吳愛娟，朱小玲，王 芳，王 敏，孫 娟

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 大內(nèi)科，南通 226001）

糖尿病是一種由環(huán)境和遺傳等因素共同作用導(dǎo)致的慢性高血糖代謝異常綜合征,是近年來嚴(yán)重影響國民健康的疾病之一,其高致殘率和致死率給患者與其家庭及社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加了醫(yī)療費(fèi)用支出[1]。2 型糖尿病又被稱為成人發(fā)病型糖尿病,主要病理生理特征是胰島素抵抗伴（或）機(jī)體產(chǎn)生胰島素減少無法滿足人體正常的新陳代謝[2]。近年來,2 型糖尿病的發(fā)病呈明顯低齡化趨勢。青年2 型糖尿病患者發(fā)生急慢性并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較中老年患者高[3]。健康教育在2 型糖尿病患者管理——五駕馬車”中占重要地位,患者知識水平的提高是成功進(jìn)行自我管理的必備條件,控制體質(zhì)量是患者自我管理的重要部分。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，WI）是一種以患者為中心的指導(dǎo)性咨詢,通過挖掘并幫助患者妥善處理行為改變過程中存在的各種矛盾心理,進(jìn)而達(dá)到激起并增強(qiáng)其改變行為的內(nèi)在強(qiáng)烈愿望[4]。本研究將WI 運(yùn)用到青年2 型糖尿病患者的體質(zhì)量控制中,取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018 年7月—2019 年6 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的青年2 型糖尿病患者為研究對象,共納入96例。按歷史對照法進(jìn)行分組,2018 年7—12 月入院的患者為對照組、2019 年1—6 月入院的患者為觀察組,每組48 例。觀察組中男23 例,女25 例,年齡19～40 歲,平均（31.15±5.49）歲,病程2～11 年,平均（4.76±1.32）年；對照組中男21 例,女27 例,年齡18～39 歲,平均（32.13±6.42）歲,病程1～9 年,平均（7.84±2.36）年。兩組患者年齡、性別、病程、入院時(shí)空腹血糖、糖化血紅蛋白、超重程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,具有可比性,見表1。

表1 兩組干預(yù)前空腹血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量比較（）

表1 兩組干預(yù)前空腹血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量比較（）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）根據(jù)《世界衛(wèi)生組織1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]確診為2 型糖尿病者；（2）年齡18～40 歲,意識清,語言表達(dá)能力正常,無認(rèn)知障礙,體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%；（3）無心、肝、腎等重要臟器的嚴(yán)重功能障礙,無其他致死性疾??；（4）有手機(jī)或其他簡易聯(lián)系工具；（5）經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過,患者及家屬了解并配合。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；（2）合并由糖尿病所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）研究期間出現(xiàn)其他負(fù)性事件者。

