余云紅 劉 洋 趙體玉 郭 月

手術(shù)室作為外科手術(shù)和急危重癥搶救治療基地，是醫(yī)院醫(yī)療資源密集的核心部門[1]，其效率直接關(guān)系到醫(yī)療資源的利用率及醫(yī)院與所有手術(shù)科室的整體運(yùn)行效率。手術(shù)室的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，不僅可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低成本投入，而且能夠縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者滿意度，從而提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[2]。隨著科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，高端精密的醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械廣泛應(yīng)用，高難度、高精尖的手術(shù)越來越多，手術(shù)室又是集多學(xué)科、多專業(yè)人員于同一平面的復(fù)雜場所，其管理內(nèi)容紛繁復(fù)雜，主要包括人力資源管理、耗材與器械管理、成本控制、工作流程再造等[3]。同時(shí)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，按病種收費(fèi)、降低耗材占比與藥占比等控費(fèi)措施全面推進(jìn)，手術(shù)室的運(yùn)營與管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何充分利用和有效運(yùn)轉(zhuǎn)手術(shù)室有限的人力與物力資源，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間，提高手術(shù)室效率，降低運(yùn)營成本，已成為當(dāng)前手術(shù)室乃至各大醫(yī)院管理者重點(diǎn)關(guān)注的問題。本文通過文獻(xiàn)回顧分析法對我國醫(yī)院手術(shù)室效率現(xiàn)狀、影響因素及其干預(yù)策略和措施等進(jìn)行系統(tǒng)梳理和綜述，為手術(shù)室管理者科學(xué)評價(jià)手術(shù)室效率，進(jìn)而制定可行的效率提升策略提供一定的參考依據(jù)；并總結(jié)分析現(xiàn)有研究的不足，為今后的研究指明方向。

1 手術(shù)室工作效率現(xiàn)狀

目前，手術(shù)延遲現(xiàn)象普遍存在，且較嚴(yán)重。據(jù)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道，手術(shù)室擇期手術(shù)延遲率高達(dá)48.43%～84.8%。張秀華等[4]對新疆某大型三甲綜合性醫(yī)院擇期手術(shù)延遲原因進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)延遲率高達(dá)84.8%；其原因涉及醫(yī)療相關(guān)因素、麻醉相關(guān)因素、手術(shù)室、病房、患者及其他等多種因素，其中，排列在前3位的依次是：醫(yī)療相關(guān)因素(43.94%)、麻醉相關(guān)因素(37.61%)、手術(shù)室原因(13.01%)，外科醫(yī)生晚到、麻醉延遲開始、中心靜脈穿刺與硬膜外置管困難為其主要原因。張水玲[5]對某三甲醫(yī)院2 907例首臺擇期手術(shù)發(fā)生手術(shù)延遲情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示手術(shù)延遲率為48.43%，主要原因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)手術(shù)室(29.90%)和手術(shù)同意書未簽字、術(shù)前準(zhǔn)備不完善(22.15%)，其次是患者(16.40%)和手術(shù)室(13.13%)方面的因素，如患者緊張、費(fèi)用不足、外出未回、未按要求禁食禁水，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接入手術(shù)間、無專用手術(shù)電梯或電梯等待時(shí)間過長、手術(shù)順序被醫(yī)生自行更改、滅菌設(shè)備故障等。何晉等[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某大型三甲醫(yī)院中心手術(shù)室80.7%的手術(shù)開臺晚于規(guī)定的開臺時(shí)間，且各手術(shù)?？崎_臺時(shí)間不同；麻醉后平均等待時(shí)間為45 min，而骨科、神經(jīng)外科、心胸外科和肝膽外科等?？剖着_手術(shù)麻醉后等待時(shí)間超過50 min；手術(shù)流通量壓力較大，平均每天每個(gè)手術(shù)間的手術(shù)量在4.5臺次。由此可見，我國醫(yī)院手術(shù)室工作效率普遍較低。

