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        血栓彈力圖對(duì)膿毒癥患者凝血功能和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值*

        2021-11-21 08:00:24李晶菁姜岱山
        關(guān)鍵詞:膿毒性休克纖溶

        李晶菁,王 萌,張 霞,姜岱山*

        (南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,南通 226001)

        膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào),引起機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡,從而造成危及生命的器官功能損害[1]。近年來(lái),雖然醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展,但膿毒癥的發(fā)病率和病死率仍很高,且存在地區(qū)差異,據(jù)統(tǒng)計(jì)2017 年全球膿毒癥4 890 萬(wàn)例,與膿毒癥相關(guān)死亡1 100 萬(wàn)例,占全球死亡人數(shù)的19.7%,其中在撒哈拉以南非洲、大洋洲、南亞、東亞和東南亞最高[2]。目前關(guān)于膿毒癥發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,比較公認(rèn)的重要病理生理機(jī)制之一是炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷,引起全身凝血系統(tǒng)活化,抗凝血因子消耗,纖溶系統(tǒng)受抑,并最終發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),引起器官功能損傷而導(dǎo)致死亡[3]。30%~50%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生DIC,約占DIC 患者總數(shù)的50%[4-5]。膿毒癥并發(fā)DIC 的病死率達(dá)28%~43%[6-8]。因此,膿毒癥所致DIC 的早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)臨床診治、提高搶救成功率、改善預(yù)后尤為重要。目前臨床常用的凝血功能檢測(cè)指標(biāo)僅能評(píng)價(jià)凝血體系的一部分,不能評(píng)估整個(gè)凝血纖溶過(guò)程,而血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)反映的是從纖維蛋白原形成、血小板聚集、凝血、纖溶的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,可實(shí)時(shí)反映患者凝血過(guò)程,更有利于臨床對(duì)患者凝血功能的評(píng)估。迄今TEG 在國(guó)內(nèi)已引入10 余年,可在床旁進(jìn)行檢測(cè),快速、簡(jiǎn)潔,具有較強(qiáng)的實(shí)用性。本研究旨在觀察TEG 在膿毒癥早期的表現(xiàn),分析其對(duì)凝血功能的評(píng)估價(jià)值及TEG 各指標(biāo)與膿毒癥嚴(yán)重程度序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)[9]的相關(guān)性,評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的價(jià)值,為臨床早期評(píng)估病情,盡早干預(yù)提供參考。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 研究對(duì)象 選取2018 年12 月—2020 年6 月入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房的膿毒癥患者69 例,其中男43 例,女26 例;年齡21~89 歲,平均(69.13±12.99)歲;原發(fā)感染灶:呼吸道感染42 例,腹腔感染22 例,泌尿系感染3 例,皮膚軟組織感染2例。根據(jù)有無(wú)休克分為膿毒癥組25 例和膿毒性休克組44 例。再根據(jù)2016 年改良的日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(modification of Japanese association for acute medicine score,W-JAAW)[10],總分≥4 分診斷為DIC,將膿毒性休克組分為DIC 組和非DIC 組。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國(guó)際共識(shí)》Sepsis3.0 提出的膿毒癥和膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在已知的先天性凝血功能紊亂、進(jìn)行抗凝治療及患有血液系統(tǒng)疾病的患者;慢性肝腎功能不全的患者;急性心腦血管疾病患者;惡性腫瘤患者;多發(fā)創(chuàng)傷及大量失血患者。

        1.4 研究方法 所有納入研究的患者均在入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)、常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG 檢測(cè)、患者病情嚴(yán)重程度評(píng)分。

        1.4.1 常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè) 包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、抗凝血酶等。

        1.4.2 TEG 檢測(cè) 由重慶鼎潤(rùn)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司的DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀及TEG 檢測(cè)盒進(jìn)行,檢測(cè)指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R 值)、血塊生成時(shí)間(K值)、血塊生成率(α 角)、最大寬度值(WA 值)、凝血綜合指數(shù)(CI 值)等。

        R 值:是血標(biāo)本置于血杯中到第一塊纖維蛋白凝塊開(kāi)始形成至振幅達(dá)2 mm 所用的時(shí)間,反映參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血酶等凝血因子的活性。K 值:指從R 時(shí)間結(jié)束至振幅達(dá)20 mm 所用的時(shí)間。α 角:是TEG 軌跡中從R 到K 之間的坡度,從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角,K 值和α 角反映了血塊形成的速率,主要反映纖維蛋白的功能。WA 值:是指TEG 圖像的最大垂直距離,反映正在形成血凝塊的最大強(qiáng)度和硬度及血凝塊的穩(wěn)定性,主要反映血小板的聚集功能。CI 值:反映血樣在各種條件下的綜合凝血狀態(tài),在第一時(shí)間判斷出低凝或高凝狀態(tài)。

