杜佳翼 陳素錦 鄭淑敏

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經外周靜脈插入進入中心靜脈的導管，具有留置時間長、使用方便安全、可降低血管不良事件的發(fā)生率，減輕患者負擔等優(yōu)點，目前已廣泛應用于腫瘤科和兒科[1-3]。但是，隨著其在臨床上的廣泛應用，導管穿刺點周圍出現皮炎的患者也日益增多。研究[4]顯示，留置PICC導管患者發(fā)生接觸性皮炎的發(fā)病率約為10%，在乳腺癌PICC置管患者中甚至高達26%[5]。皮炎常表現為丘疹、水皰、苔蘚樣變等癥狀，嚴重者出現滲液、露出糜爛面，如處理不當或不及時可能激發(fā)感染甚至威脅生命，患者自覺強烈的瘙癢和灼燒感等[6-9]?，F有研究主要集中于臨床干預，但并未關注這些干預對患者本身帶來的影響如何，因此，本研究從患者角度出發(fā)，采用現象學研究方法，探索PICC帶管期間皮炎給患者帶來的影響，以期為臨床護理人員人性化護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取2018年9月-2019年1月在廈門某三甲醫(yī)院PICC專科門診，進行PICC導管維護且發(fā)生皮炎的患者為研究對象?；颊呔橥馇易栽竻⒓颖狙芯?。納入標準：(1)置管前評估，置入處皮膚檢查正常；(2)留置PICC且發(fā)生皮炎；(3)患者思維清晰，精神正常，具有完整的理解和表達力；(4)了解并自愿參加本課題。排除標準：(1)合并其他嚴重皮膚疾??；(2)有嚴重軀體性疾病無法配合者。抽樣過程根據研究對象的皮炎程度、年齡等選擇有代表性的樣本。研究樣本量的確定以資料飽和，不再有新的主題出現為標準[8]。最終訪談患者11例，輕度皮炎4例，中度皮炎3例、重度皮炎4例，年齡范圍24～75歲，平均年齡(44.4±17.51)歲，具體資料見表1。

表1 患者資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用質性研究中的現象學研究法，運用面對面的半結構式訪談收集資料。在訪談前，向受訪者詳細說明此次研究的目的、方法、內容及保密原則，然后由患者考慮決定是否參加，如果選擇參加則簽署知情同意書。訪談在醫(yī)院PICC?？崎T診進行，每次訪談只有1名訪談者和1例受訪者，具有良好的保密性；在征得受訪者同意后，開始錄音，訪談者仔細傾聽，同時注意觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄(包括語氣、語調、表情和肢體語言等信息)，訪談時間30～45 min。訪談提綱：(1)你覺得皮炎對你有什么影響？(2)你是怎么知道自己得了皮炎的，有了解一些相關的知識嗎？(3)你發(fā)生皮炎后，做了什么處理？(4)你現在最擔心什么問題？你最需要的是什么幫助？采用開放式提問的方法，鼓勵受訪者自由談論他們認為重要的問題，并對受訪者所談到的重要問題及有疑問的部分進行追問。

1.2.2 資料分析

2名研究人員在每次采訪后的24 h內獨立將錄音內容轉錄為完整而真實的筆錄，并按照訪談的順序使用英語字母對受訪者進行編號。 采用 Colaizzi現象學資料7 步分析法[10]對訪談資料進行整理分析：(1)仔細閱讀訪談記錄；(2)析取有重要意義的陳述并批注；(3)對反復出現的有意義的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點進行匯集；(5)寫出詳細的描述；(6)辨別出相似的觀點，升華出主題概念；(7)將所得結果返給受訪者，求證內容的真實性。通過對比來提高數據分析的合理性和邏輯性，并最終形成主題。運用Nvivo 11管理數據。

1.2.3 質量控制

訪談由研究者本人進行，研究者在PICC?？崎T診接受過學習和培訓，并接受過訪談技巧培訓并有一定訪談經驗，在訪談之前未接觸過患者。訪談人員在訪談的過程中不對受訪者進行任何價值判斷，保證訪談的公正性。訪談結束24 h內其他2名研究人員單獨將受訪者的陳述內容(包括非語言行為)逐字逐句轉錄成文字資料，由研究者本人分析形成初步結果。研究者討論分析過程和結果，最后由1名之前并未接觸過資料的研究者分析轉錄文本，所有研究者對類別達成共識。

