喬春紅，付 建，陳 琪，方月蘭*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院婦產(chǎn)科，宿遷 223800）

宮頸機(jī)能不全組織病理學(xué)表現(xiàn)為子宮頸變平和變薄,宮頸管擴(kuò)張,宮頸內(nèi)口張力降低,又稱子宮頸口松弛癥。妊娠期的宮頸機(jī)能不全由于宮頸不能耐受子宮內(nèi)張力,最終導(dǎo)致早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)[1],早產(chǎn)率是普通孕婦的3.3 倍,20%～25%的妊娠中期流產(chǎn)及8%～15%的早產(chǎn)與之有關(guān)[2-3]。本研究針對宮頸機(jī)能不全的治療問題,從宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局的影響關(guān)系著手,探討其臨床價(jià)值,為宮頸機(jī)能不全的診治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院收治的66 例因?qū)m頸機(jī)能不全經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的臨床資料。宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一,本研究采用滿足下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷:（1）中孕期流產(chǎn)史。妊娠3 個(gè)月后,無痛性宮頸擴(kuò)張、羊膜囊膨出至陰道內(nèi),分娩過程出血少,且胎兒發(fā)育正常；（2）有晚期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史但不典型,非孕期8 號擴(kuò)宮棒可無阻力通過宮頸內(nèi)口,或非孕期B 超提示宮頸縮短<2.5 cm,或臨床證明有宮頸損傷史。單胎妊娠婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的指征基于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會在2014 年制定的指南[3]:（1）病史,排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的因素,一次或多次與無痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的中孕期胎兒丟失；既往宮頸環(huán)扎指征為中孕期無痛性宮頸擴(kuò)張。（2）體格檢查示中孕期無痛性宮頸擴(kuò)張。（3）超聲檢查示孕24 周前宮頸長度縮短＜25 mm,于孕34 周前自發(fā)性早產(chǎn)。

66 例宮頸機(jī)能不全的孕婦年齡22～42 歲,平均（27.12±3.45）歲；孕12～28 周,平均（16.24±2.35）周。使用超聲測量宮頸長度,對宮頸長度≥25 mm 的27 例孕婦,按治療方案分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎組（預(yù)防組）21例和保守治療組（保守組）6 例；對宮頸長＜25 mm 的39 例孕婦,按宮口擴(kuò)張與否分為治療性宮頸環(huán)扎組（治療組）33 例和緊急治療組（緊急組）6 例。除緊急組孕婦外,60 例孕婦既往均有反復(fù)流產(chǎn)史,其年齡、既往妊娠次數(shù)、晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,見表1。本研究病例排除雙胎或多胎妊娠,以及嚴(yán)重的胎兒畸形、胎膜早破、宮內(nèi)感染及不可抑制的宮縮等。

表1 預(yù)防組、保守組與治療組孕婦一般情況比較（）

表1 預(yù)防組、保守組與治療組孕婦一般情況比較（）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床最常用于宮頸功能不全的抗中期妊娠丟失的手術(shù)方式。實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的目的在于修復(fù)并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能,使妊娠能夠足月或胎兒能存活。手術(shù)時(shí)機(jī):（1）預(yù)防組,妊娠12 周起使用陰道超聲動態(tài)測量宮頸長度,宮頸長度≥25 mm 的孕婦在妊娠13～16 周經(jīng)陰道行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。（2）治療組,妊娠24 周前應(yīng)用陰道超聲動態(tài)測量宮頸長度,對于宮頸長度＜25 mm或?qū)m頸內(nèi)口呈V 形或U 形擴(kuò)張的孕婦,宮頸外口閉合者,于孕14～24 周經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)。（3）緊急組,對妊娠期間陰道超聲測量宮頸長度＜25 mm 伴宮頸內(nèi)口和外口均擴(kuò)張,或羊膜囊已達(dá)宮頸外口甚至陰道口,沒有明顯的子宮收縮或僅有微弱宮縮,無論既往有無孕中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的孕婦,緊急施行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 均采取經(jīng)陰道Wacdonald 式宮頸環(huán)扎術(shù),術(shù)前彩超排除胎兒發(fā)育異常,完善實(shí)驗(yàn)室檢查,抗生素預(yù)防感染,靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮,行椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中充分暴露宮頸及陰道前后壁,用血管鉗于膀胱宮頸附著部夾持膀胱宮頸間隙筋膜,向上推移膀胱,使用不可吸收線在宮頸內(nèi)口高度做一個(gè)簡單的荷包縫合[4],在兩針之間放置長度約1.5 cm的橡膠管,鎖定擴(kuò)張的子宮頸,在側(cè)穹窿部位打結(jié),松緊度以容1 指尖為宜。

對于宮口擴(kuò)張、羊膜囊已突入宮頸管者,采取臀高頭低位,用一次性水囊將羊膜囊推入宮腔,再行Wacdonald 式宮頸環(huán)扎。手術(shù)后臥床休息6 h,并持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂24～48 h,停用硫酸鎂后口服硝苯地平片24～72 h,抗生素預(yù)防感染,如無宮縮及陰道出血,復(fù)查彩超了解宮頸恢復(fù)情況,門診定期檢查,孕36～38 周時(shí)拆除宮頸縫線,有宮縮、陰道流血、流液等異常情況時(shí)隨時(shí)復(fù)診,必要時(shí)提前拆除宮頸縫線。

