張艷影 潘利紅 曲紅玲 馬二娥 馮梅鳳 李 利

分娩是女性正常的生理現(xiàn)象，在分娩過(guò)程中，減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，讓分娩回歸其自然狀態(tài)是近年來(lái)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)人員的共識(shí)[1]，然而在分娩過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生劇烈生理性疼痛，加上產(chǎn)婦及家屬對(duì)新生兒并發(fā)癥的顧慮，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，使得近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率保持在較高水平[2]。傳統(tǒng)的助產(chǎn)理念為第一產(chǎn)程讓產(chǎn)婦臥床休息，第二產(chǎn)程采取仰臥位進(jìn)行分娩，助產(chǎn)士通過(guò)右手及腕部對(duì)會(huì)陰進(jìn)行保護(hù)，保證分娩的順利進(jìn)行[3]，然而隨著助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)婦的需求也在發(fā)生變化。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生是指不保護(hù)會(huì)陰或必要時(shí)托舉會(huì)陰后聯(lián)合處，按照分娩的自然過(guò)程，助產(chǎn)士用單手控制胎兒娩出的速度，幫助產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩緩娩出胎兒[4-5]。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科于2018年6月份開(kāi)始實(shí)施自由體位分娩及無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1-5月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的160例產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月妊娠、單胎、頭位，無(wú)陰道分娩禁忌證；(2)無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥；(3)綜合評(píng)估胎兒出生體質(zhì)量<4 000 g；(4)有經(jīng)陰道自然分娩的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病，或有交流障礙不能配合研究者[6]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。對(duì)照組：年齡19～40歲，平均年齡(29.45±5.67)歲，其中初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦39例；孕周37～41周，平均(38.75±1.75)周。觀察組：年齡19～43歲，平均年齡(31.02±7.18)歲；初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦36例；孕周37～41周，平均(39.15±2.42)周。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲取產(chǎn)婦及家屬知情同意，并簽署研究知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)助產(chǎn)方法，即產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3 cm后進(jìn)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦取常規(guī)臥位休息進(jìn)行待產(chǎn)，可選擇平臥、側(cè)臥及俯臥，待宮口開(kāi)全進(jìn)入第二產(chǎn)程后仰臥于分娩床上，取膀胱截石位，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦通過(guò)子宮收縮、屏氣促進(jìn)分娩，在子宮收縮時(shí)，助產(chǎn)士右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用兩指或手掌大魚(yú)際托住會(huì)陰，同時(shí)左手控制胎頭枕部，兩手協(xié)調(diào)，共同控制胎頭娩出速度，如有需要適時(shí)行會(huì)陰側(cè)切，協(xié)助胎兒順利娩出[7]。

觀察組采用自由體位分娩聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)。第一產(chǎn)程中，胎膜未破時(shí)，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇自我感覺(jué)舒適的體位活動(dòng)，包括直立位、蹲位、半坐位、仰臥位、側(cè)臥位、手膝位等，一般每30 min變換1次體位，同時(shí)可輔以分娩球、曼舞、骨盆搖擺等做一些有節(jié)律的活動(dòng)，待產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生破水后予以胎心監(jiān)護(hù)，若胎心好，胎頭下降良好，可繼續(xù)自由活動(dòng)；若胎頭位置較高，與宮頸貼合不良，及胎膜早破的產(chǎn)婦，均指導(dǎo)其在床上翻身活動(dòng)，待胎頭下降良好貼合宮頸后再下地活動(dòng)。第二產(chǎn)程中在胎頭撥露3 cm前，產(chǎn)婦仍可以自由活動(dòng)，胎兒頭部撥露3 cm達(dá)到會(huì)陰處后，產(chǎn)婦依據(jù)自己的意愿選擇一種舒適的體位，包括仰臥位、側(cè)臥位、手膝位、胸膝臥位、坐位、蹲位、直立位，分娩時(shí)依據(jù)胎兒的娩出情況對(duì)產(chǎn)婦的體位進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力，待胎頭著冠會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，助產(chǎn)士需單手或雙手托住胎頭控制分娩速度，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦做哈氣運(yùn)動(dòng)以解除腹壓的作用，減少子宮收縮引起的不適，胎頭在每次宮縮用力時(shí)娩出不超過(guò)1 cm，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，協(xié)助胎頭均勻、緩慢的娩出，讓胎頭自然復(fù)位、完成外旋轉(zhuǎn)，直至胎兒順利娩出。第三產(chǎn)程常規(guī)斷臍，直至胎盤(pán)、胎膜完全娩出，檢查會(huì)陰、宮頸有無(wú)裂傷，必要時(shí)及時(shí)縫合。

