沈倪美，錢茂華，秦 陽(yáng)，金加欣，季 超，王 軍，高 剛

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南通 226001）

真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS）是鼻科常見(jiàn)的一種疾病,需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。近年來(lái),隨著大眾健康意識(shí)的提高、環(huán)境污染的增加以及CT等檢查手段的普及,FRS 的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。對(duì)于FRS 發(fā)病的流行病學(xué)證據(jù)、發(fā)病的危險(xiǎn)因素研究等目前僅有少數(shù)報(bào)道[1-2],尤其是關(guān)于FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素目前國(guó)內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)較有價(jià)值的研究。因此,本研究回顧性分析了2016 年1 月1 日—2018 年12月31 日在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的FRS 患者的臨床資料,探討可能存在的發(fā)病危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集診斷為慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）及FRS 患者的臨床資料（通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢索）,剔除無(wú)病理資料者,共789 例。

1.2 隨訪 對(duì)所有789 例患者進(jìn)行電話、家庭訪問(wèn)、微信聯(lián)系等方式進(jìn)行調(diào)查,包括:（1）一般生活資料:性別、年齡、居住環(huán)境、工作環(huán)境、植物及動(dòng)物接觸、家庭收入、不良習(xí)慣等。（2）一般臨床資料:高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等病史；其他部位真菌感染病史。（3）專科臨床資料:臨床表現(xiàn)、病程、鼻內(nèi)鏡檢查、CT 檢查等。

剔除未能聯(lián)系上的22 例,拒絕接受調(diào)查15 例,因腦出血、車禍、肺癌死亡各1 例,復(fù)發(fā)7 例,共742例患者完成調(diào)查。其中,FRS 組103 例,CRS 組639例。所有患者均經(jīng)病理切片明確診斷。本研究取得所有患者或家屬同意,整個(gè)研究過(guò)程在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020KY025）下進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量由例數(shù)和百分比表示,采用Pearson χ2檢驗(yàn)比較組間差異,對(duì)于單元格例數(shù)較少者采取連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或確切概率法。將具有差異的項(xiàng)目再納入到多因素Logistic 回歸分析中,計(jì)算FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般生活資料比較 兩組患者年齡、性別、居住樓層、工作環(huán)境、植物接觸、教育水平、不良生活習(xí)慣（挖鼻、摳腳、不勤洗手）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,見(jiàn)表1。盡管兩組職業(yè)分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但FRS 組制鞋工人、紡織工人及造紙工人的比率（24.3%、16.2%、21.6%）明顯高于CRS 組（9.4%、9.4%、11.1%）,故將這3 個(gè)職業(yè)合并,其他工人職業(yè)合并,發(fā)現(xiàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.600，P＜0.01）。

表1 兩組患者一般生活資料對(duì)比分析（n，%）

2.2 一般臨床資料比較 兩組患者糖尿病史和其他部位真菌感染史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般臨床資料對(duì)比分析（n，%）

2.3 ?？葡嚓P(guān)資料比較 鼻腔解剖學(xué)異常中,僅發(fā)現(xiàn)兩組鼻中隔偏曲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CRS 組患者有鼻炎史比率明顯高于FRS 組（P<0.05）,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者?？葡嚓P(guān)情況對(duì)比分析（n，%）

2.4 FRS 患病多因素危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析,發(fā)現(xiàn)居住樓層越低者,工作于潮濕、粉塵環(huán)境以及罹患糖尿病和鼻中隔偏曲是FRS發(fā)病的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表4。

