湯乃洋，張曉滿，倪雨玲，蔣麗華

（江蘇省啟東市中醫(yī)院麻醉科，啟東 226200）

臂叢神經(jīng)阻滯（brachial plexus block，BPB）多用于上肢骨折手術(shù)的麻醉,具有操作簡單、麻醉用藥量少、并發(fā)癥少、阻滯效果確切等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下BPB 的效果更加確切、穩(wěn)定[1],已成為上肢骨折患者主要的麻醉方式。由于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),單純行肌間溝BPB 通常存在尺側(cè)阻滯不全,多需輔助其他麻醉藥物。局麻藥中加入阿片類藥物、地塞米松、右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）、可樂定等佐劑可提高神經(jīng)阻滯效果,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥量[2]。上肢骨折患者術(shù)中意識清楚,多伴有緊張、焦慮、恐懼等心理不適,會增加心理創(chuàng)傷,影響手術(shù)效果。因此,選擇適宜的局麻藥佐劑非常必要。地塞米松加入局麻藥雖可改善神經(jīng)阻滯效果,但鎮(zhèn)靜效果有限。Dex 激動α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抑制應(yīng)激等作用,但劑量過大可引起低血壓、心動過緩[3]。本研究擬評價Dex 聯(lián)合地塞米松用于上肢骨折患者行超聲引導(dǎo)下BPB的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月—2021 年4 月啟東市中醫(yī)院收治的上肢骨折患者120 例,均在超聲引導(dǎo)下行肌間溝BPB,參照隨機(jī)數(shù)字表均分為對照組（C 組）、地塞米松組（D 組）和Dex 聯(lián)合地塞米松組（DD 組）。C 組中男25 例,女15 例；年齡22～64 歲,平均（43.27±10.87）歲；體質(zhì)量49～78 kg,平均（65.98±6.05）kg；手術(shù)部位:上臂28 例,前臂12 例；手術(shù)時間55～98 min,平均（72.91±10.29）min。D 組中男28例,女12 例；年齡23～65 歲,平均（43.19±10.58）歲；體質(zhì)量51～80 kg,平均（66.27±6.73）kg；手術(shù)部位:上臂27 例,前臂13 例；手術(shù)時間50～95 min,平均（72.64±10.67）min。DD 組中男26 例,女14 例；年齡21～67 歲,平均（43.49±11.38）歲；體質(zhì)量50～82 kg,平均（66.51±7.54）kg；手術(shù)部位:上臂25 例,前臂15例；手術(shù)時間52～100 min,平均（73.09±12.55）min。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)部位及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)啟東市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)X 線片、CT 等檢查確診為上肢骨折,符合手術(shù)指征,且為單側(cè)骨折；（2）神志清,能正常交流；（3）阻滯部位皮膚、皮下組織、臂叢神經(jīng)等無感染損傷,生命體征穩(wěn)定,臨床資料齊全；（4）自愿加入研究,簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患肢既往有感覺障礙,合并其他骨折或臟器損傷等；（2）尺側(cè)阻滯效果欠佳,改為全身麻醉或輔助其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（3）合并高血壓病、甲亢、糖尿病、心功能不全以及惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等；（4）嗜酒、吸毒史、慢性疼痛史以及對Dex、地塞米松禁忌等；（5）依從性差,中途退出等。