2 制約手術(shù)室工作效率的關(guān)鍵因素

由于手術(shù)室工作瑣碎復(fù)雜，流程多、環(huán)節(jié)多，涉及的人員多、科室多，其效率受多種因素綜合作用影響[7]，涉及人員、設(shè)備、流程管理、部門間溝通協(xié)調(diào)等多個(gè)方面。多位學(xué)者從不同角度對制約手術(shù)室工作效率的因素進(jìn)行了探討。李莉等[8]將影響手術(shù)室護(hù)理工作效率的因素總結(jié)為8個(gè)方面：手術(shù)室、病房、患者、手術(shù)醫(yī)生、支持系統(tǒng)、麻醉師、手術(shù)環(huán)節(jié)和溝通。藏瑋娜[9]則認(rèn)為人為因素、儀器設(shè)備因素、手術(shù)因素和環(huán)境因素是影響手術(shù)室使用效率的主要因素。任華[2]從人為因素、環(huán)境因素、人員和部門之間的溝通協(xié)調(diào)三方面分析總結(jié)了造成某綜合性醫(yī)院手術(shù)間使用效率低下的原因，并將人為因素細(xì)化為病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、患者、麻醉、手術(shù)醫(yī)生和外來器械人員等。苑廣潔等[10]將導(dǎo)致手術(shù)延誤的原因歸納為人為因素和系統(tǒng)因素，并認(rèn)為人為因素的影響超過系統(tǒng)因素，為主要因素。其中，人為因素包括：手術(shù)醫(yī)生不能準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，患者準(zhǔn)備不齊全致術(shù)前準(zhǔn)備不充分；麻醉和麻醉準(zhǔn)備時(shí)間長；手術(shù)室護(hù)理人員因工作強(qiáng)度大、時(shí)間長而工作倦怠、積極性不高，或能力不足、物品不齊備、接送患者交接時(shí)間過長；手術(shù)室護(hù)理管理人員安排手術(shù)不當(dāng)致儀器設(shè)備周轉(zhuǎn)不良或制定工作流程欠缺，儀器設(shè)備術(shù)中出現(xiàn)故障等。而在以上眾多影響因素中，手術(shù)開臺時(shí)間、銜接時(shí)間和麻醉時(shí)間被認(rèn)為是制約手術(shù)室工作效率的核心問題，對提高手術(shù)室工作效率至關(guān)重要[11-12]。

3 提高手術(shù)室工作效率的策略與措施

3.1 改進(jìn)手術(shù)室管理方法

科學(xué)的管理方法和理念有利于提高手術(shù)室運(yùn)行效率和手術(shù)資源利用率。六西格瑪管理法是一項(xiàng)基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理技術(shù)，源于制造業(yè)，目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷，將可能的失誤減少到最低限度，從而使企業(yè)可以做到質(zhì)量與效率最高、成本最低、過程的周期最短、利潤最大，全方位地使顧客滿意[13]。多項(xiàng)研究[14-17]表明，在手術(shù)室護(hù)理工作中實(shí)施六西格瑪管理方法，可有效提高患者滿意度，明顯縮短接臺手術(shù)所需時(shí)間和術(shù)中冰凍病理報(bào)告時(shí)間，降低手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間，提高手術(shù)臺日均手術(shù)量和擇期手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺率。精益管理是一種使企業(yè)以最少的投入獲取成本和運(yùn)作效益顯著實(shí)施的一種全新的生產(chǎn)管理模式，具有在不增加額外人力和太多投入的前提下改善質(zhì)量和效率的功能，是實(shí)現(xiàn)手術(shù)資源利用效率最大化行之有效的管理方法之一[18]；而實(shí)現(xiàn)手術(shù)資源利用效率最大化對減少手術(shù)患者無效等待時(shí)間、加快手術(shù)臺周轉(zhuǎn)、降低醫(yī)療成本具有現(xiàn)實(shí)性和可操作性。張健等[18-20]分別將精益管理的理念和方法應(yīng)用于不同規(guī)模、不同類型的三家醫(yī)院手術(shù)室運(yùn)營管理與改善，均取得了良好的效果；其研究結(jié)果顯示，實(shí)施精益管理可顯著提高首臺和接臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)下刀率及年手術(shù)量，縮短接送患者的平均時(shí)間和平均手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，減少需要調(diào)整手術(shù)排程的數(shù)量，并顯著提高患者、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方的滿意度。根本原因分析法和PDCA循環(huán)管理也被證實(shí)是提高手術(shù)室效率的管理方法。林菊珍等[21]的研究顯示，運(yùn)用根本原因分析法可有效縮短接臺手術(shù)送患者的時(shí)間，并提高手術(shù)醫(yī)生對接臺手術(shù)的滿意度。藍(lán)順瓊等[22]通過實(shí)施PDCA 循環(huán)管理干預(yù)，對 2015年1-6月700例首臺擇期手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，干預(yù)后首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率、患者到達(dá)手術(shù)室準(zhǔn)點(diǎn)率、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師到達(dá)手術(shù)間準(zhǔn)點(diǎn)率均較干預(yù)前顯著提高，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接手術(shù)患者時(shí)間也明顯縮短，由實(shí)施前的(13.0±2.3)min縮短為實(shí)施后的(8.0±1.8)min。此外，還有研究[23-25]證實(shí)，在手術(shù)室工作中應(yīng)用時(shí)間管理，可有效降低首臺手術(shù)的切皮延誤率，縮短首臺手術(shù)患者入室切皮時(shí)間，接臺手術(shù)的切皮時(shí)間和麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間，以及患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度。

3.2 優(yōu)化手術(shù)室工作流程

流程優(yōu)化，也稱流程再造或重組，是指從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對象，對流程進(jìn)行根本性的思考和分析，通過對流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價(jià)值的結(jié)果，以此實(shí)行流程徹底的重新設(shè)計(jì)，從而獲得績效的巨大改善[26]。諸多研究[27-29]表明，優(yōu)化手術(shù)室工作流程可有效提高手術(shù)室工作效率和患者滿意度。李晶[27]利用流程管理的理論及其方法工具，通過開展項(xiàng)目的方式對手術(shù)室流程進(jìn)行優(yōu)化和改善，使某醫(yī)院首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率較流程改善前明顯提高(平均為22.6%，最高達(dá)50.2%)，平均每臺手術(shù)時(shí)間縮短約25 min，連臺手術(shù)間隔時(shí)間平均縮短約20 min。邵智莉等[28-29]的研究也證實(shí)，優(yōu)化手術(shù)室工作流程后，每日手術(shù)總量和每手術(shù)間臺數(shù)均增加，連臺手術(shù)銜接時(shí)間明顯縮短，首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)下刀率和患者滿意度均明顯提高，護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯降低?？梢姡中g(shù)室工作流程優(yōu)化或再造是提高手術(shù)室工作效率的一種有效的干預(yù)方法。

