楊依然 丁玲莉

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟病，持續(xù)的動脈導(dǎo)管開放會造成多種嚴重的并發(fā)癥，如重度肺動脈高壓、肺出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等，嚴重者危及生命[1]。超低出生體重早產(chǎn)兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生體質(zhì)量<1 000 g，胎齡<28周出生的早產(chǎn)兒[2]，PDA在這一人群中發(fā)生率高達80%～90%[3]。足月兒PDA可在生后24 h至幾天內(nèi)自行閉合，而有超過三分之二的早產(chǎn)兒的PDA卻無法自行閉合，需要藥物治療，藥物治療1～2個療程后再次復(fù)查心臟彩超,若PDA仍未閉合者則需要手術(shù)結(jié)扎[4]。也有研究[5]表明，藥物保守治療對低體重早產(chǎn)兒效果欠佳，盡早手術(shù)關(guān)閉動脈導(dǎo)管可以減輕心臟負荷，有效阻斷心肺循環(huán)病理變化。在新生兒重癥監(jiān)護病房開展PDA結(jié)扎能有效避免由手術(shù)轉(zhuǎn)運帶來的不利因素，如低體溫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不能維持最佳通氣和氧合、氣管插管脫出、增加感染風(fēng)險等[6-7]，也使患兒的圍術(shù)期護理具有連續(xù)性，已逐漸成為早產(chǎn)兒PDA結(jié)扎手術(shù)治療和護理的發(fā)展趨勢。2019年1月—2020年1月，筆者所在科室團隊成功對3例超低出生體重PDA早產(chǎn)兒實施床旁PDA結(jié)扎，取得良好效果， 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1，患兒生后無自主呼吸，窒息，復(fù)蘇搶救后予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，聽診心前區(qū)聞及Ⅲ級雜音，經(jīng)心臟彩超診斷為PDA，給予布洛芬口服2個療程后PDA無好轉(zhuǎn)，住院第21天行床旁PDA結(jié)扎術(shù)。病例2，生后即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，第13天出現(xiàn)氣促伴心率增快達190次/min，心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音，血氧飽和度波動范圍80%～85%，醫(yī)生綜合評估后予以氣管插管行機械通氣，心臟彩超提示存在PDA，給予布洛芬口服2個療程無效后于住院第26天行床旁PDA結(jié)扎術(shù)。病例3，生后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，第5天查體時聽診胸骨左緣第二肋間聞及連續(xù)性機器聲樣雜音，心臟彩超診斷為PDA，給予布洛芬口服第2天出現(xiàn)尿量減少(24 h尿量為12 mL)，查尿常規(guī)未見明顯異常，血清肌酐96 μmol/L，考慮藥物不良反應(yīng)停用布洛芬，于住院第14天行床旁PDA結(jié)扎術(shù)。3例實施床旁PDA結(jié)扎術(shù)患兒的基本資料詳見表1。

表1 3例患兒的基本資料

1.2 手術(shù)方法

3例患兒均在新生兒重癥監(jiān)護病房內(nèi)實施床旁PDA結(jié)扎術(shù)，右側(cè)臥位后取左胸后外側(cè)第四肋間為手術(shù)入路， 探查主動脈峽部與左肺動脈之間存在動脈導(dǎo)管，游離并結(jié)扎動脈導(dǎo)管[6]。3例患兒床旁動脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)過程順利，術(shù)后24 h復(fù)查心臟彩超，動脈導(dǎo)管全部閉合。術(shù)后予以單間病房行保護性隔離，專人護理，常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血、護心等藥物治療。經(jīng)過精心護理后患兒生命體征平穩(wěn)，達到全經(jīng)口喂養(yǎng)后3例病例分別于住院85、72、77 d出院。出院3個月隨訪3例患兒，采用2013版Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖進行評估，患兒體質(zhì)量、身長、頭圍均在50%～90%區(qū)間，提示在正常的生長發(fā)育范圍。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 成立醫(yī)護一體化多學(xué)科協(xié)作團隊

多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary treatment，MDT)診療和護理模式是國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一種新型模式，通過相關(guān)學(xué)科的合作為患者提供最佳的診療和護理方案[8]。為了保證患兒順利的接受手術(shù)，安全度過圍手術(shù)期，科主任和護士長立即報備醫(yī)務(wù)處和護理部成立醫(yī)護一體化MDT團隊，團隊由新生兒科醫(yī)護、心胸外科醫(yī)護、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士、B超室醫(yī)師組成。術(shù)前團隊根據(jù)患兒的病情共同商討制定個性化的手術(shù)方案，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況進行預(yù)設(shè)和處理分析，同時心胸外科專科護士對新生兒科護士進行術(shù)后護理知識的培訓(xùn)。成員各司其職，共同協(xié)作，確保手術(shù)順利完成。

