陳小芹 羅 蒙 凌 青

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(sacral neuromodulation，SNM)是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的神經(jīng)反射弧，進而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌、肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)[1]。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療分為兩個階段，包括第一階段(體驗階段)骶神經(jīng)調(diào)控電極植入術(shù)和第二階段骶神經(jīng)永久刺激器植入術(shù)[2]。目前SNM在國內(nèi)越來越普及，被廣泛應用于治療各種難治性下尿路功能障礙，包括膀胱過度活動綜合征(overactive bladder，OAB)、非梗阻性尿潴留和大便失禁，我國專家將SNM探索性應用于神經(jīng)源性下尿路功能障礙、間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征及其他排便功能障礙的患者中[3]。自我國引進骶神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)以來，進行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的患者越來越多，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療相關護理隨之不斷發(fā)展，現(xiàn)將2016年7月-2018年12月在筆者所在科室進行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙的103例患者的圍術(shù)期護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年7月-2018年12月筆者所在科室共收治103例行B超定位下骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的患者，其中男41例，女62例，年齡24～67歲；平均年齡(37.3±5.8)歲；膀胱過度活動癥37例，特發(fā)性膀胱逼尿肌收縮無力42例，間質(zhì)性膀胱炎4例，慢性盆腔疼痛20例。103例下尿路功能障礙的患者經(jīng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療及護理，其中89例患者體驗良好，接受永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器置入，14例患者經(jīng)體驗治療后由于經(jīng)濟原因未行二期治療，拔除臨時骶神經(jīng)調(diào)節(jié)測試器。103例患者住院期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后103例患者排尿客觀評價指標均得到明顯改善，排尿次數(shù)改善率68%～78%，每次排尿量改善率300%～600%，殘余尿量改善率70%～87%?；颊吲拍虬Y狀，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難及下腹部疼痛這些主觀感受，都有不同程度改善，且能掌握自我常規(guī)護理。

1.2 手術(shù)方法

應用Microray 9300型便攜彩色多普勒超聲系統(tǒng)對患者進行超聲檢查，超聲探頭選用直型高頻探頭，B超位于患者左側(cè)，手術(shù)床尾部，方便主刀醫(yī)生觀察定位情況。第一步：應用B超尋找到尾骨尖及骶尾韌帶。第二步：骶尾韌帶平開2～3 cm處尋找骨皮質(zhì)不連續(xù)處即S4骶后孔。第三步：沿S4骶后孔向患者頭側(cè)尋找臨近的骨皮質(zhì)不連續(xù)處即S3骶后孔；應用B超定位S3骶后孔，在超聲引導下進行穿刺套針穿刺。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

患者由于病程長、治療效果不佳，生理和心理上遭受著巨大痛苦，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是治療慢性下尿路功能障礙的新方法，患者相關知識缺乏，既想接受手術(shù)解決現(xiàn)狀問題，又害怕手術(shù)無效而更加無助。國外研究[4]表明，療效在很大程度上取決于患者對治療的期望和依從性，有心理障礙的患者治療的失敗率更高[5]，因此有必要對患者進行心理評估，了解并指導其有合適的期望值，必要時治療前進行心理干預。醫(yī)務人員主動與患者交談，詳細介紹醫(yī)療護理知識，告知此方法具有創(chuàng)傷小、療效明顯、康復快等優(yōu)點，鼓勵患者與已做過此種治療的患者進行交流，向患者展示手術(shù)相關圖片，講解手術(shù)流程，增強患者的安全感和信任感，減輕患者焦慮恐懼的情緒，同時爭取良好的家庭支持，使患者能積極配合醫(yī)護人員進行術(shù)前術(shù)后的各項檢查和護理。

2.1.2 完善各項輔助檢查

除血常規(guī)、心電圖、X線等一般常規(guī)檢查外，還需完善泌尿生殖系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查、尿路及骶尾部的影像學檢查、尿動力學檢查等專項檢查。

2.1.3 準確記錄排尿日記

告知患者準確記錄排尿日記的重要性，指導患者在骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)前及術(shù)后5～7 d詳細、準確記錄每次排尿時間、排尿量、尿急感及有無漏尿癥狀，記錄每日飲水量以便評估出入液體量。對于單次尿量較少的患者可借助于帶刻度的用具，如50 mL注射器等測量尿量。對患者或陪護進行首次排尿記錄示范培訓，直至記錄者完全掌握正確記錄方法。