表4 FRS 發(fā)病的多因素危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

正常情況下,環(huán)境和空氣中的真菌孢子不具備致病能力,只有在適宜環(huán)境下才產(chǎn)生病理潛能,而環(huán)境中真菌孢子的含量是FRS 發(fā)病的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn),居住樓層低、潮濕及粉塵環(huán)境、植物的接觸與FRS 的發(fā)病有關(guān)；盡管職業(yè)一項(xiàng)并未發(fā)現(xiàn)與FRS發(fā)病有關(guān),但具體到工人這個(gè)職業(yè),制鞋工人、紡織工人以及造紙工人FRS 發(fā)病的比例明顯高于CRS。上述的這些工作及居住條件下,空氣中粉塵多,粉塵顆粒中攜帶更多的真菌孢子,更有益于孢子的繁殖；而植物上含有的真菌可能通過(guò)近距離接觸而吸入到鼻腔中,與國(guó)外研究[3-5]結(jié)果相似。研究[3]發(fā)現(xiàn),空氣中黃曲霉孢子數(shù)含量高的地區(qū)FRS 的患病率較高；此外,黃曲霉孢子空氣中的含量在冬季達(dá)到高峰,而44.2%的FRS 患者在冬季發(fā)病。另有研究[4]發(fā)現(xiàn),FRS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素只有居住面積、經(jīng)常接觸灰塵和空氣質(zhì)量值較低3 個(gè)因素。

本研究結(jié)果顯示,教育水平、不良生活習(xí)慣（挖鼻、摳腳、不勤洗手）與FRS 的發(fā)病有關(guān)；而收入水平、煙酒不良嗜好則與此無(wú)關(guān)。盡管多元Logistic回歸分析上述因素并非FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但真菌孢子仍有可能通過(guò)不良生活習(xí)慣,如接觸真菌（摳腳）后不洗手,然后挖鼻進(jìn)入鼻腔,在鼻腔內(nèi)定植；并因挖鼻行為破壞了鼻前庭、鼻腔皮膚和黏膜保護(hù)而進(jìn)入到黏膜下致病。

研究[3，5-6]認(rèn)為機(jī)體免疫機(jī)能下降是FRS 發(fā)病的關(guān)鍵因素。長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素以及糖尿病、放化療等患者,因其免疫力低下,真菌可侵入受損的細(xì)胞和組織內(nèi)致病。本研究發(fā)現(xiàn),女性、高齡、糖尿病和身體其他部位真菌感染者更易罹患FRS。多元Logistic 回歸分析顯示僅糖尿病史是FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素,其原因可能與本研究并未區(qū)分FRS 的具體分類有關(guān)。研究[7]認(rèn)為,非侵襲性FRS 多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者,與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常關(guān)系更加密切；而侵襲性FRS 則多發(fā)生于機(jī)體免疫功能受損者。

鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常也被認(rèn)為是FRS 發(fā)病的因素之一。X.DUFOUR 等[8]發(fā)現(xiàn)80%的非侵襲性FRS 發(fā)生于上頜竇口阻塞的兔模型中。J.B.TAXY[9]推斷鼻阻塞是FRS 發(fā)病的關(guān)鍵因素并可能使真菌更易在鼻黏膜上定居生長(zhǎng)。還有研究[10]認(rèn)為,竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OWC）阻塞導(dǎo)致的低氧環(huán)境有利于曲霉菌生長(zhǎng)。但是關(guān)于OWC 的解剖變異和阻塞是FRS 形成的主要原因之一還存在較多爭(zhēng)議[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn),中鼻甲的解剖學(xué)異常并不是FRS發(fā)病的危險(xiǎn)因素,而FRS 患者中鼻中隔偏曲的比率明顯高于CRS 組。

盡管發(fā)現(xiàn)僅居住樓層低,工作于潮濕、粉塵環(huán)境以及罹患糖尿病和鼻中隔偏曲是FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素,而年齡、性別、植物接觸、教育水平、不良習(xí)慣、其他真菌感染、鼻炎史并非FRS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但并非這些可能的因素與FRS 的發(fā)病無(wú)任何關(guān)系。通過(guò)本研究,可以對(duì)患者及大眾進(jìn)行宣教,做好相關(guān)防護(hù)工作,減少環(huán)境中真菌孢子的含量,避免接觸更多的真菌,減少疾病的發(fā)生。