2.1.2 物品和環(huán)境準備

準備單間病房，備好遠紅外輻射臺、心電監(jiān)護、輸液泵、輸血泵、負壓吸引裝置等儀器設(shè)備和各類急救藥品物品，手術(shù)器械交由心胸外科和手術(shù)室準備。手術(shù)前1天使用1 000 mg/L含氯消毒劑對病房間地面、術(shù)中需使用的設(shè)備和物品進行徹底消毒，紫外線空氣消毒2 h后關(guān)閉房門禁止人員進出，持續(xù)開啟負離子空氣凈化。手術(shù)當天對房間物表及地面再次使用1 000 mg/L含氯消毒劑全面擦拭消毒，紫外線照射1 h后留取空氣培養(yǎng)進行微生物檢測，檢測值在正常范圍內(nèi)方可手術(shù)。使用屏風(fēng)隔離出手術(shù)區(qū)域和出入通道，確保手術(shù)相關(guān)人員的有序進出。

2.1.3 患兒準備與導(dǎo)管建立

完善術(shù)前相關(guān)檢查，對患兒進行常規(guī)術(shù)前準備，溫水毛巾擦凈患兒全身。術(shù)前禁食3 h，防止術(shù)中嘔吐誤吸。協(xié)助醫(yī)生置氣管插管，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。建立動靜脈通路各2條，動脈通路置于右上肢1條、左或右下肢1條，便于術(shù)中監(jiān)測患兒動脈導(dǎo)管前后負荷的壓力差，同時下肢動脈通路的監(jiān)測還可避免誤結(jié)扎降主動脈的風(fēng)險。動脈通路建立后，給予25 mL肝素生理鹽水(1 U/mL)以0.5～1.0 mL/h速度持續(xù)泵入，連接壓力傳感器，持續(xù)監(jiān)測動脈血壓變化。

2.1.4 體位管理

正確的體位可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?；純喝∮覀?cè)臥位，頭部墊凝膠軟枕，防止肩部和耳部受壓?；純河疑现c軀干垂直，左上肢肘部屈曲，用柔軟的約束帶將患兒前臂固定于輻射臺支架上，避免前臂過伸損傷臂叢神經(jīng)；右下肢髖膝屈曲約90度，便于固定側(cè)臥位姿勢和放松腹壁，左下肢保持伸直姿勢，兩臂及兩膝之間墊軟枕，用柔軟的約束帶將大腿部位固定于床單位上[9]。PDA手術(shù)于患兒左胸后外側(cè)切口，充分暴露手術(shù)部位。

2.2 術(shù)中配合

由于早產(chǎn)兒皮下脂肪少，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，且該手術(shù)的手術(shù)暴露時間長，極易發(fā)生低體溫導(dǎo)致新生兒硬腫癥，因此維持新生兒的正常體溫至關(guān)重要[10]。連接遠紅外輻射臺膚溫探頭于患兒前胸部，密切監(jiān)測患兒術(shù)中的體溫變化，根據(jù)體溫及時調(diào)節(jié)輻射臺溫度，術(shù)中輸注的液體采用加溫儀加溫至37 ℃后再進行輸注。本組3例患兒術(shù)中體溫均維持在37.0～37.5℃。護士密切監(jiān)測患兒的生命體征，配合麻醉醫(yī)師給藥，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血管活性藥物，術(shù)中維持收縮壓45～80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，舒張壓25～60 mmHg，平均動脈壓25～30 mmHg。每10 min記錄1次患兒的生命體征、用藥情況及手術(shù)情況于護理記錄單上。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測

PDA結(jié)扎后異常通路血液分流消失，體循環(huán)血流量增加，易造成動脈血壓升高，若出現(xiàn)瞬間血壓升高會引起吻合口出血或動脈導(dǎo)管斷端破裂出血。因此患兒術(shù)后行24 h心電監(jiān)護和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，密切監(jiān)測患兒生命體征尤其是血壓的變化。本組3例患兒中，病例1和病例3術(shù)后動脈平均壓≥45 mmHg，持續(xù)微量泵入硝酸甘油擴張動靜脈血管，以降低外周循環(huán)阻力。在更換硝酸甘油藥液時運用“三通交替法”使藥液不間斷持續(xù)輸注，即一個三通裝置上同時連接新舊2條硝酸甘油管路，開啟新通路的同時停止舊通路，避免因藥液更換時，藥液輸注間斷引起患兒血壓波動。血壓平穩(wěn)后盡早拔除動脈留置針，防止血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 氣道護理

本組3例患兒術(shù)后均使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，使用“工”字固定法妥善固定氣管插管，每班評估插管是否固定牢固。做好呼吸道管理，由于3例患兒均為超低出生體重兒，叩背吸痰可能會引起顱內(nèi)出血，因此盡量減少吸痰次數(shù)且不使用叩背吸痰法，采用側(cè)臥位體位引流。當呼吸道分泌物增多伴有血氧飽和度下降時，使用密閉式吸痰管動作輕柔快速吸凈痰液，每次吸痰時間不超過10 s。

