萬震 韋健 雷敬

[摘要]氟斑牙是由于在牙齒形成時期人體過多攝入氟而導致的一種牙釉質發(fā)育異常，造成了牙齒顏色和結構的改變。隨著人們對牙齒美觀意識的增強，氟斑牙的治療得到了廣泛關注。氟斑牙治療的主要目標是改善患牙的美觀。目前，根據氟斑牙的嚴重程度不同，治療方式主要有漂白、微研磨、滲透樹脂修復、貼面或全冠修復等方式單獨或聯(lián)合使用，并且每種治療方式的創(chuàng)傷程度及治療效果都有差異。本文就氟斑牙的治療方式及治療效果進行綜述，以提高公眾對氟斑牙治療方式及效果的了解，并為其治療提供指導。

[關鍵詞]氟斑牙;牙齒漂白;微研磨;治療方法;治療效果

[中圖分類號]R783? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0181-04

Research progress on the treatment methods and effects of dental fluorosis

WAN Zhen， WEI Jian，LEI Jing

（1.Department of Stomatology， Taikang Tongji （Wuhan） Hospital， Wuhan 430415， Hubei，China; 2.Department of Stomatology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， Hubei， China]

Abstract： Dental fluorosis is a kind of abnormal enamel development caused by excessive intake of fluoride during tooth formation， resulting in changes in tooth color and structure. With the enhancement of people's awareness of dental beauty， the treatment of dental fluorosis has received widespread attention. The main goal of dental fluorosis treatment is to improve the appearance of affected teeth. At present， according to the severity of dental fluorosis， the main treatment methods are bleaching， micro-grinding， resin infiltration， veneer or full crown restoration alone or in combination，and the invasion degree and therapeutic effect of each treatment are different.This article will review the treatment methods and effects of dental fluorosis in order to improve the public's understanding of the treatment methods and effects of dental fluorosis and provide some guidance for the treatment of dental fluorosis.

Key words：dental fluorosis; dental bleaching; micro-grinding; treatment methods; treatment effects

氟作為齲病防治中的重要成員，它也是一把雙刃劍。在我國，流行病學顯示氟斑牙具有地區(qū)性分布特點[1]。而近二十年來，氟斑牙的患病率逐步增加[2]，這可能是由于在牙齒發(fā)育過程中，為了預防齲病的發(fā)生而過量使用含氟牙膏、含氟凝膠等制劑造成的。組織病理學上，氟斑牙表現(xiàn)為釉質礦化不全，羥基磷灰石晶體間有許多散在間隙，使得水、空氣或色素充斥其中，造成釉質折射率發(fā)生變化，從而表現(xiàn)為釉質顏色和通透度的變化[3]。臨床上，輕中度氟斑牙表現(xiàn)為前牙對稱性的白色、黃褐色斑塊或條紋，重度氟斑牙甚至還會出現(xiàn)牙釉質的點狀或溝狀缺損[4]。因此，對氟斑牙的有效治療不僅可以解決牙齒功能及美觀的問題，也在一定程度上增強了患者的自信心。目前，根據氟斑牙的嚴重程度不同，治療方式主要有漂白、微研磨、滲透樹脂修復、貼面或全冠修復等方式[2，5]。

1? 漂白治療

牙齒漂白技術最早在1877年被提出[6]，發(fā)展至今已成為牙齒著色的基本治療手段。其中根據漂白治療地點的不同，分為診室漂白和家庭漂白。

1.1 診室漂白：診室漂白是指醫(yī)生使用較高濃度漂白劑（例如：35%的過氧化氫）在診室內進行的漂白方式。根據漂白劑成分及催化劑的不同，大致可分為以下幾類。

1.1.1 過氧化物漂白：過氧化氫的強氧化性使其具有較好的漂白效果。目前，市場上也有含過氧化脲的漂白劑，其發(fā)揮作用也是通過分解生成的過氧化氫[7]。診室漂白時，由于濃度較高，所以口腔內的軟組織需要用橡皮障或牙齦保護劑隔離，患者和醫(yī)生都需要佩戴護目鏡。單次治療時間為30～50min，根據漂白效果，一般需要多次復診漂白才能達到理想效果[7]。診室漂白后可立即看到效果，并且對患者的依從性沒有過高要求。但也存在軟組織灼傷、椅旁時間長及牙齒敏感等不足。