3.3 優(yōu)化手術(shù)室人力資源管理

實(shí)施績效管理和員工薪酬獎勵機(jī)制，優(yōu)化手術(shù)室人力資源管理，也是提高手術(shù)室工作效率及醫(yī)護(hù)人員與患者滿意度的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。劉輝等[30]通過采取護(hù)士分級使用及培養(yǎng)、實(shí)施?？戚喗M及定組管理、完善手術(shù)室工作模式、采取彈性排班、建立完善的績效考核機(jī)制等系列措施優(yōu)化人力資源管理后，平均手術(shù)耗時(shí)顯著降低，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度均顯著改善。王寶君等[31]報(bào)道，深圳市婦幼保健院手術(shù)室實(shí)施人力資源量化管理后，首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)下刀率及患者、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士三方滿意度均顯著提高，接臺手術(shù)時(shí)間顯著縮短，每日每手術(shù)間手術(shù)臺次明顯增加。同時(shí)，有研究[32-33]顯示，建立和實(shí)施手術(shù)室效率績效機(jī)制和績效獎勵指標(biāo)體系等員工薪酬激勵機(jī)制，可有效提高首臺手術(shù)切皮準(zhǔn)時(shí)率，縮短手術(shù)接臺時(shí)間，提升手術(shù)量，改善護(hù)理服務(wù)滿意度，進(jìn)而提高手術(shù)室工作效率。此外，另有學(xué)者[34]認(rèn)為，單純依靠對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行工作效率管理難以對麻醉和手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生積極影響，手術(shù)室工作效率仍然存在穩(wěn)定性差、改善效果欠佳等問題，手術(shù)室護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師三方間良好參與、共同協(xié)作才是提高手術(shù)室整體工作效率的關(guān)鍵[35]。因此，建議手術(shù)室管理者積極引入醫(yī)護(hù)協(xié)作一體化模式，以促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、麻三方間的溝通與協(xié)作。

4 小結(jié)

綜上所述，目前國內(nèi)外對手術(shù)室工作效率的研究主要集中在影響因素和提高手術(shù)室效率的干預(yù)措施兩大領(lǐng)域，雖然文獻(xiàn)數(shù)量較多，但研究范圍較窄，較少涉及手術(shù)室效率評價(jià)。除此之外，還存在以下不足。(1)手術(shù)室效率評價(jià)的指標(biāo)不統(tǒng)一。文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次較高的指標(biāo)有：首臺與接臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺率、擇期手術(shù)延遲率、接臺手術(shù)銜接時(shí)間或間隔時(shí)間、麻醉時(shí)間和麻醉后等待時(shí)間、每日手術(shù)量、年手術(shù)量、每日每個(gè)手術(shù)間手術(shù)臺次、患者滿意度、手術(shù)醫(yī)生滿意度、手術(shù)室護(hù)士滿意度等，但以上指標(biāo)在各篇文獻(xiàn)中單一或多個(gè)交錯出現(xiàn)，并不一致；且對部分指標(biāo)的文字表述也不一致，有待規(guī)范。再加上這些指標(biāo)是否可以用于評價(jià)手術(shù)室效率及其權(quán)重大小等問題，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而定，尚缺乏科學(xué)論證。因此，亟需構(gòu)建一套手術(shù)室效率評價(jià)的指標(biāo)體系，并通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ê蛿?shù)理統(tǒng)計(jì)來論證指標(biāo)及指標(biāo)體系的有效性。(2)指標(biāo)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一致。如對于手術(shù)延遲的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者以麻醉結(jié)束后30 min未開始手術(shù)作為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者以患者接入手術(shù)室后超過60 min手術(shù)未開始作為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)，還有學(xué)者以首臺擇期手術(shù)超過9∶00AM未切皮為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)[4-5，23]。(3)有關(guān)手術(shù)室效率影響因素的文獻(xiàn)大多是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和橫斷面調(diào)查，樣本量的選取因醫(yī)院規(guī)模大小、調(diào)查研究時(shí)段長短而參差不齊；建議運(yùn)用流行病學(xué)的研究方法采取多中心、大樣本的調(diào)查研究設(shè)計(jì)。(4)無論是調(diào)查類研究還是干預(yù)類研究，其樣本來源均比較局限。在近5年的相關(guān)文獻(xiàn)中，僅有1篇碩士論文將新疆地區(qū)9所三甲醫(yī)院作為其研究對象[36]，其余文獻(xiàn)均僅納入了作者所在的一家醫(yī)院，代表性及推廣性不夠。