        1.4.3 患者病情嚴(yán)重程度評(píng)分 SOFA 評(píng)分和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分[11]。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示,采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL,QU)]表示,采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Spearman 秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn),所有檢驗(yàn)均為雙側(cè),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 膿毒癥組和膿毒性休克組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、原發(fā)感染灶分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),膿毒性休克組SOFA 評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均高于膿毒癥組(均P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 膿毒癥組和膿毒性休克組患者一般資料的比較[n,M(QL,QU)]

        2.2 膿毒癥組和膿毒性休克組患者TEG 指標(biāo)比較膿毒性休克組較膿毒癥組R 值、K 值延長(zhǎng)(均P<0.05),α 角、WA 值、CI 值減?。ň鵓<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 膿毒癥組和膿毒性休克組TEG 指標(biāo)比較[M(QL,QU)]

        2.3 膿毒性休克組中DIC 組與非DIC 組TEG 指標(biāo)比較 DIC 組的R 值和K 值顯著大于非DIC 組(均P<0.05),α 角、WA 值和CI 值顯著小于非DIC 組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

        表3 膿毒性休克DIC 組和非顯性DIC 組TEG 指標(biāo)比較[M(QL,QU),]

        表3 膿毒性休克DIC 組和非顯性DIC 組TEG 指標(biāo)比較[M(QL,QU),]

        2.4 SOFA 評(píng)分與TEG 各指標(biāo)的相關(guān)性分析 SOFA 評(píng)分與R 值、K 值呈正相關(guān)(均P<0.05),與α 角、WA 值、CI 值呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05),見(jiàn)圖1。

        圖1 SOFA 評(píng)分與TEG 各指標(biāo)相關(guān)性分析

        3 討 論

        目前的研究[12-14]認(rèn)為膿毒癥時(shí)機(jī)體遭受?chē)?yán)重感染后發(fā)生過(guò)度的炎癥反應(yīng),激活凝血纖溶系統(tǒng),凝血功能紊亂繼而促發(fā)細(xì)胞因子釋放和炎癥,兩者相互促進(jìn),形成惡性循環(huán),共同形成了膿毒血癥的病理生理過(guò)程。正常的凝血系統(tǒng)處在抗凝和促凝的一個(gè)平衡狀態(tài),傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)只能反映凝血過(guò)程的一個(gè)階段,難以診斷早期代償期的消耗性凝血病。TEG 以圖型顯示的方法,客觀反映了從最初凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成,到纖維蛋白血小板交互連接和血塊凝縮,到最后血塊溶解的全部過(guò)程,可動(dòng)態(tài)檢測(cè)膿毒癥凝血功能變化[15]。且操作簡(jiǎn)單可重復(fù),目前在臨床上已廣泛用于指導(dǎo)成分輸血,評(píng)估肝素等抗凝治療效果,但在膿毒癥中用TEG 評(píng)估的時(shí)機(jī)仍不清楚,需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

        本研究用TEG 評(píng)估膿毒癥的早期階段凝血功能。膿毒癥時(shí)凝血系統(tǒng)激活、凝血物質(zhì)增多、抗凝物質(zhì)減少、纖溶激活物減少、纖溶活性降低,導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),但隨著病情的加重,凝血因子消耗和纖溶激活而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)。本研究顯示膿毒性休克組較膿毒癥組患者R 值和K 值延長(zhǎng),α 角、WA值、CI 值減小,提示低凝狀態(tài)。這可能與膿毒性休克患者較膿毒癥病情急劇惡化,凝血系統(tǒng)迅速激活,大量的凝血因子消耗,更早進(jìn)入低凝狀態(tài)有關(guān),因此早期的低凝狀態(tài)也更加提示疾病的病情惡化及嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[16-20]也證實(shí),隨著病情嚴(yán)重程度的增加,患者更顯示出低凝狀態(tài),發(fā)現(xiàn)早期TEG 指標(biāo)顯示嚴(yán)重膿毒癥組較膿毒癥組呈低凝狀態(tài)。S.R.OSTROWSKI 等[18]將50 例嚴(yán)重膿毒癥患者根據(jù)入院時(shí)分為高凝組、低凝組和正常組,低凝組28 d 病死率高于正常組,也提示早期的低凝狀態(tài)與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。P.B.WASSION 等[19]評(píng)估了感染性休克患者的TEG,存活組更傾向于高凝轉(zhuǎn)態(tài),而死亡組呈現(xiàn)更為低凝的狀態(tài)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似,隨著膿毒癥的病情加重凝血功能惡化,呈現(xiàn)更低凝狀態(tài),但本研究系回顧性研究,且樣本量有限,不排除研究結(jié)果存在一定程度的偏倚。