1.1.2 次氯酸鈉漂白：次氯酸鈉漂白牙齒是通過次氯酸鈉對氟斑牙表面及深層的色素發(fā)生氧化作用和氯化作用，從而達到漂白目的。有研究表明，5%次氯酸鈉對輕度氟斑牙漂白效果較好，對中、重度氟斑牙只能起到稍微改善的效果[6]。然而，對于部分萌出且髓腔較寬大的年輕恒牙，由于過氧化物漂白劑對牙齦的刺激性，以及它可能滲透到髓腔內對牙髓組織產生細胞毒性[8]，所以，年輕恒牙的漂白更適合選擇次氯酸鈉。而且過氧化物會影響樹脂粘接劑的粘接強度，還會使玻璃離子及其他粘固劑更容易溶解，因此，在需要粘接托槽或修復體之前的漂白更適合選擇次氯酸鈉[9]。

1.1.3 冷光漂白：冷光漂白技術是漂白劑在高強度藍光照射下與氟斑牙表面及深層的色素產生氧化作用，使氟斑變色牙快速達到漂白效果，所用漂白劑主要以直徑為20nm的二氧化硅和過氧化氫等為載體，該技術利用高強度藍光增強了漂白劑向牙本質小管的滲透能力，提高了脫色速度，其不僅使氟斑牙快速漂白，而且使氟斑牙表面富有光澤[10]。但是，目前該技術有比較大的爭議，有的學者認為在漂白過程中冷光照射可以提高漂白效果，也有學者認為只有特定的某一類光才起作用，更有學者認為冷光根本沒有作用[11]。Gurgan等研究了二極管激光器（810nm）、等離子弧燈（400～490nm）和LED燈的漂白輔助效果，結果顯示二極管激光器的漂白輔助效果最好[12]。Polydorou等的研究提出鹵素燈的輔助效果比二極管激光器更好[13]，但Bianca等學者通過對大量冷光漂白技術實驗文獻的Meta分析得出，牙齒的漂白效果與有沒有冷光催化無關[14]。

1.1.4 激光漂白：近年國內有學者提出了激光漂白，它是指由一定波長和能量的激光產熱，對涂布于牙齒表面的漂白劑產生作用，使其漂白作用增強且作用速度加快，而且其能夠選擇性地氧化附著于牙齒上的色素，從而達到牙齒美白的效果[15]。有研究表明，脈沖釹激光（Nd：YAG，Neodymium：yttrium-aluminum-garnet）漂白治療后的美學效果較好且優(yōu)于單獨使用滲透樹脂治療[16-17]。也有學者在對氟斑牙進行牙體預備后，用鉺釔鋁石榴石（Er：YAG，Erbium：yttrium-aluminum-garnet）激光對色素沉著較深的區(qū)域進行輔助性的治療后再進行貼面修復，研究表明激光輔助的牙體預備后超薄貼面的美學效果優(yōu)于常規(guī)牙體預備[18]。

1.2 家庭漂白：家庭漂白是指患者在家用低濃度過氧化物漂白劑，通過個別托盤自己給藥的漂白方式。家庭漂白一般使用5%～22%的過氧化脲或6%～15%的過氧化氫，每天佩戴含漂白劑的托盤2h或一整夜，連續(xù)佩戴2～6周[7]，該方法簡單、安全，不對周圍軟組織造成損傷，患者自己可以操作，減少了復診次數及椅旁操作時間，雖然家庭漂白的漂白效率較診室漂白慢，且需要患者自覺配合，但兩種漂白方式具有同樣的最終美學效果[19]。家庭漂白也常與微研磨技術或滲透樹脂治療聯(lián)合使用，獲得了滿意的臨床效果[20]。22名不同嚴重程度的氟斑牙患者在家庭漂白后氟斑牙顏色顯著改善，再聯(lián)合應用滲透樹脂修復釉質也增加了氟斑牙礦化不全部位的強度，對于重度氟斑牙中部分釉質剝脫留下的坑洞，可用復合樹脂進行填充[21]，從而獲得更加美觀的效果。