2.1.4 術(shù)前飲食

避免食用油炸及辛辣刺激性食物，以免引起胃腸道不適。根據(jù)患者平常生活習慣，適量飲水，以免飲水過多，加重尿失禁及尿頻、尿急，而飲水過少會產(chǎn)生尿液濃縮和便秘。

2.1.5 體位訓練

術(shù)前體位訓練有助于術(shù)中患者順利配合。術(shù)前1～2 d，指導患者進行模擬訓練。告知患者取俯臥位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕頭，使臀部和膝蓋呈30°夾角，懸空雙腳，使其盡可能感到舒服放松。每天訓練2～3次，每次從30 min開始逐漸增加至1 h。

2.1.6 抗生素的應用

術(shù)前1 d及術(shù)晨遵醫(yī)囑給予三代頭孢抗生素靜脈滴注[6]，預防圍手術(shù)期感染。

2.2 術(shù)中護理配合

由于術(shù)中需要患者準確表述電刺激時的感受，故采取局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)，難免緊張、焦慮，因此巡回護士應陪伴在患者身邊，主動關心、安慰患者，使其放松，積極配合手術(shù)。協(xié)助患者取俯臥位，臀部抬高，在下腹部及小腿部位放置枕頭，使臀部和膝蓋呈30°夾角，懸空雙腳，使其盡可能感到舒服放松。測試電極強度，觀察刺激反應時，指導患者正確表述主觀感覺。注意觀察患者會陰部和足趾運動，協(xié)助醫(yī)生找到有效的S3神經(jīng)應答，準確定位。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 運動指導

一期術(shù)后平臥1～2 h即可下床活動，注意避免做一些可能導致電極移位的動作，囑患者側(cè)臥或起床時動作宜輕，可進行一般日常活動，但勿行跳躍、舉重物、跑步等劇烈活動，勿過度彎腰、扭腰、過度伸腰，拉伸電極線，以免拉脫電極或電極移位。二期患者可根據(jù)醫(yī)生建議，重新開始積極的生活，像平時一樣進行走路、慢跑、騎自行車、游泳等活動。

2.3.2 飲食指導

因手術(shù)為局部麻醉且未涉及腸道，術(shù)后無特殊不適即可進水進食，鼓勵患者正常進食水，以便準確評估術(shù)前、術(shù)后排尿功能狀態(tài)，評估療效。

2.3.3 切口敷料的觀察與護理

測試期間禁止沐浴、淋浴和熱水桶浴，可適當擦洗身體，注意保持切口敷料、電極線和調(diào)節(jié)器干燥，若切口敷料浸濕污染或松脫，及時通知醫(yī)生換藥，妥善固定敷料。永久刺激器植入術(shù)后24 h可以淋浴，但不可盆浴或浸泡。

2.3.4 程控

依據(jù)標準程控步驟，進行阻抗檢查和參數(shù)設置/調(diào)整。在電刺激有效的前提下，以患者癥狀改善為首要考慮因素，兼顧最佳感覺應答，調(diào)節(jié)至最省電的電刺激模式。

2.3.5 緩瀉藥物應用

骶神經(jīng)調(diào)控在一定程度上能改善患者的便秘癥狀[7]，術(shù)后配合緩瀉劑的應用，可避免術(shù)后嚴重便秘的發(fā)生，從而減少因排便困難引起的心理及生理的變化[8]。

2.3.6 并發(fā)癥的預防及護理

2.3.6.1 疼痛

護士根據(jù)視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale/score，VAS)[9]評估患者切口疼痛程度，及時給予相應止痛措施，緩解患者不適；若患者出現(xiàn)骶尾部疼痛明顯，一般是由于電極刺激參數(shù)過大，指導患者及時告知醫(yī)護人員疼痛感受，調(diào)整刺激參數(shù)，兼顧最佳舒適度與治療效果。本組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)不同程度的疼痛不適，其中3例VAS評分為1～2分，給予心理安慰、轉(zhuǎn)移其注意力后，患者逐漸適應；1例VAS評分為4分，醫(yī)生重新調(diào)整刺激參數(shù)后患者疼痛緩解。

2.3.6.2 感染

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測體溫，觀察切口局部是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫等感染征兆。治療期間若患者出現(xiàn)發(fā)熱感染，經(jīng)積極抗感染治療無效，需拔除整個電極；永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入后發(fā)生感染，需移除裝置，行抗生素治療，6周后重新進行體驗治療。本組有1例患者術(shù)后第1天體溫為37.8℃，切口局部無紅、腫、熱、痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予物理降溫并使用抗生素治療后，未再次出現(xiàn)發(fā)熱。