        膿毒癥凝血功能惡化,可進(jìn)展到DIC,與器官功能衰竭和不良預(yù)后相關(guān)。目前研究[21]認(rèn)為膿毒癥并發(fā)DIC 的發(fā)病機(jī)制包括促凝物質(zhì)上調(diào),激活組織因子介導(dǎo)的外源性凝血途徑和通過(guò)血管性血友病因子誘導(dǎo)血小板活化,抗凝物質(zhì)下調(diào),抑制蛋白C、抗凝血酶、組織因子途徑抑制物介導(dǎo)的抗凝途徑,以及激活纖溶酶原激活物抑制物-1 和凝血酶激活的纖溶抑制劑產(chǎn)生纖溶抑制作用;此外,毛細(xì)血管內(nèi)皮受損,使血管內(nèi)皮生理性抗凝血物質(zhì)減少或功能下降,血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝血機(jī)制加強(qiáng),纖溶系統(tǒng)受損,加劇了凝血過(guò)程。由此可見(jiàn),DIC 作為一個(gè)綜合征,既是膿毒癥啟動(dòng)的原因,又是其病理生理作用轉(zhuǎn)化的結(jié)果。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是眾多疾病復(fù)雜病理過(guò)程的中間環(huán)節(jié)。因此及時(shí)診斷和阻斷DIC 的發(fā)展,可以阻斷疾病的發(fā)展進(jìn)程,改善生存。但目前尚缺乏DIC統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),而多種DIC 評(píng)分如國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(International Society of Thrombosis and Hemostasis,ISTH)與JAAW 評(píng)分等仍是目前應(yīng)用最廣泛的DIC診斷工具。JAAW 評(píng)分與其他DIC 評(píng)分相比,對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷具有更高的敏感性和特異性[22-23]。而Sepsis3.0 已經(jīng)摒棄全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn),且SIRS 不能反映凝血/纖溶的存在,而抗凝血酶活性與預(yù)后顯著相關(guān),因此日本血栓形成與止血協(xié)會(huì)提出了抗凝血酶活性代替SIRS 的改良的JAAW 評(píng)分,依據(jù)這個(gè)評(píng)分本研究將膿毒性休克患者分為DIC 組和非DIC 組,并比較兩組TEG 指標(biāo),發(fā)現(xiàn)DIC 組較非DIC 組R 值、K 值顯著延長(zhǎng),α角、WA 值、CI 值明顯下降,顯示膿毒性休克DIC 組患者處于更低凝狀態(tài),提示更嚴(yán)重的凝血功能障礙,TEG 中各指標(biāo)的低凝狀態(tài)提示膿毒性患者更高DIC的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然各種DIC 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)DIC 的診斷還應(yīng)密切結(jié)合臨床。

        本研究中,TEG 各指標(biāo)提示膿毒性休克組較膿毒癥組,膿毒性休克DIC 組較非DIC 組患者處于更低凝狀態(tài)。通常給凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子,給血小板計(jì)數(shù)下降者輸注血小板;TEG 有助于決定膿毒癥患者是否需要抗凝治療,因?yàn)榇蠖鄶?shù)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)下降的膿毒癥患者處于高凝狀態(tài),適當(dāng)?shù)目鼓委熆赡芨尰颊攉@益。在創(chuàng)傷及外科手術(shù)領(lǐng)域,TEG 已作為有效的指導(dǎo)血制品輸注的工具[24]。

        膿毒性休克患者多伴有臟器功能不全,尤其是腎功能不全,需腎臟替代治療,因影響因素太多,僅根據(jù)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間決定血液透析的抗凝方案準(zhǔn)確性不足,可能將處于高凝狀態(tài)的患者判定為低凝狀態(tài),導(dǎo)致抗凝不當(dāng),降低治療效果,增加并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用;應(yīng)用TEG 全面判斷凝血狀態(tài),有助于制定合理的抗凝方案,提高血液透析療效。

        TEG 除能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者凝血狀態(tài)外,在膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估中具有一定的價(jià)值,本研究中,SOFA 評(píng)分與TEG 各指標(biāo)呈很好的相關(guān)性。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TEG 中各指標(biāo)變化不僅有助于判斷膿毒性休克患者合并DIC 的風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估血栓、出血風(fēng)險(xiǎn),還能指導(dǎo)臨床病情評(píng)估,并給予及時(shí)有效準(zhǔn)確的干預(yù)治療。當(dāng)然本研究樣本量偏少,只是TEG 在膿毒癥中的初步研究,后期仍需要大規(guī)模多中心前瞻性研究,進(jìn)一步探討TEG 在膿毒癥診斷和治療中更多的價(jià)值。

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