2 結果

2.1 皮炎對患者日常生活的影響

2.1.1 影響睡眠

由于皮炎帶來的身體不適感， 部分患者睡眠行為受到影響，甚至影響到白天的狀態(tài)?；颊逤：“年紀大了，睡眠本來就比較淺，它(敷貼處皮膚)癢嘛。嗯，有時候癢得厲害哦，抓心抓肺的，會影響睡覺，第二天很沒精神哦。打了這個(PICC)， 平時很小心啊，我現在都沒有煮飯了”。

2.1.2 改變飲食運動習慣

部分患者為了避免皮炎加重，不得不改變自己的飲食和運動習慣。患者G：“天氣熱也沒怎么穿短袖，怕被人看到不好解釋，唉，我聽說過敏容易導致皮炎，嚇得我都不敢吃海鮮了，就魚那些，怕這里(皮炎)更嚴重了。還有，我算比較愛運動的，不過說要減少一定的運動量，都沒怎么去跑步了，就是怕出汗”?；颊逜：“我原來要在濕地公園那邊跑步，但是怕(紗布)不穩(wěn)，就不去了”。

2.2 焦慮和擔憂

病情的反復、頻繁的換藥給患者帶來了精力、人力、時間和金錢上的浪費，大部分患者表現出了不同程度上的焦慮和擔憂情緒。患者A：“(現在用紗布)要3天來1次。前段時間我天天來，滲液很嚴重，不到半天紗布就濕透了，醫(yī)生說很少遇到我這樣嚴重的。現在這塊肉(看著)就像要被煮熟了，自己看著都很恐怖，我都怕感染了。前2次化療都沒事，第3次就這樣了，都不知道為什么”?；颊連：“ 本來1周來1次花錢就很多了，早知道要這么麻煩，就不打這個了，他們也沒說清楚?，F在癢得撓心撓肺的，又不能抓，憋得很煩躁。都有點想拔管了，省得每次都搞那么累”?；颊逤：“我家住的很遠，每次都要趕車過來，還要等那么久，說要換紗布，但換了紗布要2天來1次，不換藥又不行，實在累。每次來還要我女兒女婿送我，耽誤他們年輕人啊。早曉得就不打這個咯”。

2.3 對PICC?？谱o士的認可增加

2.3.1 對專業(yè)知識技能的認可

患者認為PICC?？谱o士專業(yè)知識掌握更好，對導管的維護更專業(yè)，皮炎的處理經驗也更加豐富，因此更傾向于去大醫(yī)院的?？崎T診進行換藥?；颊逥：“去小醫(yī)院我也不太放心，還是大點的醫(yī)院感覺好一些，他們比較專業(yè)，消毒也比較規(guī)范”?；颊逪：“上次有個小護士給我換，不會換，紗布都沒綁緊，一會兒就松了，嚇死我了，然后他們病房好像也忙哦，都不寫那個本子(PICC維護本)，感覺還是門診那幾個(護士)專業(yè)”。

2.3.2 對人文關懷的認可

大部分患者表示在皮炎治療的過程中體會到了PICC?？谱o士對自己病情的關心和對自己的開導，表達了自己對護士的認可。患者F：“他們還是很認真哦，我之前都不知道發(fā)生皮炎，沒及時處理，拖得有些嚴重了。他們讓我不懂的要在群里問，我之前癢得厲害想撕那個貼膜，護士說容易感染，還可能把管子弄掉，感覺(PICC?？谱o士)都很有責任心哦”。患者H：“不過他們(PICC?？谱o士)人都很好哦，一直幫我想辦法，跟我說其他人(其他皮炎患者)的情況，還安慰我”。

2.4 患者迫切需要便捷適用的醫(yī)療資源服務

2.4.1 更便捷的換藥需求

幾乎所有的患者都表示了換藥的不方便，希望有更為便捷的換藥服務?；颊逨：“用了好多藥膏，激素、抗生素，想快點好，都沒用。每次換藥很麻煩，我家住的老房子，沒有電梯，我每次來換藥都是抬上抬下的。你們有沒有出診的咯，多少錢我都請，或者1個月?lián)Q1次也好”。