2組產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，若出現(xiàn)胎兒窘迫等情況及時(shí)采取胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等陰道助產(chǎn)措施，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷情況、會(huì)陰完整率、產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率等分娩結(jié)局。會(huì)陰裂傷程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為[8]：Ⅰ度裂傷，會(huì)陰部皮膚和(或)陰道黏膜損傷；Ⅱ度裂傷，伴有會(huì)陰部肌肉損傷、但無(wú)肛門(mén)括約肌損傷；Ⅲ度裂傷，累及肛門(mén)括約肌復(fù)合體的損傷；Ⅳ度裂傷，內(nèi)外括約肌及肛門(mén)直腸黏膜均發(fā)生損傷；會(huì)陰完整，指會(huì)陰部皮膚陰道黏膜完整無(wú)裂傷。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過(guò)500 mL[9]。新生兒并發(fā)癥包括新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血及新生兒產(chǎn)傷等[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式比較

觀察組的剖宮產(chǎn)率為32.50%(26/80)，低于對(duì)照組的48.75%(39/80)，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.379，P=0.036)。

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 2組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷情況比較

觀察組會(huì)陰側(cè)切率7.50%(6/80),低于對(duì)照組的26.25%(21/80)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.025，P=0.002)；2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組會(huì)陰裂傷情況比較 [例(%)]

2.4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)后出血率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

分娩是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，分娩方式和分娩結(jié)局受多種因素影響，當(dāng)胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道及產(chǎn)婦精神狀態(tài)四大要素彼此適應(yīng)、處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)時(shí)，才能保證分娩的順利進(jìn)行[11]，傳統(tǒng)的助產(chǎn)理念中，為了讓產(chǎn)婦分娩時(shí)有足夠的精力，第一產(chǎn)程選擇讓產(chǎn)婦在床上靜臥休息，第二產(chǎn)程中為了增加胎兒的娩出空間、避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，特別是出現(xiàn)肩難產(chǎn)、胎兒窘迫時(shí)，會(huì)及時(shí)行會(huì)陰切開(kāi)以縮短產(chǎn)程[12]，然而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰切開(kāi)會(huì)增加會(huì)陰疼痛及產(chǎn)后性交痛概率[13]，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后心理負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅要求保證母嬰安全，對(duì)分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的會(huì)陰保護(hù)、產(chǎn)后出血率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后康復(fù)等都有不同的要求，自由體位分娩就是在傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦根據(jù)自身實(shí)際情況，采取自由體位活動(dòng)，增大了骨盆徑線和骨盆空間，引發(fā)更加頻繁、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的有效宮縮，降低宮縮乏力的發(fā)生率，且適當(dāng)?shù)捏w位可幫助胎頭下降，降低盆底軟組織對(duì)胎頭下降時(shí)的阻力，有利于胎頭的旋轉(zhuǎn)，增加胎兒在產(chǎn)道中的順應(yīng)性[14]，同時(shí)自由體位可提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的舒適度，減輕產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理，可促進(jìn)自然分娩[15]。另外，有研究表明第一產(chǎn)程中采取自由體位管理，有利于糾正持續(xù)性枕橫位及枕后位等胎位不正[16]，需要注意的是，沒(méi)有哪一種體位是最佳的、什么時(shí)候都合適的，“動(dòng)”起來(lái)才是自由體位管理的最高境界。第二產(chǎn)程中聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下，產(chǎn)婦選擇一個(gè)舒適的體位，根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況，僅通過(guò)控制胎頭的下降速度來(lái)引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩，使會(huì)陰緩慢的、自然的松弛舒展，降低了會(huì)陰側(cè)切率，減少了不必要的醫(yī)療干預(yù)。研究[17]發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰法接生時(shí)，如過(guò)度的保護(hù)會(huì)陰，可能導(dǎo)致會(huì)陰水腫及嚴(yán)重裂傷，增加了縫合難度及術(shù)后感染概率，本研究中2組雖然會(huì)陰裂傷率無(wú)明顯差別，但是觀察組很少發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷。第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦可有多種體位選擇，而仰臥位分娩并不是最理想的體位，故自由體位分娩技術(shù)及無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)均以此為宗旨，在傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)上進(jìn)行了改進(jìn)，增加了產(chǎn)婦分娩舒適度，減少損傷，降低風(fēng)險(xiǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率[18]。如本研究所示，觀察組的剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。

綜上所述，在分娩過(guò)程中采用自由體位分娩聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)，可降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低會(huì)陰側(cè)切率，提高會(huì)陰完整率，而不增加產(chǎn)后出血率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，利于母嬰健康，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作方式簡(jiǎn)單易行，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。