2? 微研磨治療

微研磨技術最早是Croll和Cavanaugh提出的，他們將混有浮石和18%鹽酸的研磨膏用于患牙[22]。微研磨技術是一種操作簡單、成本較低，能夠永久性去除釉質斑塊并且臨床效果較好的微創(chuàng)性治療，釉質損失約25～200μm，并且微研磨處理后的牙齒表面光滑，色澤均勻且有光澤[23]。有研究表明，應用16%鹽酸，最長操作時間不超過4min，可以有效去除90.6%的釉質斑塊，這是一種安全、保守的治療方式，既可以控制釉質的磨損，也可以獲得光澤的釉質表面，從而盡量避免使用修復體[24]。有學者在對五組隨機對照臨床實驗進行系統(tǒng)評價后發(fā)現(xiàn)，對于輕度氟斑牙單獨使用微研磨技術治療效果較好[23]。對于重度氟斑牙患者，微研磨無法完全清除深層的白色或褐色斑塊，將微研磨技術和直接樹脂貼面修復聯(lián)合使用，可以取得較好的臨床美學效果，建議在微研磨治療后超過24h再進行牙體修復治療，因為牙釉質修復在酸處理后的2h內開始，并在4～24h后完成[25]。但也有學者的實驗表明，用微研磨聯(lián)合漂白技術治療重度氟斑牙，同樣可獲得滿意的美學效果[26]。值得注意的是，有些患者在微研磨治療后會出現(xiàn)牙齒敏感或牙齦發(fā)炎，這可能是由于牙釉質厚度減少引起的[23]。有證據表明，微研磨和漂白會顯著改變釉質的粗糙度和硬度—微研磨會使釉質硬度增加，漂白后硬度會降低，當結合使用微研磨和漂白后，建議對牙齒進行再礦化處理以降低牙齒的術后敏感并且促進牙釉質結構修復[27]。

3? 滲透樹脂治療

漂白技術是從視覺上淡化了斑塊與周圍牙體組織的界限，卻并沒能將釉質晶體間微孔中的著色物質去除[3]。微研磨技術雖然屬于微創(chuàng)治療，但還是損失了部分釉質。所以，有學者提出將滲透樹脂用于治療氟斑牙[3]。滲透樹脂技術是將與牙釉質具有相似光學特性的低粘度滲透樹脂涂布于15%鹽酸處理后的牙齒表面，該技術主要是通過滲透入釉柱內的樹脂來改變牙齒表面的光折射率，從而起到一定的遮色效果。尤其對于以白色斑塊為主的氟斑牙，應用滲透樹脂治療是一種最微創(chuàng)的技術，盡管滲透樹脂的最終結果無法預測—有時白色斑塊沒有完全消失，滲透樹脂技術通常也能顯著改善牙齒顏色，有學者建議延長酸蝕的時間，使?jié)B透樹脂可以滲透得更深從而達到更好遮蓋斑塊的效果[28]，并且滲透樹脂阻斷了礦化不足牙釉質的繼續(xù)脫礦，增強了釉質缺損處釉柱的強度[3]。滲透樹脂治療后，分別在12個月和18個月進行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后的美學穩(wěn)定性較好，沒有出現(xiàn)牙齒顏色改變或其他并發(fā)癥，但值得注意的是滲透樹脂可能會吸收食物或飲品中的色素，所以，應當告知患者慎用此類飲食，如果出現(xiàn)變色，可以考慮重新進行拋光[28]。有學者通過對9個數據庫有關氟斑牙治療的隨機對照實驗進行Meta分析，認為對于輕中度氟斑牙最有效的治療方式是牙齒漂白和微研磨后應用滲透樹脂治療[4]。

4? 牙體修復治療

以上所述的保守性治療方式對于輕、中度氟斑牙有著較好的治療效果，對于重型氟斑牙或患者美觀要求高時，可以考慮使用牙體修復的治療方式，例如：直接樹脂修復、無預備貼面、超薄貼面或全冠修復等。有學者給一名13歲的女性患者用滲透樹脂治療調勻前牙顏色后，用直接樹脂修復的方式美化了牙齒的顏色和外形，觀察13個月后，美學效果仍較滿意。這種微創(chuàng)的修復方式極大地保存了牙體硬組織，并且患者容易適應，非常適合無法進行永久性修復的未成年患者[29]。超薄貼面需要有一定的厚度來保證強度，在唇側切1/3、中1/3、頸1/3的預備量分別為0.7mm、0.5mm、0.3mm，切端和鄰面可以不預備，所以超薄貼面及無預備貼面尤其適用于需要改善外形輪廓或體積較小的牙、需要關閉牙齒間隙、釉質剝脫缺損及牙列輕微不齊的情況[30]。由于不進行牙體預備或僅少量預備牙齒，故可能出現(xiàn)牙齒顏色改變不明顯或牙齒唇側較突，為了避免此種情況的發(fā)生，應注意選擇適應證。如果以上方式都無法達到令患者滿意的美學效果，則可以使用預備量較大的貼面修復或全冠修復，但該種方式磨除牙體組織較多，一般作為最后的選擇。

綜上所述，氟斑牙作為一種牙體硬組織疾病，目前已經有很多較為成熟的治療方式。在臨床應用中，醫(yī)生應當把握好各種治療方式的優(yōu)缺點，根據疾病的嚴重程度及患者的心理預期合理地選擇治療方式，以獲得最好的臨床治療效果。

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[收稿日期]2020-04-23

本文引用格式：萬震，韋健，雷敬.氟斑牙治療方式及其效果的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（6）：181-184.