王 帥，趙 佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，南通 226001）

第二十四屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇（CCIF2021）上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2020 年中國(guó)大陸冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。┙槿胫委煹目偛±龜?shù)為968 651 例。冠脈介入治療已成為冠心病治療的重要措施,雖然其具有切口小、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),但仍會(huì)有一些并發(fā)癥的發(fā)生,給患者帶來危害。術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生迷走神經(jīng)反射,發(fā)生率為3%～5%[1],嚴(yán)重者可危及生命。文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道血管迷走神經(jīng)反射主要是由疼痛刺激、精神因素、血容量不足等引起的。因此,正確及時(shí)地提供有效的護(hù)理措施,降低血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生尤為重要。本研究針對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠脈介入術(shù)患者使用護(hù)理干預(yù)進(jìn)行應(yīng)用、分析研究,取得較理想的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年12 月—2020 年12 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入術(shù)的3 252 例患者為研究對(duì)象。其中男1 850 例,女1 402例,年齡40～79 歲,平均（60.36±19.32）歲。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各1 626 例。對(duì)照組男922 例,女704 例；年齡41～78 歲,平均（60.14±19.87）歲；體質(zhì)量52～87 kg,平均（70.45±18.22）kg；收縮壓104～178 mmHg,平均（137.87±35.33）mmHg；心率56～98 次/min,平均（76.45±20.77）次/min；進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。觀察組男928 例,女698 例,年齡40～79 歲,平均（61.76±20.02）歲；體質(zhì)量50～92 kg,平均（72.65±19.02）kg；收縮壓102～170 mmHg,平均（133.79±18.92）mmHg；心率55～103 次/min,平均（77.43±19.76）次/min；在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用護(hù)理干預(yù)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、收縮壓及心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）手術(shù)指征明確,符合行冠脈造影及相關(guān)治療的標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清楚,聽力、語言表達(dá)正常和理解力正常者；（3）自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）嚴(yán)重器官疾病者；（2）認(rèn)知功能障礙者；（3）神經(jīng)功能異常者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管迷走神經(jīng)反射臨床主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗,血壓下降（＜90/60 mmHg）,脈搏緩慢而微弱（＜50 次/min）,嚴(yán)重者可出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏或房室傳導(dǎo)阻滯甚至意識(shí)喪失等[2]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士按傳統(tǒng)教育模式實(shí)施健康教育。即入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)入院指導(dǎo),術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行口頭健康教育,其余時(shí)間則根據(jù)患者治療護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施隨機(jī)教育,同時(shí)發(fā)放冠脈介入健康教育手冊(cè)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組實(shí)施措施的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),具體健康指導(dǎo)內(nèi)容如下。

1.3.2.1 心理護(hù)理干預(yù)（1）入院第1 天采用住院患者心理狀態(tài)評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該量表包括4 個(gè)因子、38 個(gè)項(xiàng)目,得分越高表示患者的負(fù)性心理越強(qiáng)。根據(jù)評(píng)分結(jié)果,進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo),內(nèi)容包括導(dǎo)管室環(huán)境介紹、手術(shù)流程演示等,使患者對(duì)手術(shù)的環(huán)境、手術(shù)過程有充分了解,緩解患者的緊張、焦慮情緒,解除患者顧慮。（2）告知患者手術(shù)過程中需要配合的注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者深呼吸,用力吸氣后屏氣等術(shù)中配合動(dòng)作,避免術(shù)中過度緊張無法配合。（3）術(shù)前1 d 再次評(píng)估患者心理狀況,如患者無法入睡,可匯報(bào)醫(yī)師,遵醫(yī)囑適當(dāng)使用安眠鎮(zhèn)靜劑,以確?；颊咚?。（4）術(shù)日晨,導(dǎo)管室護(hù)士到病房與病房護(hù)士交接,并對(duì)患者進(jìn)一步行術(shù)前指導(dǎo)評(píng)估及了解。(5)如果患者過度緊張、焦慮,可采取“一對(duì)一”專人護(hù)理,根據(jù)評(píng)估情況,制定個(gè)性護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2.2 疼痛護(hù)理干預(yù)（1）本研究開始前,對(duì)所有手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),使用同樣的穿刺方法進(jìn)行靜脈留置針及橈動(dòng)脈穿刺操作,動(dòng)作輕柔,減少疼痛對(duì)患者的刺激,一旦需要反復(fù)穿刺,可局部增加麻醉劑的使用。（2）術(shù)前1 d 行靜脈留置針操作時(shí),采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者對(duì)疼痛的敏感度。（3）術(shù)前30 min 予利多卡因局部濕敷,橈動(dòng)脈穿刺時(shí)再次評(píng)估患者的疼痛評(píng)分。（4）拔除橈動(dòng)脈鞘管時(shí),如有阻力切勿強(qiáng)行拔除,可囑患者深呼吸或局部增加麻醉劑等緩解患者的疼痛,減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。（5）使用壓迫器時(shí),位置要準(zhǔn)確,力度要均勻,防止壓迫過度造成的局部缺血疼痛,增加迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。

1.3.2.3 飲食護(hù)理干預(yù) 一般介入術(shù)前禁食不宜＞4 h,但由于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不固定,患者往往存在禁食時(shí)間過長(zhǎng)等現(xiàn)象,易增加血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。針對(duì)這一情況,導(dǎo)管室根據(jù)每臺(tái)手術(shù)的實(shí)際進(jìn)展情況,及時(shí)電話告知病房,保證所有患者術(shù)前膳食攝入量在500 kcal 左右,手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體?；颊哌M(jìn)入導(dǎo)管室后,及時(shí)詢問其是否有饑餓感等,可根據(jù)患者主訴適當(dāng)給予補(bǔ)液或食物（如餅干、巧克力等）。