2.4.2 更適用的信息需求

患者受自身文化水平、年齡、工作、疾病治療等實際情況的影響，對于健康知識的需求程度不一樣，但是都表達了希望有更好的平臺可以獲得相關信息?；颊逩：“有什么要注意的呀，我聽他們說不能吃海鮮，那淡水魚可不可以啊？我看你們發(fā)的那個維護本上都沒有寫我這個，是不是發(fā)生這個的人不多啊？怎么都沒寫呢？”患者H：“那個護士有給我用一個藥，可惜后來沒有了，好奇怪，這么好的藥醫(yī)院為什么不進，我想在外面買都沒買到，想在網上買也不知道正不正規(guī)?！被颊逬：“有人跟我說什么油很好用，但有個護士跟我說不能用，說不干凈，我也不知道。但是有用為什么不能用”。

3 討論

3.1 指導患者進行生活調適

皮炎對患者的影響主要包括運動、睡眠、飲食以及人際關系方面的影響。運動出汗會加劇皮炎的發(fā)展，影響患者的室外運動習慣，而皮炎本身帶來的瘙癢感影響患者的睡眠質量。PICC患者大多數為腫瘤化療患者，自身存在脆弱性和敏感性，部分患者因擔憂過敏原如海鮮、姜蒜等加重皮炎不得不調整自己的飲食習慣[10]。PICC?？谱o士應在置管前加強預防皮炎的健康指導，維護中做好置管周圍皮膚的評估，及時發(fā)現皮炎，盡早進行護理干預，其中肥胖、失眠、有過敏史的患者為重點評估對象，PICC?？谱o士可學習皮炎相關的中醫(yī)辨證，根據患者皮炎的表現與患者一同制定活動和飲食計劃，指導患者在皮膚瘙癢時轉移注意力的方法，讓患者化被動為主動[11]。另一方面，PICC?？谱o士可根據患者的實際情況，選擇合適的干預措施，如更換敷貼、換用紗布等從根本上解決問題。

3.2 加強患者心理疏導

本研究發(fā)現，PICC皮炎患者普遍存在擔憂和焦慮的情緒?；颊叨鄶凳悄[瘤患者，存在精神負擔和心理的敏感問題，有的患者擔心自己皮炎會加重，或者反反復復引起感染；有的患者是因為頻繁換藥帶來的不便和換藥費用過于昂貴，而產生壓力感；還有一些患者覺得影響家人工作而產生愧疚感。部分患者不喜歡鄰居或好友看到自己手上PICC后問過多關于自己病情和導管的問題，社交圈因此縮小。如何正確引導幫助患者緩解負性心理，滿足患者的基本需求，是護理的重點工作。相關研究[12-13]表示，置管前給予心理護理，可以緩解患者的不良情緒，幫助患者建立積極的健康態(tài)度，而健康態(tài)度影響個人健康信念，積極的態(tài)度有助于建立良好的健康行為。此外，本研究中部分患者表露出對拔管的渴望，主要原因是頻繁換藥導致的時間、金錢、精力的浪費所產生的心理疲憊感。目前拔管需要綜合考慮患者病情、耐受力與PICC使用情況[14]，而皮炎作為導管相關性感染及血流相關性感染的危險因素，是需要被納入拔管指征的[15]。PICC作為護士獨立操作、獨立維護、獨立拔管的管道，希望在患者的拔管權中，護士也能根據患者的實際情況與患者的主治醫(yī)生加強交流，綜合考慮患者的主觀意愿與客觀情況，酌情拔管。護士應引導患者正確看待親朋好友的關心，讓其通過網絡與好友維持聯(lián)系。