1.2.3 手術(shù)預(yù)期一致性評價(jià)[4]妊娠結(jié)局為足月兒或早產(chǎn)兒存活為治療與預(yù)期一致；晚期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡為治療與預(yù)期分離。比較預(yù)期一致者和預(yù)期分離者的臨床資料,分析其影響因素。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,兩組間方差齊,采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和精確概率法。以雙向α=0.05 為校驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 預(yù)防組發(fā)生感染、出血、胎膜早破、宮頸裂傷各1 例（4.76%）,保守組均未發(fā)生,兩組孕婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組孕婦中發(fā)生感染2 例（6.06%）,緊急組發(fā)生感染、出血、胎膜早破及宮頸裂傷各1 例（16.67%）,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 母嬰結(jié)局 預(yù)防組與保守組延長妊娠孕周、分娩孕周及活產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療組延長妊娠孕周長于緊急組,分娩孕周大于緊急組、活產(chǎn)率高于緊急組（均P＜0.05）；預(yù)防組與保守組、治療組與緊急組產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)新生兒出生體質(zhì)量及1 min 和5 min 時(shí)Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,見表2。

表2 保守組與預(yù)防組、治療組與緊急組母嬰結(jié)局比較（，n，%）

表2 保守組與預(yù)防組、治療組與緊急組母嬰結(jié)局比較（，n，%）

2.3 手術(shù)預(yù)期一致性影響因素 66 例孕婦中,52例預(yù)期一致,14 例預(yù)期分離,兩組宮頸長度、宮頸管分離寬度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）,見表3。

表3 預(yù)期一致與預(yù)期分離臨床資料比較（）

表3 預(yù)期一致與預(yù)期分離臨床資料比較（）

3 討 論

宮頸機(jī)能不全指在沒有宮縮的情況下,子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持至妊娠足月。典型表現(xiàn)為宮頸無痛性擴(kuò)張,伴妊娠囊膨入陰道,隨后不成熟胎兒娩出,是致中、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一,如不選擇時(shí)機(jī)予以糾正則會反復(fù)發(fā)生[5],宮頸機(jī)能不全的病理機(jī)制尚不明確,病因有先天性因素如子宮畸形、先天發(fā)育不全等,后天因素如子宮頸手術(shù)史、引產(chǎn)史、婦科炎癥等導(dǎo)致子宮頸峽部括約肌功能降低,最終引起宮頸病理性擴(kuò)張及松弛[6]。宮頸環(huán)扎術(shù)是通過加強(qiáng)子宮頸管張力,抑制子宮下段延伸及宮頸口擴(kuò)張,協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長帶來的負(fù)荷[7]?！秾m頸環(huán)扎治療指南》[4]指出宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法,相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]對手術(shù)時(shí)機(jī)未作統(tǒng)一的規(guī)范。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)并發(fā)癥關(guān)系 本研究的預(yù)防組為對病史中有一次或多次無痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致胎兒丟失的孕婦,再次妊娠后在孕13～16 周時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。治療組孕婦不知道存在宮頸機(jī)能不全,通常在出現(xiàn)癥狀后就醫(yī),此時(shí)為了改善妊娠結(jié)局,也會實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)治療,但手術(shù)難度較大,更易發(fā)生不良妊娠預(yù)后[10]。本研究中緊急組6 例孕婦宮頸擴(kuò)張后行環(huán)扎術(shù),保胎成功率僅33.3%,遠(yuǎn)低于預(yù)防組和治療組。臨床上,宮頸環(huán)扎術(shù)的近期并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后48 h 內(nèi),如胎膜早破、出血、腹痛和流產(chǎn)；有一些并發(fā)癥出現(xiàn)在48 h 以后,包括宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染等[11]。本研究結(jié)果顯示,緊急組并發(fā)癥多于治療組,說明選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究中預(yù)期分離組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于預(yù)期一致組,提示感染是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎手術(shù)失敗的原因之一[12]。陰道宮頸環(huán)扎術(shù)操作簡單,如患者術(shù)前有陰道炎等感染征象,易增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),感染可產(chǎn)生炎癥因子并誘發(fā)難以抑制的子宮收縮,從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。故術(shù)前陰道、宮頸分泌物監(jiān)測及預(yù)防感染治療至關(guān)重要。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與妊娠結(jié)局的關(guān)系 本研究緊急組晚期流產(chǎn)率高于治療組,足月分娩率及分娩孕周少于治療組,提示手術(shù)時(shí)機(jī)與妊娠預(yù)后關(guān)系密切。本研究中預(yù)防性環(huán)扎與保守觀察、緊急性環(huán)扎與治療性環(huán)扎手術(shù)孕婦早產(chǎn)的發(fā)生并無明顯不同,考慮到手術(shù)如果不成功,患者即會發(fā)生晚期流產(chǎn),如果成功,則會繼續(xù)妊娠,后期發(fā)生早產(chǎn)的影響因素也較多,因此早產(chǎn)的發(fā)生與宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可能關(guān)系不大,但也有報(bào)道[13-14]認(rèn)為對早產(chǎn)也存在一定的影響。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)與新生兒結(jié)局的關(guān)系 對各組孕產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)新生兒出生時(shí)情況對比分析顯示,各組孕產(chǎn)婦分娩新生兒出生體質(zhì)量、1 min 和5 min Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明手術(shù)自身不會影響到新生兒出生時(shí)的情況。

宮頸機(jī)能不全孕婦孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長孕周,提高足月分娩率,增加新生兒體質(zhì)量,降低晚期流產(chǎn)和死產(chǎn)率,改善圍生兒結(jié)局。我院對既往有反復(fù)晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)孕婦,再次妊娠后于孕24 周前應(yīng)用陰道超聲動態(tài)測量宮頸管長度,結(jié)合孕婦各方面因素,綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、利弊及孕婦自身的意愿,對于宮頸管長度＜25 mm 的孕婦于孕14～24 周經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎手術(shù)可有效延長孕周、改善妊娠結(jié)局,最大程度發(fā)揮宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果。