2.3.3 疼痛管理

研究[11]表明，疼痛刺激會對早產(chǎn)兒產(chǎn)生近期或遠期的不良影響，如顱內(nèi)出血、發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)損傷、情感障礙等。因此，醫(yī)護人員積極準確的評估疼痛并給予及時有效的干預(yù)顯得尤為重要。本組3例患兒麻醉蘇醒后，均立即予以新生兒疼痛評估量表[12]進行評估，評分分別為5分、3分、6分，病例2用柔軟的床單包裹并播放舒緩的搖籃曲，病例1和病例3遵醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼劑貼于左上臂內(nèi)側(cè)持續(xù)鎮(zhèn)痛[13]，30 min后評估鎮(zhèn)痛效果，3例病例評分均<2分。每班在交接班時再次評估疼痛，評分≥1分再次給予鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，避免疼痛給患兒造成不良刺激。吸痰時請助手用手掌輕輕按壓患兒手術(shù)切口，以減輕切口的張力，減輕疼痛。

2.3.4 胸腔引流管的護理

密切觀察胸腔引流液是術(shù)后判斷吻合口是否出血的關(guān)鍵[14]。術(shù)后24 h每30 min擠壓引流管1次，觀察引流液顏色、性狀及量，同時應(yīng)注意引流液流出的速度及溫度。若引流速度過快、管壁發(fā)熱，持續(xù)2 h引流量>4 mL/(kg·h)時，應(yīng)警惕有胸腔內(nèi)活動性出血，及時通知醫(yī)生給予處理。妥善固定引流管和引流瓶，保持引流通暢，防止管路扭曲、受壓、打折、脫落或阻塞，采用高舉平臺法做好管道二次固定。病例1和病例2術(shù)后48 h僅引流管內(nèi)可見少量暗紅色血性引流液，經(jīng)醫(yī)生評估后拔除，病例3引流管未見明顯引流液，但X線胸片提示左肺上部存在透亮影，延期3 d復(fù)查胸片好轉(zhuǎn)后拔除胸腔引流管。

2.3.5 嚴格消毒隔離和預(yù)防感染

由于患兒是超低出生體重兒，手術(shù)后極易發(fā)生嚴重的感染。術(shù)后給予單間病房行保護性隔離，安排專人護理，醫(yī)護人員接觸患兒前洗手、戴好帽子、口罩和手套，并穿隔離衣。經(jīng)上級醫(yī)師討論，3例患兒術(shù)后立即給予抗生素治療，同時做好口腔護理和肛周護理。手術(shù)切口每天換藥1次，觀察局部有無紅腫、滲血、滲液。嚴密監(jiān)測患兒體溫，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時上報管床醫(yī)生并給予對癥處理?？剖易灾铺厥饣純簝x器/物品消毒提示卡，責任護士按照消毒提示卡要求，每日用消毒濕巾擦拭暖箱、聽診器、呼吸機、輸液泵及心電監(jiān)護等儀器2次。病室內(nèi)持續(xù)開啟負離子空氣凈化。本組3例患兒術(shù)后均未發(fā)生院內(nèi)感染情況。

2.3.6 延續(xù)性護理

延續(xù)性遠程護理作為一種新型的照護服務(wù)模式能有效的提高患者出院后的生活質(zhì)量[15]。對于這3例病例筆者所在科室建立了健康檔案，制定了隨訪計劃。出院后1 、3 、7 、14 d和1、2、3、6個月時均采用電話方式了解患兒的生長及照護情況，對新生兒常見病的預(yù)防和護理進行指導(dǎo)；每3個月進行1次家庭訪視，對患兒進行視力篩查和行為神經(jīng)功能測評，指導(dǎo)家屬使用早產(chǎn)兒生長曲線圖評估患兒生長水平及速度，對家屬給予針對性的健康宣教。同時建立微信交流群和微信公共平臺，定期推送有關(guān)早產(chǎn)兒護理知識供家屬學(xué)習(xí)，對微信交流群里家屬提出的問題進行整理，由責任醫(yī)師和護士通過遠程在線平臺向家屬解答。通過良好的遠程護理干預(yù)，隨訪3個月時3例患兒家屬均表示在早產(chǎn)兒護理方面得到了很大的提升，患兒生長發(fā)育情況良好。

3 小結(jié)

床旁PDA結(jié)扎術(shù)是治療超低出生體重早產(chǎn)兒PDA的重要手段，但由于早產(chǎn)兒胎齡小，體質(zhì)量輕，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給護理帶來了很大的難度和考驗。通過術(shù)前成立醫(yī)護一體化MDT團隊、物品環(huán)境充分準備、良好的體位管理、默契的術(shù)中配合、術(shù)后嚴格消毒隔離和預(yù)防感染、血流動力學(xué)密切監(jiān)測、胸腔引流管和氣道的護理、疼痛管理、延續(xù)性遠程護理干預(yù)等措施使患兒得到了專業(yè)化的救治，有效提高了患兒生長發(fā)育質(zhì)量。但由于ELBWI行床旁PDA結(jié)扎術(shù)例數(shù)有限，護理經(jīng)驗及護理策略還有待進一步總結(jié)及探討。