3.3 發(fā)揮?？谱o士的傳帶作用

本研究發(fā)現，患者在長期的換藥維護過程中對于不同醫(yī)院不同護士的認可度是不一樣的，相比社區(qū)醫(yī)院，患者更信任三甲醫(yī)院的護士；相比病房的護士，患者更信任專科門診的護士。其原因可能是比起病房里的普通護士，PICC?？崎T診護士經過系統(tǒng)的專業(yè)培訓，操作更為規(guī)范。相關研究[16]也表明，相比在病房置管的患者，在PICC?？崎T診進行置管的患者其并發(fā)癥發(fā)生率會更低。PICC專科護士作為PICC領域里的專家，應擔負起傳帶的作用。為了推行分級診療、有效利用基層的醫(yī)療資源，國家提出了創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體的構想，打破行政區(qū)劃的限制，發(fā)揮大型醫(yī)療機構在某些學科領域的優(yōu)勢，尤其是國內領銜學科和優(yōu)勢學科的引領作用，把全國的?？漆t(yī)生隊伍和?？瀑Y源整合起來。在牽頭單位的組織下，同單位和成員單位共同建立一個協(xié)同機制，形成橫向協(xié)同、縱向幫扶的醫(yī)療聯(lián)合體，形成以“醫(yī)、教、 研”三位一體的學科建設為核心的優(yōu)勢資源整合機制，帶動基層醫(yī)療機構的?？平ㄔO[17]。護理作為醫(yī)療體系中不可忽略的部分，也可以參考醫(yī)聯(lián)體，根據不同學科構建專業(yè)專科護聯(lián)體。PICC?？谱o士可對病房及社區(qū)的護士進行PICC維護的專業(yè)培訓，或建立網絡資源共享群，分享經驗和教訓，提高護士的專業(yè)性，使PICC的維護更加規(guī)范化[18]。此外，PICC?？谱o士作為PICC置管及維護中的核心人物，可以推動多學科團隊管理模式在PICC維護中的應用，進一步提升專科護士能力的同時，也可以提高醫(yī)療資源利用率和患者滿意度，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。

3.4 提供更為便捷的醫(yī)療資源

精準有效的宣教也是醫(yī)療資源服務的重要內容。研究[20]發(fā)現，做好PICC置管后的健康宣教可以降低不良后果的發(fā)生率。但本研究發(fā)現，很多患者對皮炎的認知是被動的，大部分是在發(fā)生皮炎需要做出干預后才得知自己有皮炎，而會主動去了解皮炎的患者少之又少?，F在是信息的時代，PICC專科護士應利用好網絡資源，進行患者的管理和宣教。就知識宣教的內容而言，患者對大范圍的概括名詞存在疑惑，其更傾向于知道生活中的常見的具體事項，如比起“避免食用辛發(fā)之物”，患者更傾向于理解“避免食用姜、蒜、海魚”，每個患者對于同樣事物有不同的理解，護理人員需要根據患者的實際情況進行宣教。而皮炎作為常見的一種并發(fā)癥也應該在PICC維護本上有所體現。

目前，在很多較為落后的地區(qū)并沒有較為成熟的社區(qū)醫(yī)院網絡。而很多患者也已經不滿足于社區(qū)醫(yī)院提供的服務，另一種新型的護士——家庭護士正在隨之誕生。這種護士利用互聯(lián)網平臺采取預約方式開展院外的延續(xù)性護理工作，提供上門的康復護理、導管維護(包括PICC的維護)、傷口處理及上門采血等護理項目[21]。家庭護士團隊居家護理模式可以很好的解決患者不方便出門看病的問題，但家庭護士的發(fā)展需要足夠的人力物力、網絡和政策法規(guī)的支持，可以在一些地區(qū)先行進行試點，或選擇一些醫(yī)療風險相對較小的病種和患者，如PICC的維護，開展家庭護士服務。除了對于護理資源的需求，患者還提到了對某些藥物的需要。對于醫(yī)院藥房的備藥，護士較難決定，但可以為患者搭建交流的平臺，方便患者共享資源。

4 結論

本研究應用現象研究方法了解了PICC帶管期間皮炎患者的認知、行為和需求變化，研究發(fā)現皮炎給患者帶來了不同程度的身心影響；患者對皮炎的知識也較為缺乏，通常是被動地被告知，但同時對PICC?？谱o士的認可度增加，患者也提出了更高、更個性化的醫(yī)療需求。但本研究的樣本僅來自一家醫(yī)院，該醫(yī)院受當地經濟和醫(yī)療水平的限制，樣本推廣性有限。且該樣本選自PICC的?？崎T診，參與者是病情相對較輕的患者，該研究不能代表住院或重病患者的情況，因此研究結果具有一定的局限性，建議今后開展多中心的研究，使結果更具有說服力。