2.3.6.3 電極移位

若患者出現(xiàn)電刺激感突然消失或電刺激感位置異常，可能是電極移位。部分電極移位，可通過重新設置參數(shù)和正負極組合進行補救，完全電極移位需行外科干預。本組患者均未出現(xiàn)電極移位并發(fā)癥。

2.3.6.4 電極折斷及損壞

指導患者術(shù)后活動時注意保護骶后的電極和下腹部的神經(jīng)刺激器，避免劇烈運動導致電極移位和損壞神經(jīng)刺激器。避免對植入部件施加不適當?shù)膲毫?，包括突然、過度或反復彎曲、扭身、跳躍或伸展動作，勿經(jīng)常揉搓或深觸刺激器的植入部件。不可進行熱透療法。過安檢時可出示體內(nèi)刺激器植入識別卡，要求過人工安檢通道。本組患者均未發(fā)生電極折斷及損壞情況。

2.3.7 出院指導及術(shù)后隨訪管理

2.3.7.1 出院指導

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)植入后，會對心臟裝置、電灸、除顫器、超聲設備、放射治療、核磁共振、防盜檢測器等裝置造成影響，需權(quán)衡利弊?；顒訒r注意保護骶后的電極和下腹部的神經(jīng)刺激器，避免發(fā)生電極移位和損壞神經(jīng)刺激器。刺激參數(shù)禁止隨意調(diào)節(jié)，若有排尿異常或不適，及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，在醫(yī)護人員的指導下對刺激參數(shù)進行調(diào)節(jié)。指導患者若出現(xiàn)骶尾部刺痛，電極移位、折斷或感染等情況，及時回院復診。

2.3.7.2 隨訪及延續(xù)服務

登記出院患者信息建立隨訪檔案，術(shù)后第2周、3個月、6個月各隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。每次隨訪包括體格檢查、排尿日記、程控刺激參數(shù)及調(diào)整。除此之外，還需關注患者的心理狀況，必要時進行心理評估和干預。建立骶神經(jīng)調(diào)節(jié)病友微信平臺，對特殊患者開展居家服務及志愿者服務，定期開展健康教育病友聯(lián)誼會，通過信息平臺的建立及開展豐富多彩的活動，增進骶神經(jīng)調(diào)節(jié)患者的溝通交流，促進患者康復，提高生活質(zhì)量。將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式應用于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的延續(xù)服務中更有利于患者的治療和康復。

3 體會

超聲成像具有無創(chuàng)、無輻射、成本低、實時成像以及空間分辨率高等優(yōu)點，在醫(yī)學領域的應用范圍不斷拓展。與傳統(tǒng)X線透視下十字定位法相比較，B超定位法有其明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)X線透視下十字定位法借助骶骨骨性標記點，只能確定穿刺針進入骶孔，不能判斷穿刺針與骶神經(jīng)的走行方向是否貼合。對于骶孔狹窄及骶尾椎變形的患者，X線對骶孔難以做出準確的判斷，需要反復X線透視確定穿刺針的位置及深度，使患者及醫(yī)務人員暴露在大量射線環(huán)境中。B超定位法無射線暴露風險，可應用于備孕期婦女。鐘家雷等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中超聲引導下骶孔精準穿刺技術(shù)明顯減少了C臂透視次數(shù)及皮膚穿刺進針次數(shù)，縮短了穿刺時間，提高了術(shù)中測試效率。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，為常規(guī)治療無效的難治性下尿路功能障礙患者帶來希望。相關護理也在不斷探索和發(fā)展，通過對本組病例的護理，我們總結(jié)以下幾點注意事項：(1)強調(diào)認真準確做好24 h排尿日記的重要性，指導患者或家屬掌握正確記錄方法，使用膀胱癥狀跟蹤表進行療效評估，將術(shù)前術(shù)后癥狀進行對比，一般50%癥狀改善即為有效；(2)仔細評估患者心理狀況，既要鼓勵患者，增強其治療信心，也要溝通和管理好患者的合理期望值，期望值過高往往容易造成醫(yī)患糾紛，術(shù)前一定要耐心解釋和疏導，使患者保持平和的心態(tài)配合治療和護理，必要時可請專業(yè)心理咨詢師介入；(3)全面、細致地做好健康教育和出院指導，使患者掌握術(shù)后注意事項和骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器基本參數(shù)調(diào)控，提高自我護理能力；(4)建立患者信息檔案，加強隨訪和延伸服務，通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式加強護患聯(lián)系，當患者出現(xiàn)突發(fā)問題能及時尋求幫助，得到專業(yè)的指導和處理。