1.3.2.4 術(shù)中護(hù)理干預(yù) 患者進(jìn)入導(dǎo)管室后主動(dòng)與其交流,消除患者對(duì)陌生環(huán)境的緊張感,播放一些輕音樂緩解患者的緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng),傾聽患者主訴,解決患者的生理和心理需求。穿刺疼痛時(shí)及時(shí)增加局部麻醉劑,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)患者頭暈、出汗、面色蒼白等需警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射,立即囑患者頭偏向一側(cè),防止嘔吐窒息,加快靜脈補(bǔ)液速度,必要時(shí)可加壓補(bǔ)液,確保有效循環(huán)。若患者心率呈持續(xù)下降趨勢(shì),遵醫(yī)囑予阿托品1 mg 靜脈注射,觀察2 min 后癥狀無緩解者繼續(xù)使用；血壓呈持續(xù)下降趨勢(shì),遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素25～50 μg 靜脈注射,觀察2 min 后癥狀無緩解者繼續(xù)使用,直至患者生命體征平穩(wěn)；消化道反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10 mg 肌肉注射。手術(shù)結(jié)束后及時(shí)詢問患者情況,并告知術(shù)后注意事項(xiàng),護(hù)送患者返回病房。

1.4 觀察指標(biāo)（1）患者入院第1 天及術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評(píng)分；（2）術(shù)前行靜脈留置針及橈動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛評(píng)估量表評(píng)分；（3）術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較 入院第1 天,兩組患者的心理狀態(tài)量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后,觀察組患者術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）?？梢娮o(hù)理干預(yù)可有效降低患者心理狀態(tài)量表評(píng)分,減輕患者的負(fù)性心理。

表1 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比（，分，n=1 626）

表1 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比（，分，n=1 626）

注:P1,入院第1 天組間比較；P2,術(shù)前1 d 組間比較。

2.2 兩組患者疼痛評(píng)估量表評(píng)分比較 經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后,觀察組患者術(shù)前打留置針疼痛評(píng)估量表評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)前予30 min 利多卡因濕敷干預(yù)后,橈動(dòng)脈穿刺時(shí)疼痛評(píng)估量表評(píng)分較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）（表2）?？梢娮o(hù)理措施可有效減輕患者的局部穿刺疼痛。

表2 兩組患者疼痛評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組患者疼痛評(píng)估量表評(píng)分對(duì)比（，分）

注:與術(shù)前打留置針比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.3 兩組患者迷走發(fā)生率比較 兩組患者共發(fā)生術(shù)中迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥144 例（4.43%）,其中對(duì)照組103 例（71.53%）,觀察組41 例（28.47%）,兩組術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

護(hù)理干預(yù)是基于一定科學(xué)理論,在護(hù)理診斷的指導(dǎo)下,按事先預(yù)定的干預(yù)方法從事的一系列護(hù)理活動(dòng)。護(hù)士根據(jù)護(hù)理診斷的特點(diǎn)、護(hù)理研究成果、患者功能康復(fù)的潛力、患者和護(hù)士本身的能力確定護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)措施幫助患者達(dá)到預(yù)定的目標(biāo):預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)、保持或恢復(fù)患者的生理和心理功能。本研究基于血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生的相關(guān)機(jī)制制定的護(hù)理干預(yù)方式。血管迷走神經(jīng)反射主要發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激因素（如疼痛、恐懼、外傷、靜脈回流減少等）作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦,促使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強(qiáng),從而引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張,最終導(dǎo)致心率迅速減慢和血壓急劇下降[4-6],繼而出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識(shí)喪失等,具有發(fā)作快、癥狀嚴(yán)重、最短可在30 s 內(nèi)發(fā)生的特點(diǎn)[7-9]。根據(jù)這一機(jī)制,本研究充分評(píng)估患者的心理狀態(tài)、疼痛等因素,觀察組采用護(hù)理干預(yù)模式,患者術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評(píng)分、術(shù)前打留置針及橈動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛評(píng)估量表評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）,術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)過度緊張焦慮及疼痛閾值高的患者,采取“一對(duì)一”專人護(hù)理,根據(jù)患者的不同情況制定有效的護(hù)理措施,并及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果。本研究中,導(dǎo)管室護(hù)士全程護(hù)理密切關(guān)注患者術(shù)中生命體征以及主訴,對(duì)發(fā)生血管迷走反射的144 例患者積極采取搶救措施,所有患者均搶救有效并完成手術(shù),順利出院。

本研究尚存在以下局限性:（1）本研究單位血管鞘有兩種,耗材對(duì)血管本身的刺激影響未考慮到；（2）雖然所有手術(shù)醫(yī)師均進(jìn)行過穿刺培訓(xùn),但仍存在個(gè)體差異；（3）發(fā)生迷走神經(jīng)反射的患者中50 歲左右男性有65 例（45.14%）,發(fā)生率是否與性別及年齡有關(guān)仍有待研究；（4）發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者占比較小,仍需要長(zhǎng)時(shí)間的資料收集,才能獲得更真實(shí)的結(jié)論。

總之,在經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠脈介入術(shù)前及術(shù)中運(yùn)用護(hù)理干預(yù)措施,可減輕患者的負(fù)性心理及局部疼痛,降低術(shù)中迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率,減少手術(shù)并發(fā)癥及患者痛苦。