1.4 阻滯方法 患者入室開放健側(cè)上肢外周靜脈,監(jiān)測生命指征,鼻導(dǎo)管吸氧。去枕平臥,頭轉(zhuǎn)向健側(cè)約30°,皮膚消毒液消毒、鋪單,利用超聲（美國Sonosite 公司，產(chǎn)品型號:Edge）探頭（6～15 WHz）探查肌間溝,可發(fā)現(xiàn)2～4 個串珠狀低回聲結(jié)構(gòu),呈橢圓形或圓形,其周圍被高回聲環(huán)繞,即為需要阻滯的臂叢神經(jīng)。選擇低回聲區(qū)域集中位置,采用平面內(nèi)穿刺技術(shù),針尖穿刺至神經(jīng)周圍,回抽無血、腦脊液、氣,即可注射局麻藥物。C 組注射1%利多卡因（魯南制藥有限公司,批號:19020718,規(guī)格:100 mg/5 mL）+0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB,注冊證號:H20140764,規(guī)格:75 mg/10 mL）；D 組注射1%利多卡因+0.375%羅哌卡因+地塞米松（上海通用藥業(yè)股份有限公司,批號:H31021399,規(guī)格:5 mg/mL）0.1 mg/kg；DD 組在D組基礎(chǔ)上聯(lián)合Dex（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán),批號:19011636,規(guī)格:200 μg/2 mL）1 μg/kg。3 組注射藥物總量均為20 mL。術(shù)中若心率（heart rate，HR）<50 次/min 時注射阿托品0.5 mg,＞120 次/min 時注射艾司洛爾30 mg；平均動脈壓（mean arterial pressure，WAP）低于基礎(chǔ)值20%時注射麻黃堿10 mg,高于基礎(chǔ)值20%時注射烏拉地爾12.5 mg。

1.5 觀察指標(biāo)（1）阻滯效果:感覺阻滯起效時間,注藥完畢至神經(jīng)支配皮膚感覺消失時間；運(yùn)動阻滯起效時間,注藥完畢至神經(jīng)支配肌肉無法活動時間；感覺阻滯維持時間,起效時間至神經(jīng)支配皮膚感覺恢復(fù)正常的時間；運(yùn)動阻滯維持時間,起效時間至神經(jīng)支配肌肉活動時間。（2）應(yīng)激反應(yīng):阻滯前、術(shù)始、術(shù)畢生命體征,包括WAP、HR。（3）不良反應(yīng):心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,其中計量資料以表示,采用單因素方差分析,不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 阻滯效果比較 DD 組、D 組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的起效時間短于C 組（P<0.05）,而維持時間長于C 組（P<0.05）。DD 組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的起效時間短于D 組（P<0.05）,而維持時間長于D 組（P<0.05）,見表1。

表1 3 組患者阻滯效果比較（，min）

表1 3 組患者阻滯效果比較（，min）

注:與C 組比較,*P<0.05；與D 組比較,ΔP<0.05。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)比較 3 組阻滯前WAP、HR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,DD 組、D 組術(shù)始、術(shù)畢WAP、HR 均低于C 組（均P<0.05）,DD 組術(shù)始、術(shù)畢WAP、HR 均低于D 組（P<0.05）,見表2。

表2 3 組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表2 3 組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注:與C 組比較,*P<0.05；與D 組比較,ΔP<0.05。

2.3 不良反應(yīng)比較 3 組心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐等發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.143，P=0.407）,見表3。

表3 3 組患者不良反應(yīng)比較

3 討 論

臂叢神經(jīng)主要由C5～8神經(jīng)根前支和T1神經(jīng)根大部分前支組成,部分包括C4、T2神經(jīng)前支,主要支配上肢和胸背部分淺層肌,BPB 是上肢手術(shù)麻醉的主要方法。傳統(tǒng)阻滯多依據(jù)肌間溝解剖定位,通過針刺異感或突破感獲得臂叢神經(jīng)位置,但常因解剖結(jié)構(gòu)不清或患者依從性低等,致阻滯不全、神經(jīng)損傷、血腫等[4]。超聲技術(shù)可清晰顯示肌間溝部位的脂肪、肌肉、神經(jīng)等,并能觀察穿刺針行走路線,避開血管、肺尖等,將局麻藥準(zhǔn)確注射至神經(jīng)周圍,提高阻滯效果[5]。由于臂叢神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜,解剖分布較廣,單純行局麻藥BPB 的效果不甚理想,而且手術(shù)期間患者意識清醒,易焦慮、緊張、恐懼等誘發(fā)身心不良應(yīng)激,影響循環(huán)穩(wěn)定,增加心、腦、腎等臟器功能不全的風(fēng)險。臨床實(shí)踐[6]發(fā)現(xiàn),局麻藥中加入佐劑可提高神經(jīng)阻滯的效果,降低麻醉藥用量,改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒,但尚無理想的局麻藥佐劑。