1.3 護(hù)理方法 對照組在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí),針對醫(yī)師制定的治療方案進(jìn)行相關(guān)記錄與追蹤,由責(zé)任護(hù)士根據(jù)治療方案進(jìn)行相關(guān)糖尿病健康教育指導(dǎo),如開設(shè)糖尿病教育課堂進(jìn)行飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)及其他注意事項(xiàng)等指導(dǎo),督促患者定期檢查血糖、血壓,按時(shí)按量服用降糖藥。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予以WI 為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)。（1）成立WI 小組:選擇內(nèi)分泌科工作≥10 年的護(hù)理人員4 人（包括省級糖尿病專科護(hù)士2 人）、1 名主治醫(yī)師及護(hù)士長共6人組成WI 研究小組。邀請心理學(xué)專家圍繞WI 的具體技巧進(jìn)行8 學(xué)時(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn),并通過案例分析、角色扮演、小組討論等方式進(jìn)行溝通交流,以提高研究人員對WI 的理解和應(yīng)用能力,確保內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)的一致性并考核合格。（2）由2 名經(jīng)過WI 培訓(xùn)的省級糖尿病專科護(hù)士擔(dān)任訪談員。在安靜和諧的環(huán)境中,以面對面的方式,于入院第2 天、入院第6 天、出院前1天共進(jìn)行3 次訪談,20～30 min/次,每次的側(cè)重點(diǎn)不同。訪談內(nèi)容圍繞患者對糖尿病的認(rèn)知、生活管理態(tài)度、血糖控制、飲食運(yùn)動(dòng)管理、胰島素注射相關(guān)問題及體質(zhì)量管理等方面,及時(shí)解答患者在日常生活中存在的困惑,評價(jià)行為改變的障礙和動(dòng)機(jī),詢問患者感受及對行為的影響,鼓勵(lì)患者在實(shí)踐中取得進(jìn)步。患者接受3 次訪談后,囑患者定期到門診復(fù)診并隨訪。護(hù)士長全面督查訪談執(zhí)行情況。（3）在每次面談的過程中都要遵循WI 的原則和技巧,WI 分為4 個(gè)步驟:第1 步訪談導(dǎo)進(jìn),重點(diǎn)是開放性問題、肯定、反饋式傾聽、概括性小結(jié)。如:“您入院前血糖是怎么控制的？”“您體質(zhì)量不減的最大的原因是什么？”“我非常理解您的感受”等,這一步的宗旨是尊重患者、表達(dá)同理心,取得患者信賴。第2 步聚焦,探測矛盾心理與評估改變意愿,希望行為改變又充滿矛盾時(shí),詢問改變和不改變的理由,采用“意愿標(biāo)尺”評估,請患者從1～10 中選擇:1 代表完全沒信心,10 代表信心十足,確定患者的配合度。第3 步喚出,引出患者觀點(diǎn)中的特定部分,促使他們做出改變的想法。如患者說“我想減輕體質(zhì)量”,訪談?wù)呒丛儐枴澳霚p重的原因是什么？您打算怎么做？”WI 訪談員使用量尺法和關(guān)鍵問題來引出改變式談話。這一步的宗旨是根據(jù)患者所處階段,提供幫助。第4 步計(jì)劃,通過詢問患者“您對糖尿病有什么認(rèn)識？”“您對糖尿病自我管理方面有哪些困難？”讓患者了解糖尿病對自身健康的影響,使患者知曉血糖控制過程中可能遇到的挫折,幫助患者調(diào)動(dòng)改善自身行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；雙方共同商討可行性強(qiáng)的干預(yù)計(jì)劃及措施,包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、胰島素治療、體質(zhì)量控制等,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持執(zhí)行。同時(shí)共同討論患者行為改變后的健康情況,鼓勵(lì)患者將血糖控制、體質(zhì)量管理的心得體會(huì)分享給其他患者,讓其在分享中體會(huì)到快樂,在快樂中不斷完善自我確保訪談的有效性。

1.4 隨訪與觀察指標(biāo) 隨訪:兩組患者出院后1、3、6 個(gè)月由責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪評估并記錄患者的體質(zhì)量控制情況及存在的困難,并根據(jù)其自身具體問題詳細(xì)講解相應(yīng)改善措施。觀察指標(biāo):比較兩組患者干預(yù)后6 個(gè)月的體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。將體質(zhì)量的達(dá)標(biāo)率定義為體質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±10%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對兩組患者的體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率采用χ2檢驗(yàn),對空腹血糖、糖化血紅蛋白采用t 檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后6 個(gè)月體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較對照組和觀察組患者干預(yù)后6 個(gè)月體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)后6 個(gè)月生化指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)后6 個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,見表2。

表2 兩組干預(yù)后體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率和生化指標(biāo)比較（n，%，）

表2 兩組干預(yù)后體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率和生化指標(biāo)比較（n，%，）

3 討 論

隨著居民生活水平的不斷提高,糖尿病患病人數(shù)也隨之增加。糖尿病患者需要終身接受治療,然而,我國糖尿病患者管理率僅為19.1%[6]。我國糖尿病傳統(tǒng)治療關(guān)系通常從患者入院開始到出院結(jié)束,之后自愿轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受服務(wù)。2型糖尿病患者良好的自我管理可顯著改善預(yù)后[7]。青年2 型糖尿病患者發(fā)病早,且較老年患者帶病生存時(shí)間長,更需要系統(tǒng)、規(guī)范的長程自我管理?？刂企w質(zhì)量有助于控制血糖并減少胰島素用量、降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。但青年患者由于其較老年患者擔(dān)負(fù)更多的社會(huì)責(zé)任、承擔(dān)更多的生活壓力,在自我管理方面尤其是體質(zhì)量控制等方面難以持之以恒。本研究中,觀察組體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率以及血糖、糖化血紅蛋白均優(yōu)于對照組（P＜0.01）,說明以WI 為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)有利于患者的體質(zhì)量達(dá)標(biāo)和血糖控制,這與朱燕珍等[9]的報(bào)道結(jié)果相似。本研究采用WI 對青年2 型糖尿病進(jìn)行為期6 個(gè)月的護(hù)理干預(yù),通過與患者的有效溝通,提高患者對超重和肥胖危害的認(rèn)知,激發(fā)患者自我潛能并發(fā)揮患者內(nèi)心的積極因素,從而增強(qiáng)患者采取控制體質(zhì)量行為的意愿和信心,促進(jìn)患者行為改變并達(dá)成目標(biāo),從而利于血糖管理。