,21,24-25]的干預時間為3個月，異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=97%，結果顯示，兩組造口自理能力差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=2.01，95%CI(0.95，3.07)，P=0.000 2]；7項研究[13,18-19,22-23,27,32]的干預時間為6個月，異質(zhì)性檢驗,P<0.000 1，I2=80%，結果顯示，兩組造口自理能力差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=1.77，95%CI(1.36，2.19)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 兩組造口自理能力比較的Meta分析森林圖

2.4.5 造口適應水平

共納入4項[11,25,29,31]研究，異質(zhì)性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=97%，采用隨機效應模型。結果顯示，兩組造口適應水平比較，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.93，95%CI(0.81，3.05)，P=0.000 7]，提示應用延續(xù)性護理可以明顯提升病人的造口適應水平，見圖7。將所納入的4項研究逐個剔除后進行敏感性分析，結果顯示，合并效應量未見明顯改變，說明本次Meta分析結果基本穩(wěn)定。

圖7 兩組造口適應水平比較的Meta分析森林圖

2.4.6 焦慮

共納入3項[24,26,30]研究，異質(zhì)性檢驗結果顯示，P=0.41，I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，兩組焦慮比較，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.85，95%CI(-1.08，-0.62)，P<0.000 01]，提示應用延續(xù)性護理可以緩解結直腸癌造口病人的焦慮情緒。

2.5 發(fā)表偏倚風險評估

選用主要結局指標造口并發(fā)癥發(fā)生率繪制漏斗圖，考察本次研究是否存在發(fā)表偏移。結果顯示延續(xù)性護理對結直腸癌造口病人造口并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖基本對稱，表明本次Meta分析納入的研究存在發(fā)表偏移的風險較低，見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚風險評估圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護理可以降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結果顯示，在常規(guī)護理的基礎上進行延續(xù)性護理干預，可降低病人造口并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.002)。病人住院期間對造口護理相關知識、自我護理技能及注意事項未完全掌握，且大多數(shù)病人自我護理意識差，導致病人出院后易出現(xiàn)各種造口并發(fā)癥。術后造口并發(fā)癥主要包括造口出血、造口水腫、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂、造口缺血壞死等[33]。研究指出，早期造口并發(fā)癥發(fā)生率高達16.3%～53.8%[34]，其中高齡、術前基礎疾病多、術后造口器具的不正確使用或不規(guī)范的照護是造口并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[35]。造口并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響了病人疾病的預后，甚至可能造成病情惡化，給病人及其家庭帶來沉重的生理、心理及經(jīng)濟上的負擔。通過電話隨訪、家庭訪視、造口門診、造口聯(lián)誼會、社區(qū)護理、網(wǎng)絡平臺教育等各種方式和多平臺協(xié)作對病人實施延續(xù)護理干預，一方面能夠及時了解病人出院后的造口自我護理狀況，同時又能針對病人的不同興趣愛好、不同文化程度、不同造口問題采取針對性指導，提升了病人的造口護理水平，有效降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 延續(xù)性護理可以提高病人的生活質(zhì)量、自我效能、自理能力及造口適應水平

本研究結果顯示，在常規(guī)護理的基礎上進行延續(xù)性護理干預，可以提高病人的生活質(zhì)量、自我效能、自理能力及造口適應水平(P<0.05)。腸造口術后改變了病人原有的正常的生理性排便方式，致排便無法得以自主控制，對病人生理、心理和社會交往造成極大影響，嚴重影響了病人的生活質(zhì)量[36]。另外，隨著快速康復理念的推行，造口病人的住院時間越來越短[37]，多數(shù)病人在出院時的自我效能、自理能力及造口適應水平較差?；卺t(yī)院-社區(qū)-家庭合作型模式的延續(xù)性護理模式為造口病人提供造口護理培訓、健康宣教及日常生活指導等較為全面的護理措施，提高了病人自我照護水平，增強了病人的自我效能以及對造口適應性，從而改善了病人的生活質(zhì)量。研究表明，自護能力是造口管理流程中的重要組成部分，良好的自護能力能最大限度地挖掘病人自我護理潛能,使被動護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o理，從而有助于提高病人對造口的重視程度、責任感和造口護理技能，提升造口管理質(zhì)量，形成良性循環(huán)，有利于病人盡快回歸正常的工作、學習和生活[38]。

3.3 延續(xù)性護理可以緩解造口病人的焦慮情緒

本研究結果顯示，在常規(guī)護理的基礎上進行延續(xù)性護理干預，可以緩解造口病人的焦慮情緒(P<0.000 01)。研究指出，多數(shù)造口病人會由于身體形象、排便方式的改變以及擔心難以被朋友、家人、社會接受而產(chǎn)生焦慮等負面情緒[39]。另外，有研究指出，長期造口護理所需的費用可能會引起病人家庭的經(jīng)濟負擔[40]，也直接加重了病人的焦慮情緒。通過延續(xù)性護理模式為造口病人提供心理支持、造口指導、家庭環(huán)境干預等指導措施，在提升病人造口適應、增強其自護責任感、提高自護技能的同時，也加強了與病人的溝通和交流，了解病人的心理狀況，并及時進行心理護理，有利于減輕病人焦慮等情緒障礙。

4 小結

本研究Meta分析顯示，延續(xù)護理干預可以降低腸癌病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量、自我效能、造口自理能力及造口適應水平，緩解造口病人的焦慮情緒。本研究尚存在一定的局限性：①只檢索了中文、英文文獻，可能存在文獻收錄不全；②由于臨床干預的特殊性，盲法的實施較為困難，導致高質(zhì)量的RCT研究數(shù)量較少；③由于各個研究間干預時間、具體干預方案及評價指標的差異性，致使各研究間異質(zhì)性較大，這在一定程度上影響了結論的真實性和有效性。建議今后開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT研究，進一步提高其結果證據(jù)的強度和效度，為今后結直腸癌造口病人延續(xù)性護理的實施提供循證支持。