BPB 的起效時間和維持時間是麻醉醫(yī)師關(guān)注的要點(diǎn)之一。本研究結(jié)果提示局麻藥中加入Dex、地塞米松可改善BPB 阻滯效果,且Dex 聯(lián)合地塞米松的阻滯效果較優(yōu),表現(xiàn)為縮短BPB 的起效時間,延長BPB 的維持時間。Dex 屬高效α2受體激動劑,給藥方式以神經(jīng)周圍給藥效果最佳,Dex 劑量過大易增加心動過緩發(fā)生率,建議最佳劑量為1 μg/kg[7],故本研究中Dex 劑量為1 μg/kg。地塞米松具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,作為局麻藥佐劑可提高阻滯效果,但與Dex聯(lián)合應(yīng)用的效果如何鮮有報道。本研究DD 組阻滯效果優(yōu)于D 組的原因可能是[8]:Dex 直接作用于神經(jīng)表面受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),同時還可促進(jìn)神經(jīng)纖維細(xì)胞的超極化,增強(qiáng)局麻藥阻滯效果,縮短阻滯起效時間；Dex 作用于臂叢神經(jīng)周圍血管平滑肌α2受體,收縮血管,減少藥物吸收,延長阻滯時間；Dex 吸收入血作用于藍(lán)斑核和脊髓背角上α2受體,產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng),增強(qiáng)臂叢阻滯效果。研究[9-10]顯示,BPB輔用5 mg 或0.1 mg/kg 地塞米松不能縮短BPB 的起效時間,但可延長阻滯時間。劉玉等[11]認(rèn)為,10 mg地塞米松加入0.375%左旋布比卡因可縮短BPB 的起效時間,延長BPB 的維持時間。本研究DD 組起效時間短于D 組,其原因可能與地塞米松的劑量和Dex 的上述作用機(jī)制有關(guān),或與Dex 和地塞米松的協(xié)同鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)。

生命體征是反映BPB 質(zhì)量的重要參數(shù)。本研究中DD 組、D 組術(shù)始、術(shù)畢WAP、HR 均低于C 組,DD組術(shù)始、術(shù)畢WAP、HR 均低于D 組,提示局麻藥中加入Dex、地塞米松可穩(wěn)定生命體征,且Dex 聯(lián)合地塞米松的效果更優(yōu),與呂晶等[12]研究結(jié)果一致。術(shù)中疼痛、焦慮、緊張等均可刺激交感神經(jīng)興奮,加重生命體征波動,而WAP、HR 是反映生命體征變化的常用臨床指標(biāo)。DD 組、D 組WAP、HR 隨手術(shù)時間延長均呈下降趨勢,且DD 組術(shù)始、術(shù)畢低于D組,其原因主要是Dex 聯(lián)合地塞米松增強(qiáng)BPB 阻滯效果,減輕疼痛,另外,Dex 激動藍(lán)斑核、脊髓等α2受體產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、興奮迷走神經(jīng)等作用,抑制了不良應(yīng)激反應(yīng)。Dex 存在低血壓、心動過緩等不良反應(yīng),原因主要和Dex 的藥理作用有關(guān),其中心動過緩發(fā)生呈一過性,經(jīng)靜脈注射阿托品均可糾正[13-14]。3 組心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明Dex 聯(lián)合地塞米松用于BPB 安全可靠。本研究不足之處在于樣本量較小,且為單中心研究,未進(jìn)行最佳劑量篩選,需在以后研究中予以完善。

綜上所述,Dex 聯(lián)合地塞米松可改善上肢骨折手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯效果,維持生命體征穩(wěn)定,且無明顯不良反應(yīng),值得在上肢手術(shù)中應(yīng)用。